郭增光

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

譫妄是重癥監(jiān)護病房(ICU)較為常見的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)狀態(tài)為意識障礙,以病情反復、急性起病為主要特征,且患者多伴有感知障礙與認知功能障礙。譫妄在ICU的發(fā)病率較高,可導致患者死亡率升高、住院時間延長[1]。如何有效評估ICU患者譫妄風險及其預防與管理,已成為重癥醫(yī)學領域的研究熱點。研究發(fā)現(xiàn),譫妄病因可能與非精神行為障礙類疾病或某種藥物中毒或戒斷等有關,但在臨床實際治療中因受各種因素的影響,治療該病的難度較大[2]。右美托咪定是臨床治療譫妄的一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,可有效降低譫妄的發(fā)生率及縮短譫妄的持續(xù)時間,但不良反應發(fā)生率較高[3]。白虎湯出自《傷寒論》,主治邪熱熾盛、充斥表里的陽明病熱證,在臨床各科發(fā)熱性疾病中已被廣泛應用[4]。本研究在臨床實踐中根據(jù)譫妄患者表現(xiàn)出的癥狀,結(jié)合中醫(yī)四診,運用白虎湯治療譫妄,已取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月山西省中醫(yī)院ICU收治的40例譫妄患者,采用信封法分成對照組和治療組,每組20例。對照組男8例,女12例;年齡51～80歲,平均(69.66±9.47)歲;病程4～13周,平均(8.78±1.76)周。治療組男6例,女14例;年齡50～80歲,平均(68.24±8.36)歲;病程4～12周,平均(8.56±1.36)周。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合臨床研究的倫理學原則,且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號:SZYLY2019KY-0113)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版):DSM-5》中譫妄的診斷標準制定:精神狀態(tài)急性改變伴波動性,注意力障礙,思維混亂,意識水平改變[5]。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《溫病學全書》中的譫妄診斷標準制定:具有精神異常癥狀,如煩躁易怒、錯語、首尾不續(xù)等,舌脈象均有虛證的臨床表現(xiàn),舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈細或細弦[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;對本研究使用藥物無過敏史;患者及其家屬知曉研究目的及藥物作用,并簽署知情同意書;臨床相關資料無丟失或缺損;入住ICU治療者。

2 治療方法

兩組患者均接受呼吸機輔助通氣、抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎上采用鹽酸右美托咪定治療。取4 mg鹽酸右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20183220,1 mL∶0.1 mg/支)溶入50 mL 0.9%氯化鈉注射液,按2 mL/h微量泵入。連續(xù)治療兩周。

2.2 治療組 在常規(guī)治療基礎上采用白虎湯治療。白虎湯組方:生石膏40 g(先煎),知母12 g,粳米、甘草片各10 g。水煎,去渣取液制成400 mL湯劑,早、晚分別口服或鼻飼1次,每次200 mL。連續(xù)治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①譫妄評分。采用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表評分系統(tǒng)(ICDSC)評估,該量表共包括8種癥狀,即意識水平改變、注意力缺損、定向能力障礙、錯覺、精神運動型興奮或遲鈍、不恰當語言或心情、睡眠紊亂及癥狀波動,由護士人員進行評估,癥狀每發(fā)生1種計1分。②疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況。VAS評分越高,表明患者疼痛程度越嚴重。③睡眠評分。采用ICU患者睡眠質(zhì)量量表(RCSQ)評估患者睡眠質(zhì)量。RCSQ評分越高,表示患者睡眠質(zhì)量越好。④炎癥因子水平。檢測指標包括白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)。檢測方法:抽取患者靜脈血5 mL,于4 ℃離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心半徑為10 cm)10 min,隨后分離上層血清,立即送檢或-20 ℃低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標,具體操作方法嚴格按照說明書進行。⑤低血壓、心動過緩等不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效評定標準 顯效:臨床癥狀基本或完全消失,ICDSC評分為0分;有效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),ICDSC評分較原先評分下降至少2分;無效:臨床癥狀無變化,ICDSC評分不變。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%,高于對照組的60.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重癥監(jiān)護病房譫妄患者臨床療效比較[例(%)]

(2)ICDSC、VAS、RCSQ評分比較 治療前,兩組患者ICDSC、VAS、RCSQ評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者ICDSC、VAS評分均較治療前降低,RCSQ評分較治療前升高,且治療組ICDSC、VAS評分低于對照組,RCSQ評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥監(jiān)護病房譫妄患者治療前后譫妄、疼痛、睡眠評分比較(分,

