何苗，彭容，田金山，劉璇，鄧?yán)冢瑓擒?/p>

疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良是全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，與住院患者的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率密切相關(guān)［1-3］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營(yíng)養(yǎng)和代謝相關(guān)因素導(dǎo)致患者不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［4］。圍手術(shù)期因疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、失血、疼痛和禁食等原因，患者普遍存在蛋白分解和能量失衡，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不可忽視［5］。然而，因臨床營(yíng)養(yǎng)關(guān)注不足及臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展滯后，圍手術(shù)期患者接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查率和營(yíng)養(yǎng)治療率普遍較低。如何有效地預(yù)防和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以提高醫(yī)療安全質(zhì)量是目前圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)問(wèn)題。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）圍手術(shù)期高發(fā)，亦與高病死率相關(guān)［6-7］，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是其發(fā)生機(jī)制。研究顯示，年齡、性別、高血壓、手術(shù)、麻醉、感染及長(zhǎng)期臥床等是圍手術(shù)期VTE發(fā)生的影響因素［8］。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良可能是VTE發(fā)生的重要影響因素［9-10］，然而臨床研究中尚缺乏兩者的關(guān)聯(lián)證據(jù)。本研究選取圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)和VTE風(fēng)險(xiǎn)的“雙高”人群——髖部骨折患者為觀察對(duì)象，擬揭示圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與VTE的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月—2022 年6 月于成都大學(xué)附屬醫(yī)院（成都市創(chuàng)傷骨科研究所）就診，因摔傷或扭傷導(dǎo)致單側(cè)髖部骨折擇期行手術(shù)的患者，年齡18～90 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)次住院期間行二次手術(shù)或其他手術(shù)。（2）嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能及凝血功能異常。（3）既往VTE病史。（4）合并免疫或嚴(yán)重代謝性疾?。ㄈ缁顒?dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤及嚴(yán)重糖尿病合并并發(fā)癥等）。（5）臨床資料不完整。最終納入患者379 例。其中，圍手術(shù)期發(fā)生VTE 的患者（VTE 組）133 例（35.1%，包括129 例深靜脈血栓和4 例合并下肢深靜脈血栓和肺栓塞），非VTE組246例（64.9%）。本研究已通過(guò)成都大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：PJ2022-100-01）。

1.2 資料收集 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)收集與圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和VTE 相關(guān)的臨床信息。（1）基本信息：年齡、性別、就診時(shí)間（患者受傷至醫(yī)院就診的時(shí)間）［11］、合并傷及術(shù)后住院天數(shù)。（2）手術(shù)和麻醉記錄：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生（A、B、C組，3組主刀醫(yī)師均具備20年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）、術(shù)中失血量及圍手術(shù)期輸血情況。（3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)：入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表-2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）評(píng)分（NRS-2002≥3 分時(shí)提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）［4］、入院時(shí)和術(shù)后24 h內(nèi)的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）=白蛋白（ALB）（g/L）+5×淋巴細(xì)胞（×109/L），前白蛋白（PA）和血紅蛋白（Hb）。（4）炎癥指標(biāo)：入院時(shí)和術(shù)后24 h內(nèi)的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）。（5）結(jié)局指標(biāo)：圍手術(shù)期發(fā)生VTE，彩色多普勒超聲或CT靜脈成像明確下肢靜脈血栓形成或肺栓塞［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析圍手術(shù)期VTE的獨(dú)立影響因素。利用MedCalc 19.3.1 繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并用DeLong 檢驗(yàn)比較各指標(biāo)曲線下面積（AUC）差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非VTE 組與VTE 組臨床特征比較 本研究中NRS-2002≥3分的患者為162例（42.7%）。與非VTE組比較，VTE 組年齡偏大，合并高血壓、就診時(shí)間＞2 d、接受（空心/髓內(nèi)釘）內(nèi)固定手術(shù)、圍手術(shù)期輸血和ASA Ⅲ—Ⅳ級(jí)患者比例，入院時(shí)NRS-2002 評(píng)分和術(shù)后24 h NLR 更高；入院時(shí)和術(shù)后24 h PNI、Hb，入院時(shí)PA均低于非VTE組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期發(fā)生VTE 影響因素的Logistic 回歸分析 以年齡、高血壓（否=0，是=1）、就診時(shí)間（≤2 d=0，＞2 d=1）、入院時(shí)NRS-2002評(píng)分、ASA分級(jí)（Ⅰ—Ⅱ=0，Ⅲ—Ⅳ=1）、手術(shù)方式（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)=0，內(nèi)固定術(shù)=1）、圍手術(shù)期輸血（否=0，是=1），入院時(shí)PNI、PA 和Hb，術(shù)后24 h PNI、Hb 和NLR 為自變量，是否發(fā)生VTE為因變量（否=0，是=1）進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者行內(nèi)固定術(shù)，入院時(shí)PNI 降低，入院時(shí)NRS-2002 評(píng)分和PA 升高，就診時(shí)間＞2 d，ASA分級(jí)Ⅲ—Ⅳ級(jí)是髖部骨折圍手術(shù)期發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis for perioperative VTE in patients with hip fracture表2 髖部骨折患者圍手術(shù)期VTE的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC 曲線分析 ROC 曲線結(jié)果顯示，入院時(shí)NRS-2002 評(píng)分和入院時(shí)PNI 對(duì)髖部骨折患者圍手術(shù)期VTE的整體預(yù)測(cè)價(jià)值較高，優(yōu)于其他指標(biāo)，截?cái)嘀捣謩e為3分和39.98，兩者的預(yù)測(cè)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、圖1。

