馮靖，劉丹，萬南生，王杰，句仁華，謝巍，田羽

經(jīng)過內鏡注藥是氣管、支氣管和肺部霉菌病重要的治療方式之一，在外科干預受限的情況下，內鏡注藥是免疫缺陷患者（如肺移植與造血干細胞移植受者）肺部霉菌病尤其是毛霉病致（伴）毀損肺時確切有效的治療方法［1］。相比內鏡注藥，導向注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置伴或不伴錨定治療肺部霉菌病具有以下優(yōu)勢：（1）可接駁注射泵持續(xù)緩慢地注入藥物，明顯增加藥物局部駐留的同時，減少因藥液一次性注入較多導致的局部刺激，更有效地抑制耐藥的產(chǎn)生。（2）可避免反復進行呼吸內鏡的置入，節(jié)約費用，減少患者痛苦。（3）手術操作和經(jīng)注射泵注藥可由不同的醫(yī)療機構完成，更加有效地利用了不同的醫(yī)療資源。本文將詳細描述導向注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置伴或不伴錨定治療肺部霉菌病的操作流程。

1 導向注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置

1.1 留置外管 全身麻醉肌松下插入硬鏡?；顧z鉗于體外插入軟鏡后，從其內鏡治療孔道前端牽出，夾住外管前端金屬標記（金標）后方柔軟處。布署外管，將金標置于預定位置，一般是病灶葉段的開口處，然后拔出硬鏡，并將外管自口腔左側甩出。此過程中注意拔出硬鏡時以活檢鉗夾住外管以避免被帶出。隨后將硬鏡重新插回，注意要將外管壓在硬鏡下方，使外管位于聲門下側（以避免進食飲水引起嗆咳），并仍將外管自口腔左側甩出，勿使之纏繞于硬鏡?？谇煌獾耐夤茉诒Ａ暨m當長度后剪斷，助手將斷端送入口腔內，再將軟鏡經(jīng)左側鼻腔也送入口腔，當看到斷端后，以活檢鉗將其夾癟并將其從左側鼻腔拉出，切忌纏繞于硬鏡。隨后向外拉拽鼻腔外的外管斷端，使外管全部伸展。該過程始終以軟鏡在硬鏡內監(jiān)視外管，避免將外管拉出聲門外。最后將外管導絲送入，通暢外管，并調整外管使金標置于預定位置。

1.2 送入內管 沿著外管捻入毛細內管，使毛細內管前端露出外管，以活檢鉗夾取毛細內管前端，送入預定位置，使毛細內管在病灶內可保持適當卷曲，外管金標位于預定葉段開口。須仔細確定探出外管的毛細內管長度，使其無論在病灶內或外均有適當余量。避免探出過長或過短造成移位，同時要避免毛細內管前端劃傷病灶內組織或血管。

1.3 確認位置 安裝毛細內管接頭，注入生理鹽水或藥物，確認內管在預定位置且通暢。再次確認毛細內管的位置和余量，以及外管金標位置，確認后于鼻翼處和內外管連接處以膠帶固定。見圖1。

Fig.1 Picture showing the outer tube is located at the opening of the basal segment and the inner capillary tube is located within the medial anterior basal segment subsegment圖1 可見外管位于基底段開口而毛細內管位于內前基底段亞段內

1.4 關于外附管 病灶外局部泵藥非劣效于病灶內局部泵藥，可于外管外面增加一根外附毛細管，即采用窄而薄的透明醫(yī)用膠帶分別在外管的前端、走行中段和后端（接近于內外管交界固定處）這3個點與另一根毛細管粘連在一起，形成外附管，并與外管一同置入適當位置，使毛細內管所泵出的藥物覆蓋病灶內，毛細外附管所泵出的藥物覆蓋病灶外，從而達到最佳效果。使用外附管的時候要求患者在泵藥過程中以固定的體位配合，以利藥物的局部駐留。

