陳翔 廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院口腔中心 （廣東 廣州 510800）

內容提要：目的：評價廣州市某區(qū)學齡兒童第一恒磨牙接受窩溝封閉1年后的防齲效果，比較兩種樹脂型窩溝封閉劑在臨床的使用情況、保留率及其影響因素。方法：隨機選取參與廣州市免費窩溝封閉項目兒童的第一恒磨牙情況并詳細記錄，篩選出納入符合窩溝封閉適應癥條件者進行窩溝封閉，1年后復查其保留及齲壞情況。采用SPSS22.0軟件對結果進行統(tǒng)計學分析。結果：隨機選取500名兒童，經(jīng)過檢查符合該窩溝封閉條件者436名，共計1744顆牙，窩溝封閉1年后復查完整率為82.1%，保留率為94.9%。兩種窩溝封閉劑的完整率和保留率雖略有不同，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組1年后均無新發(fā)齲壞。結論：Kerr和西爾歐（Ascent）兩種窩溝封閉劑均能很好起到保護恒牙的作用，復查時均無新發(fā)齲壞，1年內完整率和保留率均無明顯差異，上頜第一恒磨牙保留率較下頜磨牙稍高。窩溝封閉技術是一種近似于無創(chuàng)操作，通過保護牙釉質不受細菌及其代謝產(chǎn)物的侵蝕并隔絕原有存在于窩溝中細菌的營養(yǎng)來源這兩種作用機制，可以效預防乳、恒牙窩溝齲的發(fā)生，此方法簡單易行值得推廣，而封閉劑在其中起到了舉足輕重的作用。

齲齒是威脅口腔健康的主要問題，伴隨著社會發(fā)展和生活水平的不斷提高，齲病患者數(shù)量逐漸增多。齲病作為一種慢性進行性細菌感染性口腔疾病，尤其好發(fā)兒童，可對兒童的身心健康造成危害[1]。而學齡兒童由于飲食結構及口腔衛(wèi)生習慣的影響，屬于患齲的高發(fā)人群，因此齲齒的預防尤其重要。特別是第一恒磨牙不替換任何乳牙，常常被家長誤認為是乳牙會更換而忽視對其的保護，但第一恒磨牙在兒童頜面和身體發(fā)育過程中起著舉足輕重的作用[2]，一旦發(fā)生齲壞可影響患兒的正常恒牙替換、導致咀嚼和發(fā)音等口腔功能障礙，甚至造成牙冠大面積缺損或牙齒脫落。據(jù)相關調查顯示，我國近七成3～5歲兒童的乳牙有不同程度的齲壞，其中窩溝齲約占所有齲病人群的80%左右。為此，提前采取有效措施防治磨牙齲齒具有重要意義，近年來我國政府針對兒童特點大規(guī)模推廣六齡齒免費窩溝封閉項目并取得了良好的社會和經(jīng)濟效益。

窩溝封閉作為預防窩溝齲壞的一種有效方法已被許多研究證實并被臨床推廣使用，早已被口腔業(yè)界所公認[3]。窩溝封閉技術通過保護牙釉質不受細菌和其代謝產(chǎn)物的侵蝕，以及隔絕原有存在于窩溝中細菌的營養(yǎng)來源這兩種作用機制，可以有效預防乳、恒牙窩溝齲的發(fā)生[4]。目前各醫(yī)療機構選擇的窩溝封閉劑種類較多，主要有流動樹脂、玻璃離子、樹脂改良型玻離子、復合體等，暫無統(tǒng)一標準，但臨床常用的窩溝封閉劑必須滿足硬度較高、微滲漏少、操作方便、粘結性強、性價比高等特性。本研究主要通過本院實施窩溝封閉的學校，并從中隨機抽取進行窩溝封閉的適齡兒童檢查封閉劑的保留情況和影響因素，從而總結比較兩種窩溝封閉劑臨床操作中的具體使用情況[5]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年4月～2017年3月本院負責片區(qū)學校進行第一恒磨牙窩溝封閉的兒童（共計13間學校，隨機抽取2間學校，每間學校250名學生）。

材料：一次性口盤、卡瓦盛邦（科爾kerr）窩溝封閉劑、西爾歐（愛齒特Ascent）窩溝封閉劑、30%的Eco-Etch酸蝕劑、小毛刷、QHL-75光固化燈（Dentsply公司，美國）、便攜式移動牙椅（配備光源、三用槍、低速手機、吸唾器）、無菌棉球。在復查時使用一次性口盤、無菌棉簽、便攜式移動牙椅。