Fig.1 ROC curve of perioperative VTE prediction in patients with hip fracture圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)髖部骨折患者圍手術(shù)期VTE的ROC曲線圖

Tab.3 Comparison of AUC for independent factors of perioperative VTE in patients with hip fracture between different time points表3 髖部骨折患者圍手術(shù)期獨(dú)立影響因素的AUC比較

3 討論

NRS-2002 是目前唯一以改善臨床結(jié)局為目標(biāo)且具有較強(qiáng)循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，≥3分時(shí)提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［4］。據(jù)報(bào)道，24%～51%的外科患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［13-15］，其發(fā)病率在老年患者中高達(dá)60%～86%［14-16］。Thomas等［13］采用NRS-2002對(duì)德國(guó)1 244例14～91歲的擇期手術(shù)患者進(jìn)行篩查，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為24.1%。Geurden 等［14］采用NRS-2002對(duì)比利時(shí)3家綜合醫(yī)院的擇期行大型手術(shù)的患者篩查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為51.4%。Zhang等［15］利用NRS-2002 對(duì)我國(guó)915 名擇期非心臟手術(shù)老年患者進(jìn)行篩查，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為53.6%。本研究中單側(cè)髖部骨折擇期行手術(shù)的患者術(shù)前NRS-2002≥3分為162例（42.7%）。

研究顯示，約51.8%的住院患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，10%的醫(yī)院死亡與VTE 有關(guān)，我國(guó)每天有六百余萬(wàn)住院患者面臨醫(yī)院獲得性VTE 風(fēng)險(xiǎn)，其中外科的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于內(nèi)科［6］?？鼓⒖寡“寰奂腿芩ㄊ荲TE常用的防治方案，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及增加圍手術(shù)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找圍手術(shù)期VTE的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防或延緩VTE 的發(fā)生具有重要價(jià)值。Noguchi 等［9］發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)卒中易感型自發(fā)性高血壓模型大鼠有明顯的抗腦微血管血栓形成作用。Tokajuk等［10］證實(shí)補(bǔ)充乳清蛋白可抑制成年大鼠深靜脈血栓的形成，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能是VTE的重要影響因素。在腫瘤［17］、結(jié)核［18］、COVID-19［19］和接受30 min 以上全身麻醉的大手術(shù)［20］的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良與VTE 存在相關(guān)性。Lijfering 等［21］考慮營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但因倫理問(wèn)題、臨床影響因素眾多、隨訪限制以及幸存者偏差的影響，難以通過(guò)前瞻性的臨床研究證實(shí)。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究探索圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與VTE 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者行內(nèi)固定術(shù)，入院時(shí)PNI 降低，NRS-2002 評(píng)分和PA 升高，就診時(shí)間＞2 d，ASA 分級(jí)Ⅲ—Ⅳ級(jí)是髖部骨折圍手術(shù)期發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中接受內(nèi)固定術(shù)的患者圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)約為接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的3 倍，可能是接受內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后疼痛程度更重、活動(dòng)受限和臥床時(shí)間更長(zhǎng)［22］，因而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高。ASA 分級(jí)主要根據(jù)麻醉前患者的身體綜合情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，與患者的病情程度、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率均呈正相關(guān)［23］，本研究顯示，與ASA Ⅰ—Ⅱ級(jí)的患者比較，ASAⅢ—Ⅳ級(jí)患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)更高。研究表明髖部骨折患者盡早入院手術(shù)可降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率［24-25］，本研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者早入院就醫(yī)，其VTE的風(fēng)險(xiǎn)更低，這可能與患者及早地接受了規(guī)范化的診療護(hù)理和手術(shù)有關(guān)。炎癥可促發(fā)VTE的形成，其中NLR 是反映機(jī)體免疫失衡和全身炎癥性反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物，在多項(xiàng)臨床研究中證實(shí)其預(yù)測(cè)疾病不良預(yù)后的能力［26］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)NLR 與圍手術(shù)期VTE 的獨(dú)立相關(guān)性，可能與所有患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素有關(guān)。NRS-2002 包含疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡3個(gè)方面的評(píng)分，可見(jiàn)年齡也是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)考慮的重要因素，且年齡亦與VTE 相關(guān)［6］，但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡是髖部骨折患者圍手術(shù)期VTE 的獨(dú)立影響因素，可能原因是本研究中2 組患者的年齡均呈偏態(tài)分布，以老年患者居多。

NRS-2002［4，27］、PNI［9］和血漿PA［28-29］均被用于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究中入院時(shí)NRS-2002 評(píng)分和PNI對(duì)髖部骨折患者圍手術(shù)期VTE的整體預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其指標(biāo)，兩者間的預(yù)測(cè)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VTE組入院時(shí)PA低于非VET組，但回歸分析顯示入院PA升高與圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，與既往研究結(jié)果不符［28-29］，可能是2 組的樣本不均衡和入院時(shí)PA 正常的患者占比過(guò)少導(dǎo)致的。未來(lái)需要大樣本、多中心或前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證PA與圍手術(shù)期VTE的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，手術(shù)方式、入院時(shí)PNI、NRS-2002 評(píng)分、ASA 分級(jí)和就診時(shí)間是髖部骨折圍手術(shù)期發(fā)生VTE的影響因素，且NRS-2002和PNI對(duì)VTE發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，為圍手術(shù)期VTE 的防控及合理選擇簡(jiǎn)易的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具提供重要參考。