1.5 關于內外管間隙 置入外附管使步驟更為繁瑣，也增加了外管置入難度，同時套管整體直徑增粗，可能加重上呼吸道不適感。因此，可利用內外管間隙替代外附管功能，即將留置針軟針插入內外管間隙，并在鼻端用膠帶固定內外管連接處的時候，粘貼封閉內外管及留置針之間的間隙。這樣，沿內外管間隙泵入藥物的時候，藥物可由內外管間隙遠端外管開口處流出，替代外附管的作用。

1.6 硬鏡B 超聯(lián)合輔助環(huán)甲膜穿刺置管 對于不耐受注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置所導致的上呼吸道不適或者需要長期留置注藥套管的患者，可以做硬鏡B超聯(lián)合輔助環(huán)甲膜穿刺留置導向注藥套管。將硬鏡插到聲門下，于硬鏡內以支氣管鏡視野監(jiān)視下，以經(jīng)皮B 超引導，做環(huán)甲膜穿刺，置入導絲，引入擴張器擴皮，插入注藥套管。以軟鏡用活檢鉗夾住外管前端金標后方柔軟處，安置外管，將其金標置于預定位置，完成外管置入。

2 導向注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置后的錨定

2.1 套管錨定 套管的錨定技術是氣管腔內固定技術的一種，旨在避免套管移位，確保注藥精度。其可分為嵌入式錨定和非嵌入式錨定。嵌入式錨定包括縱隔錨定結錨定和氣管內縫合；非嵌入錨定常用錨定桿和錨定鉤。通常外管錨定只應用在肺右上葉與左上葉各段與亞段，右中葉、右下葉、左下葉各段與亞段一般采用單純懸吊，無需錨定。因非嵌入錨定技術較為安全、便捷，故更多采用。

2.2 錨定桿 錨定桿一般用來錨定外管。將超細針型細胞刷套管截取適當長度，近端以窄而薄的透明膠帶固定于外管前端，遠端懸于前方（如右下葉基底段）葉段開口或插入于前方葉段內。錨定桿一般隨外管一起置入，并進行長度調整。

2.3 錨定鉤 錨定鉤一般用來錨定內管。將超細針型細胞刷套管截取約1.5 cm，前端以窄而薄的透明膠帶固定于內管前端適當位置，后端剪開外翻，形成柔軟倒鉤形，使插入葉段遠端病灶內的內管不易脫出移位。錨定鉤需待內管置入后，盡量前出，以活檢鉗夾住內管前端，倒翻出硬鏡以外，再行膠帶固定。再以活檢鉗夾住內管前端放回，插入葉段遠端病灶內，并進行調整。

2.4 氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導下的縱隔錨定 EBUS 引導下的縱隔錨定基于EBUS引導下的縱隔建隧或切開［2］。建隧、切開或錨定的手術位置一般基于7 組淋巴結或隆突下腔，稱為錨定區(qū)。

2.4.1 EBUS 建隧的操作過程 預裝EBUS 軟電刀于凸陣EBUS 呼吸內鏡，使鞘管略前出治療孔道之外，于顯示器可見即可。軟電刀金屬部再略前出鞘管約1 mm。硬鏡下送入凸陣EBUS 呼吸內鏡，反復尋找、確認手術區(qū)域和建隧位置。始終在EBUS 和顯示器引導監(jiān)視下，于建隧位置推進軟電刀鞘管，使鞘管前端略突出的金屬部附著并略頂入建隧位置；調節(jié)軟電刀單極電切效果級為2，輸出功率為40 W；邊踩電切踏板電燒，邊慢慢推進鞘管，并囑助手慢慢推出軟電刀金屬部，反復調整軟電刀金屬部伸出鞘管的長度，使軟電刀金屬部前進深入，并注意避免其進入不合適的組織層次。如有可能，爭取鞘管也能隨軟電刀金屬部整體前進深入，并來回抽提軟電刀金屬部和鞘管，直至能整體通暢進入。實際操作中，僅軟電刀金屬部進入即可，如鞘管也能隨軟電刀金屬部整體通暢進入，則更方便后續(xù)縱隔切開的操作。

