廖琳 何艷春 董玲

兒童呼吸道對各種刺激都很敏感， 呼吸道分泌物、異物、有刺激性的氣體和氣味等都容易引起咳嗽。兒童咳嗽本質(zhì)上是呼吸道對各種刺激的保護(hù)性反射， 可幫助清潔呼吸道， 保持呼吸道通暢。臨床證據(jù)表明，60%的兒童疾病都伴有咳嗽，所以兒童咳嗽的早期診斷、合理用藥與家庭護(hù)理非常重要，是家長和醫(yī)護(hù)人員必須關(guān)注的問題。

一、咳嗽分類

（1）按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，可分為急性咳嗽（＜2周）、遷延性咳嗽（2～4周）和慢性咳嗽（＞4周）。

（2）對于慢性咳嗽，如可歸因于潛在疾病，稱作特異性慢性咳嗽；如僅以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然不能明確病因，則稱作非特異性慢性咳嗽。

（3）根據(jù)無痰或有痰，可將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。

二、病因查找

1.兒童急性咳嗽

通常由病毒感染引起，具有自限性。

2.兒童慢性咳嗽

（1）常見病因是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和感染后咳嗽（PIC）經(jīng)驗(yàn)性治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%的慢性咳嗽患者無法明確病因。

（2）咳嗽病因與患兒的年齡有一定的關(guān)系：①年齡＜6歲的兒童慢性咳嗽的常見病因是PIC、CVA和UACS。嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能，其主要發(fā)生在3歲以下兒童中，發(fā)病高峰在1～2歲之間。②年齡≥6歲的兒童慢性咳嗽的病因以UACS和CVA為主。③心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加，其中，心因性咳嗽在6～14歲的兒童中多見。④其他咳嗽與疾病關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，如兒童胃食管反流導(dǎo)致的咳嗽、遷延性細(xì)菌性支氣管炎導(dǎo)致的咳嗽以及藥物性咳嗽等。

三、合理用藥

1.兒童急性咳嗽

（1）兒童急性咳嗽一般不需要特殊治療，當(dāng)疾病恢復(fù)后，咳嗽會(huì)自行好轉(zhuǎn)?？紤]合并細(xì)菌感染時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療。

（2）目前缺乏使用祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報(bào)告，而不同國家對祛痰藥的使用推薦也存在很大差異，如歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅針對濕性咳嗽，即當(dāng)痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時(shí)，可酌情使用。

（3）僅對于疑似CVA患兒，才推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療。

2.兒童慢性咳嗽

（1）推薦的治療藥物包括：

①抗組胺藥：對于變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合癥患兒，推薦口服第2代抗阻胺藥（如西替利嗪、氯雷他定）。

②減充血?jiǎng)喝缌u甲唑啉，建議用于年齡≥6歲的患兒，療程不超過7天。

③吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：對于慢性非特異性咳嗽患兒，建議使用ICS治療，2～4周后對患兒進(jìn)行重新評估。常用藥物包括丙酸氟替卡松、布地奈德、丙酸倍氯米松等。對于支氣管哮喘、肺炎等，可聯(lián)用支氣管舒張劑。

（2）以下藥物不作常規(guī)推薦：

①不推薦慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用白三烯受體拮抗劑治療。

②不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療。對于反復(fù)呼吸道感染引起的慢性咳嗽患兒，才可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)劑治療。

③不推薦慢性非特異性咳嗽患兒經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸藥治療。胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但尚缺乏經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸藥治療慢性非特異性咳嗽患兒臨床獲益的證據(jù)。《美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)咳嗽指南》建議，對于年齡＜14歲的慢性非特異性咳嗽患兒，如果沒有胃食管反流癥狀，不推薦使用抗反流治療；如果有胃食管反流癥狀，則可行抗反流治療。