納入標準：①兒童為7～9歲（二至三年級在校學生）；②學生家長自愿參與六齡齒免費窩溝封閉項目并簽署知情同意書；③四顆第一恒磨牙完全萌出且牙體完整、有深窩溝或潛在齲壞因素的第一恒磨牙[如一側使用kerr窩溝封閉劑，則另一側使用西爾歐（Ascent）窩溝封閉劑]。

排除標準：①不能配合窩溝封閉操作的兒童；②口腔內有影響窩溝封閉的病變（如已齲壞的第一恒磨牙、釉質發(fā)育不全等）；③對酸蝕劑或封閉劑過敏的兒童；④未萌出或萌出不全的第一恒磨牙。

1.2 方法

口腔檢查：同意接受窩溝封閉的兒童在便攜移動牙椅就坐，由2名在口腔臨床一線工作10年以上經(jīng)驗且參與過窩溝封閉培訓的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用一次性口腔檢查盤檢查第一恒磨牙情況并按統(tǒng)一的窩溝封閉標準記錄，篩選出4顆第一恒磨牙均符合窩溝封閉條件的兒童。見表1。

表1.基本信息

窩溝封閉：在學校提供的場地實施窩溝封閉，標準參照《口腔預防適宜技術操作規(guī)范》和免費窩溝封閉項目相關的文件要求，由經(jīng)過培訓合格且具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師操作。具體步驟如下：①清潔牙面：使用低速手機用沾有不含氟的清潔膏的小毛刷進行牙面清潔，如遇有深窩溝毛刷不能徹底清潔者再用探針清理，沖洗干凈；②酸蝕：棉球隔濕后，三用槍吹干牙面，將酸蝕劑均勻涂布于準備封閉的牙面，酸蝕30～40s；③沖洗：三用槍噴水徹底沖洗酸蝕后的牙面20s，吸引器吸盡沖洗液，更換棉球再次隔濕，三用槍吹干牙面，使酸蝕后的牙面呈白堊色；④封閉劑的涂布和固化：將一種封閉劑涂布于同側的上下第一恒磨牙，對側則使用另一種封閉劑涂布，兩側均用光固化燈光照30s；⑤檢查：用探針檢查封閉劑邊緣密合及固化情況，有無氣泡和高點；若有遺漏及不足者及時再次封閉，以確保窩溝封閉質量。

復查：1年后再次去同一間學校進行新一期窩溝封閉時，檢查去年已實施窩溝封閉的學生，并記錄窩溝封閉后第一恒磨牙窩溝封閉劑保留情況和已封閉第一恒磨牙齲壞情況。

1.3 觀察指標與判定標準

窩溝封閉劑保留情況評價如下：①完整率：窩溝封閉劑完全保留，基本無脫落；②保留率：窩溝封閉劑小部分脫落，主窩溝封。

2.結果

2.1 窩溝封閉劑保留情況

1年后第一恒磨牙窩溝封閉情況：接受窩溝封閉的學生無失訪，在納入實驗的1744顆第一恒磨牙中，完全保留者1432顆，占比82.1%；部分脫落（含完全保留）1656顆，占比94.9%，復查時接受窩溝封閉的第一恒磨牙未見新發(fā)齲壞。其中kerr窩溝封閉劑側完整牙數(shù)706顆，完整率81%，保留牙數(shù)836顆，保留率95.8%；西爾歐（Ascent）窩溝封閉劑側726顆，完整率83.2%，保留牙數(shù)820顆，保留率94%。

2.2 窩溝封閉情況統(tǒng)計學分析

核對錄入數(shù)據(jù)，導入Excel表格，采用SPSS 22.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。見表2。

表2.第一恒磨牙窩溝封閉一年后封閉劑保留情況

3.討論

學齡兒童是一個齲壞高發(fā)群體，加之家長對口腔健康認識不足誤以為第一恒磨牙是乳牙會更換而不予任何干預，另外兒童喜食甜食和黏性食物，這些均是導致齲壞高發(fā)的因素。當前學齡兒童的患齲率處于一個較高的發(fā)生率，如不加以重視輕則導致患兒牙體受損，牙冠結構的完整性被破壞，隨著齲壞進程的不斷進展加深可形成齲洞并繼發(fā)牙髓炎、根尖周炎、牙齒脫落，嚴重者甚至出現(xiàn)牙槽骨、頜骨炎癥，對患兒的頜骨發(fā)育造成畸形及日常進食受限等嚴重不良并發(fā)癥。隨著社會的發(fā)展進步，人們健康意識的提高，家長們對兒童齲病的關注度隨之增強，越來越多的家長希望實施科學的方法來預防齲病的發(fā)生。因此，提前采取有效措施防治乳磨牙齲齒具有重要意義，而窩溝封閉術這種防齲好、無創(chuàng)傷的預防措施，通過在清潔過后的窩溝點隙中填涂合適的封閉材料，使牙體組織受到保護，避免因細菌利用食物殘渣產(chǎn)生酸性物質侵襲牙體組織[6]。據(jù)相關調查研究顯示，良好的窩溝封閉能有效防止齲壞的發(fā)生，而且6～17歲兒童第一恒磨牙患齲率也與其在萌出后是否進行窩溝封閉有著密切的聯(lián)系，但是調查顯示該人群中的窩溝封閉率較低。第一恒磨牙本身的結構也容易導致齲壞的發(fā)生，從口腔萌出后因其擁有較深的點隙裂溝，常常積存食物，所以大多數(shù)齲壞最易從牙面的窩溝開始。窩溝封閉認為是目前世界上預防齲壞發(fā)生的最有效的手段之一，其成功率前提是封閉劑的保留率，保留率越高防齲效果越好，封閉劑的保留率與封閉劑向窩溝點隙內的滲透程度及窩溝封閉劑與牙齒表面的密合性密切相關[7]。