2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

(3)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者IL-1β、IL-6及IL-8水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者IL-1β、IL-6及IL-8水平均較治療前降低,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥監(jiān)護病房譫妄患者治療前后炎癥因子水平比較

2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

(4)不良反應發(fā)生率比較 治療組不良反應發(fā)生率為10.00%,低于對照組的15.00%,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組重癥監(jiān)護病房譫妄患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

4 討論

譫妄是多種原因誘發(fā)的一過性意識混亂狀態(tài),而ICU譫妄主要指入住ICU的非精神性疾病患者由各種原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能性障礙疾病,與缺血、缺氧、服用安定類藥物、感染及臟器功能衰竭等存在密切聯(lián)系。相關報道指出,對于ICU患者而言,譫妄并不屬于良性自限疾病,若治療不及時,會導致患者死亡率升高,影響患者預后,還會遺留認知功能損害,病情嚴重者可發(fā)展為癡呆[7]。因此,尋找一種合適的藥物治療ICU譫妄對患者尤其重要。

譫妄屬于中醫(yī)“臟躁”“癲證”范疇。該病主要病機為血損陰虧,陰津損而氣散,腦脈失養(yǎng);氣血津虧而運行不利,津聚痰凝,蒙蔽神機;血凝生瘀,礙阻神元。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑,通過激動α2腎上腺素能受體抑制交感神經(jīng)的興奮,抑制去甲腎上腺素的釋放,中斷疼痛的信號傳導,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[8]。已有研究指出,右美托咪定在防治譫妄方面具有一定作用。大劑量右美托咪定治療可能會升高患者血壓、抑制呼吸或意識等,存在一定局限性[9]。白虎湯是治療陽明熱證的常用方劑之一。研究證實,白虎湯具有較強的解熱作用,主治邪熱熾盛、充斥表里的陽明病熱證[10]。本方辛甘大寒,可清肺胃之熱,兼養(yǎng)陰生津。方以石膏為君藥,清陽明氣分之熱;知母苦寒質(zhì)潤為臣藥,助石膏清肺胃之熱,借苦寒之性以潤燥滋陰;甘草、粳米既能益胃護津,又可防止大寒之藥傷中之偏。筆者發(fā)現(xiàn),譫妄患者存在自汗量多、舌質(zhì)紅、苔少、脈洪數(shù)等陽明病典型病證,還伴有脈沉細數(shù)、四肢逆冷、自汗、小便黃、小便量多等真熱假寒癥狀,經(jīng)白虎湯治療可獲得滿意療效。研究表明,白虎湯具有解熱、抗菌、抗炎、提高免疫力、改善腦功能的作用,采用白虎湯治療呼吸道感染有滿意療效[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),采用白虎湯治療ICU譫妄患者總有效率可達90%,明顯高于右美托咪定,提示白虎湯更有助于促進ICU譫妄患者病情恢復,提高臨床療效。ICDSC是由ICU醫(yī)生與護士使用的譫妄評估量表,評估譫妄的敏感度高,具有方便、快捷等優(yōu)勢,可作為ICU譫妄篩選的可靠工具[12]。VAS、RCSQ評分在評估患者疼痛、睡眠質(zhì)量中的效果已被證實。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者ICDSC、VAS及RCSQ評分均有所改善,且治療組改善效果更佳,說明白虎湯用于ICU譫妄患者效果明顯。相關報道指出,譫妄的發(fā)生與術前腦脊液IL-6水平過度升高有關;IL-1β、IL-6及IL-8則在干擾誘導外周與中樞的抗損傷、抗炎反應中具有重要作用[13]。本研究通過比較兩組患者治療前后炎癥因子水平發(fā)現(xiàn),治療組治療后IL-1β、IL-6及IL-8水平均明顯低于對照組,提示白虎湯更有助于改善ICU譫妄患者的血清炎癥水平。兩組患者不良反應發(fā)生率比較,無顯著差異,提示白虎湯的安全性較高。

綜上所述,白虎湯治療ICU患者譫妄臨床療效顯著,可有效降低患者ICDSC評分,降低機體炎性反應,促進患者病情恢復。本研究尚存在不足之處,如樣本量偏少、屬于單中心回顧性研究,相關結(jié)論仍需擴大樣本量進行前瞻性研究證實,具體作用機制也有待后續(xù)進一步研究。