劉小平，姜 萍，童輝群，汪紅英

九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江 332001

近年來，隨著人們生活水平的逐步提高及飲食習慣和生活習慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也不斷升高。腸造口手術是治療結(jié)直腸癌的常見手術方式，但該手術改變了患者原有的排便模式，給患者生理及心理方面造成嚴重影響，部分患者甚至出現(xiàn)不良心理情緒，在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量［1-2］。如何改變腸造口患者的這一現(xiàn)象已成為臨床關注的重點問題。 自我效能通常表示實現(xiàn)某個行為目標的能力及信心，反映了個體在特定環(huán)境下是否能成功的完成某種行為［3］。目前有研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，自我效能在腸造口患者的身心健康中起到重要作用?；诖?，本研究探討以自我效能為核心的護理路徑干預在腸造口患者中的應用價值，旨在為臨床后續(xù)治療及護理方案的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的60例腸造口患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組男19 例，女11例；年齡25～66 歲，平均年齡（41.6±5.3）歲；腸造口時間12～39 個月，平均腸造口時間（19.4±2.2）個月；文化程度為小學及以下4例，初中及高中15例，?？萍耙陨?1例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡24～69 歲，平均年齡（42.1±5.4）歲；腸造口時間12～36 個月，平均腸造口時間（19.2±1.8）個月；文化程度為小學及以下3 例，初中及高中15 例，?？萍耙陨?2 例。納入標準：（1）均為直腸癌行Miles 手術的腸造口患者。（2）自愿參加本研究并簽署知情同意書。（3）術前無轉(zhuǎn)移，且腸造口術后1 個月及以上。排除標準：（1）精神疾病、視聽障礙或依從性較差者。（2）直腸癌復發(fā)者。（3）同時參與其他研究者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理：協(xié)助患者開展各項檢查，并提供用藥指導，同時予以口頭健康教育，制定飲食計劃，進行腸造口護理及生活指導，必要時進行心理疏導。

觀察組在常規(guī)護理基礎上實施以自我效能為核心的護理路徑干預， 嚴格遵照自我效能的四大項來源制定對應的措施：（1）直接經(jīng)驗。發(fā)放《腸造口護理手冊》對患者進行宣教。設立微信群，定期在群內(nèi)發(fā)送腸造口相關的護理方式及注意事項，鼓勵患者積極參與護理計劃，舉例同類型病例治療成功的案例，利用視頻、圖片、文字或者語音等形式介紹造口袋相關的護理知識，定時提醒患者對造口周邊皮膚進行清潔。鼓勵患者每日檢查腸造口情況，并書寫相關日記，拍照記錄造口每日變化，便于患者及護理人員隨時掌握病情變化。根據(jù)患者發(fā)送的照片對患者造口進行評估，若出現(xiàn)問題，及時給予患者指導，如有必要可上門隨訪并指導。（2）間接經(jīng)驗。每兩周在微信群中組織1 次30 min 的病友交流會，邀請恢復較好的患者分享日常居家護理經(jīng)驗與體會，汲取其他患者的經(jīng)驗。（3）言語勸說。每兩周進行1 次微信交談會，指導患者說出自身的疑惑及困難，并回答患者提出的問題，重點關注治療依從性及管理效果欠佳者，增加指導次數(shù)，同時可從引導、建議等方面進行詳細解釋，提升自我護理意識，并對自我管理較好的患者給予言語鼓勵。（4）心理干預。每兩周與患者進行1 次20～30 min 的視頻交談，鼓勵患者說出心聲，并對患者心理狀態(tài)進行評價，針對具有輕度負性情緒的患者，指導其通過深呼吸、冥想法以及轉(zhuǎn)移注意力法控制情緒；若負性情緒較嚴重者，可提供針對性藥物控制。 除此之外還可向患者分享勵志故事或成功案例，提高患者的自我效能。 每個月對患者家屬進行1次電話隨訪，了解患者心理狀態(tài)，并指導家屬平日對患者心理進行調(diào)節(jié)，營造良好的家庭氛圍。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態(tài)。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6-7］評估兩組患者護理前后的心理狀態(tài)。HAMA 評分＜7 分為正常，7～14 分為輕微焦慮，15～29 分為中度焦慮，＞29 分為嚴重焦慮；HAMD 評分＜8 分為正常，8～20 分為輕微抑郁，21～35 分為中等抑郁，＞35 分為嚴重抑郁。（2）自我效能及日常生活能力。采用自我效能量表和日常生活能力量表（ADL）評估兩組患者護理前后的自我效能、日常生活能力。自我效能量表共28個條目，評分越高，自我效能越好［8］；ADL量表滿分為100 分，＜20 分為生活無法自理，20～60 分為生活需要幫助，＞60分為生活可自理［9］。（3）自我護理能力。采用自我護理能力量表（ESCA）評估兩組患者護理前后的自我護理能力。ESCA 量表包含自我概念、自我護理技能、健康知識水平、自我責任感、總分5 大項，總分0～172分，得分越低，表示自我護理能力越差。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口水腫、消化道出血、腸梗阻、腸道狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后HAMA、HAMD評分情況

護理前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者HAMA、HAMD 評分均低于護理前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前后HAMA、HAMD評分情況（±s） 分