2.4.2 EBUS 引導下的縱隔切開術（endobronchial ultrasound guided mediastinotomy，EBUS cut） EBUS cut一般橋接在EBUS建隧手術之后。在顯示器監(jiān)視下，將軟電刀鞘管后撤至建隧入口處，助手推進軟電刀金屬部，并在EBUS 監(jiān)視下反復調整軟電刀金屬部伸出鞘管的長度，直至該長度在5～8 mm 范圍內，并且在EBUS 監(jiān)視下軟電刀金屬部已深入并達到滿意的切割深度。調節(jié)軟電刀單極電切效果級為2，輸出功率為40 W，始終在EBUS 和顯示器引導監(jiān)視下，一邊踩電切踏板電燒，一邊進行切割。依術者操作手習慣，先向右旋轉呼吸內鏡進行切割，也可向左旋轉，必要時后撤呼吸內鏡向上切割或前推呼吸內鏡向下切割。反復嘗試、充分切開，直至切口位置、大小和深度達到手術的預期要求。操作過程中應始終在顯示器監(jiān)視下確認軟電刀金屬部深入且不接觸呼吸內鏡尖端，以避免損傷呼吸內鏡。也可采用接觸式激光細光纖作為建隧和切開工具進行手術，手術方式與使用軟電刀類似。

2.4.3 EBUS 引導下的縱隔錨定 預先測量外管金屬標記預定位置到隆突錨定區(qū)的距離，在外管金屬標記向后量取與上述距離相同長度處，以窄而薄的透明膠帶將錨定細線固定于外管；再留長約1.5 cm的雙線，并在線頭前端打結，系住長約3 mm、直徑1.1 mm 的細塑料管，一般從超細針型細胞刷截取。以超聲活檢鉗鉗夾或使用18 G 軟針套管，在EBUS引導下，于建隧或切開位置，將線結細塑料管植入或以軟針推入縱隔黏膜下錨定區(qū)，完成外管縱隔錨定。

2.5 氣管內縫合

2.5.1 第1結 （1）線結法：EBUS確認局部血流，采用專用針，以活檢鉗抓取專用針，連接90 cm可吸收縫合線，先縫第1 針，將針向外拉出硬鏡，成為線結長頭，另一端為線結短頭，短頭盡量短，以活檢鉗打結，牽拉短頭，拉緊線結。（2）管結法：EBUS確認局部血流，采用專用針，以活檢鉗抓取專用針，連接90 cm可吸收縫合線，線尾預先穿入系好超細針型刷截取的3 mm細管，先縫第1針，將專用針向外拉出硬鏡，成為線結長頭；另一端為線結短頭，系有細管，牽拉長頭，即可拉緊卡住線結細管。

2.5.2 第2 結 將專用針向外拉出硬鏡，成為線結長頭。拉住長頭線，剪去專用針。在長頭線套入長約1 cm 的0.8#熱縮管，再穿入截取的55～60 cm 刷子外管。助手牽住長頭線，推送刷子外管，將熱縮管頂在線結根部。術者以0.6#接觸式激光光纖抵于熱縮管附近，以激光烘烤，使熱縮管皺縮、彎曲，甚至遠端融化，從而卡住形成線結。撤去刷子外管，以0.6#接觸式激光光纖燒斷熱縮管近端長線。

3 導向注藥套管經(jīng)鼻懸吊留置后的維護、管理和取除

3.1 注藥方式 可一次性彈丸式注入或經(jīng)注射泵緩慢注入藥物。經(jīng)注射泵持續(xù)緩慢地注入藥物可以獲得良好的治療效果。但實際操作中因為內管位置的原因，持續(xù)泵藥時，有些病灶不容易暴露。應根據(jù)病灶情況充分個體化，決定是持續(xù)泵藥還是彈丸式注射藥物。亦應注意，內管前端封閉是利用一串側孔導出藥物溶液，應充分利用內管這一構造，爭取使內管貫穿病灶，達到更好的治療效果。

