田曉芳

華法林是一種經(jīng)典的口服抗凝血藥物，主要用于預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后房顫、心臟瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。華法林的效果不可謂不強(qiáng)大，作用不可謂不關(guān)鍵；但是，因治療窗窄，過(guò)程中需頻繁監(jiān)測(cè)INR值，且抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，患者服藥時(shí)總不免“提心吊膽”，近些年來(lái)在某些治療領(lǐng)域逐漸被新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群酯等）替代。那么，華法林真的可以“光榮退休”了嗎？

答案當(dāng)然是否定的！對(duì)于一些情況，華法林不可替代，包括：①預(yù)防瓣膜性房顫引起的血栓栓塞并發(fā)癥；②預(yù)防機(jī)械瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥；③某些特殊人群，如重度腎功能不全、哺乳期患者。

所以，在新型口服抗凝藥層見疊出的當(dāng)下，“老藥”華法林的地位仍然舉足輕重。但是，問(wèn)題繞了一圈又回來(lái)了：對(duì)于華法林，如果服藥劑量不足，容易發(fā)生血栓；而過(guò)量服用，又容易發(fā)生出血。那么，我們?nèi)绾畏萌A法林才能做到“游刃有余”呢？今天，藥師將華法林的服用方法簡(jiǎn)單歸納為8個(gè)“定”，希望可以幫到大家。

一、定規(guī)

定規(guī)，即固定藥品規(guī)格和生產(chǎn)廠家?！耙?guī)格”方面相對(duì)簡(jiǎn)單：目前，國(guó)內(nèi)的華法林主要有國(guó)產(chǎn)（2.5 mg/片）和進(jìn)口（3 mg/片）兩種規(guī)格，患者謹(jǐn)記不可自行調(diào)整藥量。其實(shí)，即便藥量不變，但藥品的種類不同，也可能出現(xiàn)問(wèn)題，這就涉及到“廠家”：藥品的生產(chǎn)廠家不同，藥品制備工藝也有所不同，兩者不可等量替換—也就是說(shuō)，服用不同廠家同等劑量的華法林，抗凝效果并不完全相同。因此，建議服用華法林的患者不要隨意更換廠家，要固定藥品的規(guī)格和廠家購(gòu)藥。如遇特殊情況，必須更換廠家時(shí)，也應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

二、定量

定量，即嚴(yán)格按照醫(yī)生或藥師建議的劑量用藥，包括：①不自行加量，避免發(fā)生出血反應(yīng)；②不自行減量，避免抗凝不足，發(fā)生血栓。另外，如果服藥非整數(shù)片，建議使用刀片切割器準(zhǔn)確分割藥片，避免用手掰，以防劑量不準(zhǔn)而影響治療效果。

三、定時(shí)

定時(shí)，即每天固定時(shí)間服藥—華法林飯前或飯后服藥均可，但最好固定，便于記憶，也避免漏服。此時(shí)，我們可以設(shè)定鬧鐘或者使用七天藥盒提醒服藥。

四、定補(bǔ)

定補(bǔ)，即固定4小時(shí)補(bǔ)服用藥，這又可進(jìn)一步細(xì)分為兩種情況：①忘記服藥在4小時(shí)之內(nèi)，想起來(lái)時(shí)應(yīng)盡快補(bǔ)服相同劑量的華法林；②忘記服藥超過(guò)4小時(shí)，切勿補(bǔ)服，第二天正常服藥即可，不能因?yàn)橥浄幎诘诙旒颖队盟?。另外，需要?qiáng)調(diào)的是，如果連續(xù)2天忘記服藥，請(qǐng)立即就醫(yī)咨詢。

五、定檢

定檢，即定期抽血檢查INR值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。服用華法林的個(gè)體差異大：有的人可能服用半片就能達(dá)到抗凝作用，而有的人可能需要服用2片甚至更多。為了進(jìn)行個(gè)體化治療，臨床需要監(jiān)測(cè)INR值，判斷抗凝強(qiáng)度，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。

一般來(lái)講，INR值通常需要控制在2～3之間，人造心臟瓣膜患者需控制在2.5～3.5之間。抽血時(shí)無(wú)需空腹，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的出血風(fēng)險(xiǎn)確定。一般建議：在INR達(dá)標(biāo)前，每日或隔日監(jiān)測(cè)；之后的2周內(nèi)，每周2～3次；如果INR值達(dá)到穩(wěn)定，每周1次；之后2周持續(xù)穩(wěn)定，每4周1次。如果需要調(diào)整劑量，重新按上述監(jiān)測(cè)頻次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

目前，臨床可以通過(guò)檢測(cè)華法林的代謝相關(guān)基因CYP2C9和作用靶點(diǎn)相關(guān)基因VKORC1，同時(shí)結(jié)合患者的年齡、性別、身高、體重、民族等情況，幫助患者制訂華法林的初始給藥劑量，進(jìn)一步縮短INR值達(dá)標(biāo)所需的時(shí)間，減少抽血次數(shù)。

六、定觀

定觀，即定期觀察。出血是華法林最主要的不良反應(yīng)，因此在服藥期間，應(yīng)注意觀察是否有出血情況：如果發(fā)生牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過(guò)多等輕微出血情況，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如果發(fā)生出血時(shí)間較長(zhǎng)且不能自行停止，如鼻出血、皮下淤血逐漸擴(kuò)大等情況，可以先行停用一次華法林，觀察或就醫(yī)；如果發(fā)生肉眼血尿、黑便或血便、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血情況，應(yīng)立即停用華法林，并即刻就醫(yī)。

七、定食

定食，即穩(wěn)定飲食結(jié)構(gòu)。華法林是通過(guò)拮抗維生素K而發(fā)揮抗凝作用的，食物中所含的維生素K會(huì)影響其療效，因此服藥期間建議保持相對(duì)穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)，避免飲食大幅波動(dòng)，比如不要一次性大量食用含維生素K的食物。但是，這并不是說(shuō)需要徹底避免食用含有維生素K的食物，而是需要保持平衡、相對(duì)固定的膳食，不要輕易改變飲食結(jié)構(gòu)或添加營(yíng)養(yǎng)品，也不要特意偏食或禁食某種食物。

作為參考，維生素K含量高的食物有：菠菜、包心菜、苣買菜、白菜、香菜、芥蘭葉、萵苣葉、薄荷葉、黃瓜皮、荷蘭豆、油菜籽油、橄欖油、黃豆油、開心果、綠茶、動(dòng)物肝臟類等。維生素K含量低的食物有：面包、谷物、奶制品、水果、紅茶、可樂(lè)、咖啡等。

八、定制

定制，即個(gè)性化定制聯(lián)合用藥方案。因病情需要，患者除了服用華法林外，往往還會(huì)同時(shí)服用多種其他藥物，而很多藥物（包括西藥和中草藥、中成藥），都會(huì)與華法林產(chǎn)生相互作用，從而增加患者發(fā)生大出血或血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者每次就醫(yī)或改變正在服用的藥物時(shí)，請(qǐng)一定告訴醫(yī)生或藥師“我正在服用華法林”，以保證醫(yī)務(wù)人員為您個(gè)性定制合適的聯(lián)合用藥方案。

同樣，為方便大家參考，我們將可能影響華法林抗凝作用的藥物整理成了表格（表1、表2）。

綜上，“定規(guī)”“定量”“定時(shí)”“定補(bǔ)”“定檢”“定觀”“定食”“定制”，即為正確服用華法林的8個(gè)“定”，您記住了嗎？