表1 兩組患者護理前后HAMA、HAMD評分情況（±s） 分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值HAMA評分護理前21.25±3.64 21.42±3.71 0.179＞0.05護理后11.98±2.56 7.23±1.25 9.132＜0.05 HAMD評分護理前20.04±3.35 20.12±3.42 0.092＞0.05護理后12.87±2.03 6.79±1.61 12.853＜0.05

2.2 兩組患者護理前后自我效能與ADL評分情況

護理前，兩組患者自我效能和ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者自我效能和ADL評分均高于護理前，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后自我效能與ADL評分情況（±s） 分

表2 兩組患者護理前后自我效能與ADL評分情況（±s） 分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值自我效能評分護理前86.47±12.34 86.53±12.46 0.019＞0.05護理后113.28±15.72 134.65±18.41 4.835＜0.05 ADL評分護理前51.22±8.69 51.28±8.73 0.027＞0.05護理后69.45±9.28 84.13±9.69 5.993＜0.05

2.3 兩組患者護理前后ESCA評分情況

護理前，兩組患者ESCA 中各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者ESCA中各維度評分及總分比較，護理后均高于護理前，且觀察組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后ESCA評分情況（±s） 分

表3 兩組患者護理前后ESCA評分情況（±s） 分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值自我概念護理前15.91±4.33 15.68±4.27 0.207＞0.05護理后28.10±5.57 32.57±6.20 2.938＜0.05自我護理技能護理前16.51±3.29 16.37±3.78 0.153＞0.05護理后25.46±4.37 36.88±5.21 9.198＜0.05健康知識水平護理前19.25±3.06 19.67±3.12 0.526＞0.05護理后30.11±4.26 35.48±5.89 4.046＜0.05自我責任感護理前13.91±2.87 13.57±2.48 0.491＞0.05護理后26.74±3.66 33.96±4.57 6.754＜0.05總分護理前70.88±6.34 70.51±6.87 0.217＞0.05護理后110.45±7.30 129.84±8.24 9.647＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床最為常見的消化道惡性腫瘤， 其中低位結(jié)直腸癌的發(fā)病率占據(jù)全部結(jié)直腸癌的65%～75%。針對此，臨床一般給予Miles 術進行治療［10］。雖然該術式能夠有效改善患者臨床癥狀，延長患者生命， 但隨著該術式在臨床的不斷推廣使用，發(fā)現(xiàn)部分患者術后的排便模式發(fā)生一定改變，容易引起患者心理波動，給患者造成心理負擔。長此以往，使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，最終引起心理疾病，直接延緩病情康復，增加家庭與社會的負擔［11］。此外，因為患者終生需要攜帶腸造口，居家后缺乏護理人員的監(jiān)督，且患者自身與家屬往往缺乏護理經(jīng)驗，部分患者因認知能力較差，依從性較低，未能夠遵照醫(yī)囑進行用藥，容易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，如何有效提高患者的居家護理能力，改善心理狀態(tài)一直是臨床醫(yī)護人員思考的問題［12］。自我效能是由國外學者于20 世紀70 年代末提出的一種理念， 它影響個體的思維方式和行為習慣［13-14］。Kara?ay 等［15］的研究認為自我效能可顯著增強腸造口患者的自我管理能力，并糾正不良行為及錯誤觀念，幫助其培養(yǎng)健康觀念，從而掌握更多與造口相關的知識，達到提高居家護理效果、改善生活質(zhì)量的目的。王婧楠等［16］研究結(jié)果顯示，對腸造口住院患者進行自我效能干預后，患者的自我管理能力較常規(guī)護理患者更高，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HAMA和HAMD評分明顯低于對照組，提示觀察組患者心理狀態(tài)改善更佳。分析其原因在于，以自我效能為核心的護理路徑每兩周與患者進行1 次面對面視頻交流，鼓勵患者說出心聲，深入交流，對患者的心理問題給予針對性干預，并通過成功案例和勵志故事積極鼓勵患者，有助于消除患者負性心態(tài)，并幫助其重新建立信心，患者心理狀態(tài)改善更好。本研究中，觀察組患者自我效能、ADL、ESCA 評分均明顯高于對照組，表明觀察組患者自我效能、自我護理能力及生活質(zhì)量更好。分析其原因在于，以自我效能為核心的護理路徑通過《腸造口護理手冊》為基礎，對患者開展健康宣教，可顯著提升患者對疾病以及造口的了解，促進其認知能力提升，進一步增強自我護理能力。支持患者親自參與造口袋選擇、造口袋清潔和造口袋更換，使患者獲得參與感和成就感，促進患者提高遵醫(yī)行為的積極性。而每兩周進行1 次微信群交流，還能通過他人傳授經(jīng)驗，彌補患者自身學習知識的不足，使患者對造口的認知和護理方法了解的更全面、更完善，從而提高患者自我護理造口的能力，同時促進生活質(zhì)量改善。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示觀察組并發(fā)癥較少，分析其原因是由于該護理路徑能夠增強患者的自我效能感，提升患者自我護理的意識以及自我學習的積極性，從而避免不良事件的發(fā)生，使患者熟練進行自我護理，最終降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，以自我效能為核心的護理路徑能夠有效改善腸造口患者的心理狀態(tài)，提升自我效能感及生活質(zhì)量，提高患者自我護理能力，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率。