聶玉婷,張震鈺

(甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽 745000)

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)是指在單位時間內(nèi)上、下呼吸道感染反復發(fā)生,超過規(guī)定次數(shù)的一種臨床綜合征,以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段時間內(nèi)反復發(fā)作、經(jīng)久不愈為主要臨床特征。本病屬于中醫(yī)“體虛感冒”“咳嗽”“自汗”等范疇[1]。西醫(yī)認為,該病的發(fā)病機制主要與免疫功能紊亂和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關,治療主要使用免疫調(diào)節(jié)劑及補充營養(yǎng)的方法,療效欠佳[2]。近年來,中醫(yī)藥治療小兒RRTI的臨床研究不斷增多,在增強患兒免疫功能、縮短呼吸道感染病程、減少復感兒呼吸道感染次數(shù)方面收效可觀[3]。本文采用數(shù)據(jù)挖掘的方法探索中醫(yī)藥治療小兒RRTI的藥證規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以“中醫(yī)藥”“小兒”“反復呼吸道感染”為檢索詞自由組合以確保全面,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺及維普資訊中文期刊服務平臺中符合中醫(yī)藥治療小兒RRTI的文章,時限限定在2012年1月至2021年12月1日。

1.2 診斷標準 參照《小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南》中的診斷標準[4]。①按不同年齡每年呼吸道感染的次數(shù)診斷:0～2歲,年反復上呼吸道感染7次,年反復氣管炎、支氣管炎3次,反復肺炎2次;3～5歲,年反復上呼吸道感染6次,年反復氣管炎、支氣管炎2次,反復肺炎2次;6～14歲,年反復上呼吸道感染5次,年反復氣管炎、支氣管炎2次,反復肺炎2次。②按半年內(nèi)呼吸道感染的次數(shù)診斷:半年內(nèi)呼吸道感染≥6次,包括下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;療效確切且證型明確、方藥清楚;觀察組必須為中藥處方,用法為口服;中醫(yī)藥治療小兒RRTI的臨床隨機對照研究、個案報道、名醫(yī)醫(yī)案或經(jīng)驗總結(jié)的文獻;處方必須有完整詳細的中藥組成。

1.4 排除標準 綜述性文獻、動物實驗研究、Meta分析、基礎理論文獻等;含有相同中藥處方的重復文獻,保留1篇;治療方法中涉及聯(lián)合西醫(yī)治療或者中醫(yī)外治法的文獻;治療急性感染期的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)處理及規(guī)范 參照2020年版《中華人民共和國藥典》對中藥名稱進行規(guī)范,如“山萸肉”為“山茱萸”,“云苓”為“茯苓”,“生曬參”為“人參”,“麥門冬”為“麥冬”,“蟬衣”為“蟬蛻”[5]。參照《中醫(yī)診斷學》[6]、《中醫(yī)兒科學》[7]對證型進行規(guī)范處理,合并異名同類,如肺脾氣虛、肺脾不足、肺脾虛弱歸為肺脾兩虛證,肺胃實熱證、肺胃積熱證、肺胃熱盛證歸為肺胃蘊熱證,食積證、食積內(nèi)熱型歸為積滯蘊熱證,營衛(wèi)不和、營衛(wèi)失調(diào)歸為營衛(wèi)失和證。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法 運用“中醫(yī)傳承計算平臺V3.0”軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊對證候、藥物的出現(xiàn)頻次、四氣五味、歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析,并使用關聯(lián)規(guī)則及聚類分析方法對組方用藥規(guī)律進行分析。

2 結(jié)果

共檢索到588篇文章,排除中醫(yī)外治法治療該疾病的文章及未寫明疾病證型的文章,共納入86篇文獻,篩選出89條中藥處方。

2.1 藥物頻次 藥物頻次分析得出中藥191味,使用總頻次為938次。其中頻次10次以上的藥物有23味,按頻次由高到低依次排列,見表1。

表1 治療小兒反復呼吸道感染(非感染期)使用頻次≥10次的中藥統(tǒng)計(次)

2.2 證型分布 對所有檢索出的文獻進行證型分析,共得出18種證型,其中排在前4位的證型分別為肺脾兩虛證(44次)、氣陰兩虛證(11次)、肺胃蘊熱證(5次)、脾腎兩虛證(4次)。

2.3 藥物組方規(guī)律分析 基于關聯(lián)規(guī)則,支持度設為21,得到28組高頻中藥組合,如“白術,黃芪”“黃芪,防風”“白術,防風”“白術,黃芪,防風”“白術,茯苓”等。其中頻次≥20次的兩味藥藥物組合15組,3味藥藥物組合10組,4味藥藥物組合3組。見表2。置信度設為0.8,得出高頻藥物關聯(lián)組合37組。見表3。支持度設為11,置信度設為0.8,得到核心藥物網(wǎng)絡展示圖。見圖1。

圖1 治療小兒反復呼吸道感染(非感染期)處方在支持度為11、置信度為0.8條件下的核心藥物關聯(lián)網(wǎng)絡展示圖

表2 治療小兒反復呼吸道感染(非感染期)的高頻中藥組合頻次(次)

表3 治療小兒反復呼吸道感染(非感染期)處方的高頻藥物關聯(lián)組合(置信度為0.8)

2.4 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律研究 設置聚類個數(shù)為6,得到6個核心處方。見表4。