窩溝封閉劑的保留率和完整率還與諸多因素有關，包括口腔衛(wèi)生狀況、牙齒發(fā)育情況、牙面處理、酸蝕劑和封閉劑的選擇、唾液污染、飲食習慣等。本研究使用的兩種封閉劑均為流動自粘接樹脂型封閉劑，除應用在窩溝封閉外，臨床上也常用于牙體缺損的修復與充填。流動樹脂成分與傳統(tǒng)樹脂成分接近，但滲透性更佳、多孔性更弱、能有效減少微滲漏與牙體形成良好的粘接，以上因素使得近年來流動樹脂成為一種有效窩溝封閉劑[8]。目前樹脂類的窩溝封閉劑作為一種高分子新型材料，以其良好的流動性，可以自動滲入不規(guī)則和狹窄的窩溝底部，作用在于封閉點隙溝裂，防止食物殘留抑制細菌的生長產(chǎn)酸腐蝕牙釉質。窩溝封閉劑在接受特定波長的光源照射后，會很快聚合固化失去流動性達到封閉。理論來說樹脂流動的時間越長，窩溝封閉劑相應的滲透深度會相應的有所增加，但具體時間尚無統(tǒng)一標準，所以窩溝封閉操作中封閉劑最佳滲透時長有待商榷。因為在臨床操作過程中光固化樹脂暴露于環(huán)境光線中時間較長后也會被逐漸固化，影響了封閉劑的流動性，同時操作時間延長會導致接受窩溝封閉的兒童不配合從而增加唾液污染操作面的風險，相關研究顯示有唾液污染干擾的窩溝封閉微滲漏會顯著增加，封閉劑材料滲透深度會明顯減少，進一步導致封閉劑固化不全或固化不均勻，從而產(chǎn)生微滲漏。因此，在臨床操作時常常使用探針輔助引導封閉劑盡快達到預定位置，可縮短滲透時間提高滲透效率，使窩溝封閉劑滲透程度和光固化后微滲漏的影響達到一個較為平衡的水平，提高窩溝封閉的密合性及質量。本研究中選取Kerr及西爾歐（Ascent）窩溝封閉劑進行窩溝封閉，這兩種自粘結流動復合材料簡化了操作步驟，大大縮短了操作的時間，對于自控力較差的兒童有一定的優(yōu)勢，在實際操作過程中均能很好地完成窩溝的封閉且1年內隨訪時保留率差距不大。

綜上所述，7～9歲第一恒磨牙患齲率較高，特別是下頜第一磨牙，但進行窩溝封閉后能大幅降低患齲率，說明窩溝封閉是一種有效降低齲壞發(fā)生率的方法。有研究顯示相對于未進行窩溝封閉的后牙齲壞率能降低到一個非常低的水平[9]。窩溝封閉術通過在窩溝點隙中填涂封閉材料，使牙體組織受到保護，防止細菌分解食物殘渣侵襲牙釉質，該方法防齲性能高、創(chuàng)傷小，具有較好的屏障作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種窩溝封閉材料在第一恒磨牙齲齒防治中的臨床效果差異不大，但下頜保留率較上頜低，估計與操作時唾液污染、窩溝深度與上頜牙不同、咬合力等因素有關，由于窩溝封閉的保留率受多因素影響，具體原因還要進一步分析探討。本次研究調查跨度時間僅為1年且樣本局限于一地，如能擴展研究范圍和延長隨訪時間，將會獲得更多相關信息，以便更好地為國人的口腔健康保駕護航貢獻一份力量。相信隨著時間的推移，材料學和預防理念的不斷發(fā)展進步，操作必將更加人性化。