3.其他相關(guān)藥物

（1）蜂蜜、甘油：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面，比苯海拉明、右美沙芬更好。每天晚上2.5～5 mL，溫水溶解后服用。1歲以下兒童不建議服用，存在肉毒桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。甘油在改善急性咳嗽方面有效，機(jī)制有可能類似于蜂蜜。

（2）右美沙芬：右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥，長期或者大量服用會(huì)造成成癮性；對于劇烈干咳、以至影響兒童正常生活時(shí)，可以考慮使用。

四、家庭護(hù)理

（1）多項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)表明：吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關(guān)。父母都有吸煙習(xí)慣的家庭中，大約50%的11歲以下兒童經(jīng)?？人?。因此，推薦咳嗽患兒脫離被動(dòng)吸煙環(huán)境—這需要家長的支持與配合。

（2）急性呼吸道感染病程有自限性，醫(yī)生需對家長進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育，以緩解家長因焦慮而引起的頻繁就診和抗菌藥物濫用。與此同時(shí)，自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察非常重要：一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，有超過50%的咳嗽在10日內(nèi)未緩解，10%的咳嗽甚至超過25日。另一項(xiàng)研究重點(diǎn)關(guān)注0～4歲兒童咳嗽的自然病程，發(fā)現(xiàn)50%的兒童在7日后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14日后仍沒有完全緩解，12%的兒童在14日內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎。所以，自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察必不可少，如果出現(xiàn)咳嗽有血，痰黏稠、綠色或咖啡色，呼吸急促，有效鳴音，胸痛緊縮感或呼吸困難，或者咳嗽有痰超過7天，沒有改善，反反復(fù)復(fù)，持續(xù)發(fā)熱或高熱，則需及時(shí)就診。

（3）關(guān)注慢性咳嗽病程進(jìn)展，患兒經(jīng)基層全科醫(yī)生或非呼吸專科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療2周及以上效果不佳者或提示有基礎(chǔ)疾病或潛在嚴(yán)重疾病時(shí)，建議轉(zhuǎn)診。

（4）溫鹽水漱口，一日數(shù)次，或喝溫檸檬蜂蜜水，也許對緩解喉嚨痛和咳嗽有幫助。1歲以下患兒不宜喝蜂蜜，如果夜咳厲害，可以墊高枕頭，讓其頭部抬高，輕拍頸部，有助呼吸順暢。

（5）臥床休息是加速復(fù)原的好方法；同時(shí)，待在家里也可以避免傳染給別人。

（6）暖水袋敷背。將暖水袋灌滿40℃左右的溫水，外面用薄毛巾包好，放在寶寶的背部，這種方式能夠快速地祛除寶寶體內(nèi)的寒氣，緩解咳嗽癥狀。

（7）對于有痰的患兒，可以拍背扣痰，促進(jìn)痰液排出。空心掌，由下及上，由外向內(nèi)。

（8）經(jīng)中醫(yī)辨癥分型后，有針對性地選用藥膳食療輔助止咳：如川貝蒸梨、桑杏冰糖飲、冰糖杏仁梨、川貝燉冰糖、雪梨川貝飲、銀耳燉冰糖、蔗汁蜜糖飲、雪梨黑豆湯等。

廖琳，廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院藥學(xué)部主管藥師，2023年廣西中藥壯瑤藥食療食養(yǎng)項(xiàng)目實(shí)施單位藥膳團(tuán)隊(duì)骨干成員。參與廣西衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)課題1項(xiàng)。致力于合理用藥指導(dǎo)、科普宣教；廣西中藥壯瑤藥食養(yǎng)食療推廣應(yīng)用等藥學(xué)服務(wù)工作，參與南寧市婦幼保健院藥學(xué)部公眾號“婦幼微藥師”原創(chuàng)科普系列開發(fā)、文案撰寫、錄制和制作；參與南寧市婦幼保健院視頻號科普“每周一膳”的錄制和制作。2022年參加廣西壯族自治區(qū)第一屆中藥壯瑤藥藥膳大賽獲得團(tuán)體三等獎(jiǎng)。