表4 基于熵聚類提取的治療小兒反復呼吸道感染(非感染期)的核心處方組合

3 討論

RRTI多見于1～3歲的嬰幼兒,于冬春氣候變化急驟時容易發(fā)病,易反復發(fā)作,若治療不當,易發(fā)生咳喘、水腫、痹證等,嚴重影響小兒生長發(fā)育與身心健康。西醫(yī)治療該病以使用免疫調(diào)節(jié)劑或補充微量元素和維生素為主,短期內(nèi)療效可觀,但這種治療方式無法對機體進行整體調(diào)節(jié),患兒在治療后易出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象[8]。中醫(yī)根據(jù)病程分類,將該病分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期。緩解期與穩(wěn)定期稱為非急性感染期。RRTI急性期可納入“肺炎喘嗽”“咳嗽”“感冒”“乳蛾”等范疇,非急性感染期可納入“自汗”“虛證”“久咳”“體虛感冒”等范疇。臨床醫(yī)家大都分期論治,李夢瑤等[9]將小兒RRTI分成急性期、緩解期和穩(wěn)定期,認為急性期當祛除邪氣;緩解期時機體正處在正虛邪戀的狀態(tài),當扶正祛邪;穩(wěn)定期主要為正虛,應調(diào)扶正氣。袁斌教授認為,治療小兒RRTI應辨證候和辨體質(zhì),主張急性期當辨證論治以治標,緩解期需辨質(zhì)論治,慢性遷延期則證質(zhì)結(jié)合以論治[10]。中醫(yī)認為,小兒肺常不足、脾常不足、腎常虛,易為外邪侵襲而感冒。小兒RRTI的病因病機可概括為3個方面,一是小兒先天不足,腎常虛,體質(zhì)虛弱,抗病能力弱;二是后天調(diào)護失宜,脾胃納運失常,正如李東垣謂“脾胃一虛,肺氣先絕”,土不生金,營衛(wèi)失充,則抵抗力差;三是內(nèi)外合邪,在肺、腎、脾三臟虛損的基礎上,感外淫而發(fā)病。本研究分析顯示,小兒RRTI(非感染期)以肺脾兩虛證多見,氣陰兩虛次之?？傊?本病病機為本虛標實,以正氣虛弱為本,以外邪侵襲為標,根本在于肺、脾、腎虛。

本研究結(jié)果顯示,在不考慮證型的情況下治療小兒RRTI(非感染期)使用較多的前3味中藥為白術、黃芪、防風,其中白術使用頻次最多,黃芪、防風次之。黃芪甘溫,為補氣圣藥,與防風相使為用,白術益脾,三藥皆為補氣固表之品。由數(shù)據(jù)挖掘分析得出的前3對藥物組合,即白術-黃芪,黃芪-防風,白術-防風,依然是黃芪、防風、白術的配伍,可見黃芪、防風、白術是防治小兒RRTI組方配伍的核心中藥。黃芪的主要化學成分為多糖、皂苷類、黃酮類及氨基酸、微量元素、甾醇類物質(zhì)等,具有提高免疫功能、保護肺功能的作用[11]。防風中色原酮、揮發(fā)油、香豆素等活性成分,具有抗炎、抗菌、增強免疫力的作用[12]。白術的主要化學成分為揮發(fā)油、內(nèi)脂類化合物、多糖、氨基酸及白術三醇等,具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等作用[13]。

關聯(lián)規(guī)則可反映配伍相對密切、固定的中藥關系。比如,在本研究中,白術、防風、陳皮同時存在,則黃芪出現(xiàn)率是100%;白術、防風、茯苓同時存在,則黃芪出現(xiàn)率為100%;黃芪、防風、茯苓同時存在,則白術出現(xiàn)率是96%;白術、黃芪、陳皮同時存在,則茯苓出現(xiàn)率是83%。本研究通過復雜熵聚類算法得到6個核心處方。處方1～5均為玉屏風散加減,在玉屏風散基礎上,處方1加山藥補虛羸、除寒熱邪氣,加黨參、茯苓補脾益氣生津,加陳皮理氣燥濕,加玄參清熱滋陰;處方2加桂枝湯去大棗,共奏益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)之功;處方3加麥冬潤肺益胃,五味子補虛益氣,菟絲子補脾滋腎,桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi);處方4加茯苓、陳皮健脾利濕,太子參補氣生津,半夏燥濕和胃,雞內(nèi)金運脾消食;處方5加焦山楂、焦神曲健胃消食,陳皮理氣燥濕,茯苓、甘草健脾利濕。處方6組方稍有不同,黃芩、黃連、牡丹皮清三焦之濕熱,浙貝母清金泄熱,太子參、熟地黃補氣養(yǎng)血滋陰,桂枝、白術健脾固表。玉屏風散是扶正祛邪尤以扶正為主的代表方劑,具有預防感冒的作用,多用于治療肺氣虛證[14-15]。在此基礎上加強祛邪之力,可用玄參、浙貝母、黃芩、黃連、牡丹皮、陳皮、半夏等滋陰清熱、燥濕,亦可配合健脾消食、燥濕化痰、養(yǎng)血滋陰等法。

根據(jù)本研究結(jié)果得出結(jié)論,小兒RRTI(非感染期)病位在肺、脾,以肺脾兩虛為主要證候,以玉屏風散為基礎方,以扶正、固表、祛邪為治則。本研究總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)師治療小兒RRTI(非感染期)的處方經(jīng)驗,為臨床小兒RRTI防治工作提供一定思路,但數(shù)據(jù)挖掘方法亦有其不足之處,仍需結(jié)合臨床實踐和中醫(yī)藥理論進行綜合評價。