3.2 套管保護 為防止套管移位，應囑患者盡量減少活動，避免咳嗽與噴嚏，切忌做頸部過度后伸的動作。提示患者緩慢進食和飲水，以免誤吸。咽部疼痛和咳嗽等不適有可能導致患者不耐受，可通過霧化吸入利多卡因等對癥處理。如每次注藥后患者咳嗽劇烈，可于注藥前注入少量利多卡因注射液（約1 mL）。

3.3 確認套管位置 每天每次注藥前，尤其是連接使用注射泵前，可常規(guī)進行胸部正側位攝片以確認套管位置。外管金屬標記和毛細內管金屬螺紋的位置在胸部攝片上容易辨識。如導管移位，可使用呼吸內鏡在局麻下給予調整。如果使用注射泵持續(xù)緩慢注入藥物而套管卻固定不良，從治療效果考慮，即使每次注藥前都需要呼吸內鏡調整套管位置，依然是值得推薦的。有些情況下，胸部正側位攝片不能確認套管位置，可每隔3～5 d進行胸部CT檢查明確套管位置與病灶情況，或每天每次注藥前，尤其是連接使用注射泵前，均以呼吸內鏡確認套管位置。注入藥物時，如套管已經(jīng)移位，將影響治療效果，但從臨床藥理角度考量，并不會對患者造成傷害。一般情況下，只要內管有適當余量加之內外管組合后相對有韌性，單純懸吊后套管也不易移位。容易發(fā)生套管移位的置管位置主要是右上葉各段和左上葉相對比較淺的段（即左上葉里面段的開口距離左上下葉分脊比較近的段）。

3.4 手術信息交接 進行置管手術的醫(yī)療機構應將置管的具體信息告知患者，方便其他醫(yī)療機構調整置管位置。

3.5 帶管時間 理論上，帶管時間越長越好，但應依患者具體病情而定，一般3～7 d。

3.6 注入的藥物 可供局部注入的藥物主要是兩性霉素B脫氧膽酸鹽。建議配制兩性霉素B脫氧膽酸鹽（歐泊）溶液為5 mg 兩性霉素B 脫氧膽酸鹽+5 mL注射用水，每天2次。或加入更多溶媒（一般注射用水10～20 mL）以注射泵持續(xù)緩慢地注入藥物。

3.7 套管取除 對于單純懸吊而未做內外管固定的套管，可經(jīng)鼻直接取除。做過內外管固定的套管，必要時可使用呼吸內鏡取除。

4 其他注意事項

（1）全身使用有效抗霉菌藥物是治療肺部霉菌病的基礎治療方法，內鏡注藥治療期間，全身使用抗霉菌藥物協(xié)同治療是至關重要且不可或缺的［3］。對于肺移植與造血干細胞移植受者，一般毛霉病較曲霉病的預后更差，除早期靜脈使用兩性霉素B外，后期還需長期口服抗霉菌藥物如泊沙康唑片劑或艾沙康唑膠囊［1］。（2）臨床醫(yī)生可借助呼吸內鏡介入的快速細胞學評價技術［4］，在氣管、支氣管和（或）肺部霉菌病診斷的同時，進行導向注藥套管的留置；并綜合臨床信息與病原微生物檢查結果以形成準確診斷，甚至準確到微生物種屬，可優(yōu)化全身治療的藥物選擇［5］。（3）藥物的局部駐留可借助內鏡前端封堵、配合擺體位等方法實現(xiàn)，體位配合非常重要［6］。病灶有較為明顯出血傾向的患者，術前可進行患側全肺的支氣管動脈栓塞術。