段寧寧,王 永,,韓 斌,,徐子亮

(1.山東省濟寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 濟寧 272000;2.徐子亮名中醫(yī)藥專家工作室,山東 濟寧 272000)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性炎癥性腸道疾病,多數(shù)患者以腹痛、急/慢性腹瀉或膿血便為主要臨床表現(xiàn),較難治愈,治療時以減輕癥狀為主[1]。中醫(yī)藥治療該病進行了多種嘗試,取得了一些進展[2-3]。近年來隨著電子結(jié)腸鏡檢查的普及,局部辨證逐漸受到重視。山東省名中醫(yī)藥專家徐子亮主任醫(yī)師為山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,山東省中醫(yī)藥五級師承教育指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床工作30余年,致力于脾胃病和內(nèi)科雜病的中醫(yī)藥診療研究。徐子亮主任醫(yī)師診治潰瘍性結(jié)腸炎時,主張整體辨證結(jié)合鏡下潰瘍的局部表現(xiàn)進行綜合論治,臨床療效顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗分享如下。

1 思辨特點

1.2 整體與局部相結(jié)合 徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎辨治當(dāng)堅持“整體把握,局部入手”。整體把握,即要有底線思維,腹痛伴膿血便的患者首先要排除腸道惡性腫瘤,通過評估全身狀況,結(jié)合腹部CT、電子結(jié)腸鏡等檢查,排除腫瘤和結(jié)核等疾病,然后進行中醫(yī)辨證治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。局部入手,即把握潰瘍鏡下表現(xiàn)和患者局部癥狀,滲血、滲液代表病急,血熱、濕盛或氣虛;無滲血、滲液代表病緩,氣虛或邪氣未盡;腹痛劇烈代表瘀滯明顯。將局部表現(xiàn)融入中醫(yī)辨證要素中,結(jié)合全身辨證制定不同治法,或收斂,或止血,或活血,或溫陽,或理氣,或補虛等。此外,徐子亮主任醫(yī)師指出,治療潰瘍性結(jié)腸炎必須調(diào)整飲食和情緒,清淡飲食、戒辣戒涼,保持心情舒暢,才能獲得良效。

徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,將局部辨證融入整體辨證之中,本質(zhì)就是將現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備作為中醫(yī)四診的延伸,尤其是電子結(jié)腸鏡檢查,鏡下潰瘍形態(tài)可作為望診的關(guān)鍵補充。

2 辨治思路

徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎辨證需整體與局部、宏觀與微觀相結(jié)合,即全身狀況與潰瘍鏡下表現(xiàn)相結(jié)合。潰瘍的具體表現(xiàn),如滲出情況、顏色、形態(tài)等對判斷疾病虛實和用藥均有指導(dǎo)意義。

2.1 整體辨證與局部辨證相結(jié)合 整體辨證,即根據(jù)患者體質(zhì)、飲食規(guī)律、發(fā)病前的情況等全身狀況,并結(jié)合舌苔、脈象進行辨證分型。局部辨證,即根據(jù)潰瘍鏡下表現(xiàn)判斷潰瘍所處階段,進而指導(dǎo)臨床用藥。

2.2 追溯病因,分型論治 潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病與患者自身免疫功能有關(guān),亦與飲食習(xí)慣相關(guān)。徐子亮主任醫(yī)師根據(jù)文獻結(jié)合臨床實踐認(rèn)為,飲食不節(jié)是本病發(fā)病主因之一[4]?；蚱剿厥仁撤矢省⑿晾贝碳ぶ?導(dǎo)致濕熱下注于大腸,迫血妄行,表現(xiàn)為大便帶血、色鮮紅,鏡下潰瘍呈鮮紅色,此類患者多伴大便黏膩不爽、肛周及會陰潮濕等濕熱表現(xiàn)?；蚱⑽笟鉁?腸道氣機不利,瘀血內(nèi)阻,損傷血脈而成潰瘍,表現(xiàn)為腹痛明顯,大便帶血、色暗紅甚至黑色,鏡下潰瘍暗紅,此類患者多伴腹部脹滿、疼痛明顯等瘀血表現(xiàn)?；蚯橹静皇?氣機郁滯,進而損傷脾胃,出現(xiàn)腹瀉,部分轉(zhuǎn)化為潰瘍,鏡下可見潰瘍淡紅色或白色,此類患者多伴情志憂傷病史?；蛴芯弥尾挥?腹痛、腹瀉不明顯,但反復(fù)發(fā)作,鏡下潰瘍呈灰白色甚至褐色,滲出不明顯。綜上,潰瘍性結(jié)腸炎大致可分為大腸濕熱、瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、正虛邪戀4個證型進行論治。

3 治則治法

3.1 治則 徐子亮主任醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗,總結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的3個治療原則。第一,必須完善相關(guān)輔助檢查,腹部CT和電子結(jié)腸鏡應(yīng)為首選,以排除腫瘤和結(jié)核等疾病。第二,若合并腸息肉、腸炎或其他疾病,須采取中西醫(yī)協(xié)同診治。第三,中醫(yī)藥辨證先整體、后局部,以提高療效。

3.2 治法用藥 徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎的治療應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合。對于合并其他疾病者,以及急性期癥狀明顯、出血較多、疼痛劇烈者,應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)原則下,采取中藥、抗生素、免疫制劑、灌腸等多手段聯(lián)合治療,以盡快改善癥狀,減輕患者痛苦。急性癥狀控制、診斷明確后,可單獨應(yīng)用中藥進行治療。

(1)大腸濕熱證 治以通腑泄熱,濕熱除,則腸絡(luò)復(fù)。徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,此證常見于疾病初期或急性期,且伴有潰瘍滲血、滲液。本病濕熱下注證分為3類:由嗜食肥甘厚味導(dǎo)致者,為脾胃濕熱,多流注于大腸;由飲酒導(dǎo)致者,為肝膽濕熱,多流注于精室宗筋;膀胱濕熱,亦流注于精室溺竅。治當(dāng)清利濕熱,常用藥物有黃芩、黃連、梔子、大黃、滑石、石膏、竹茹等。腑實者,加枳實、絞股藍;伴尿道灼熱者,加木通、車前草;“肺與大腸相表里”,伴肺熱黃痰者,可加桑白皮、清半夏。

(2)瘀血阻絡(luò)證 治以健脾活血,血脈通,則不痛。此證常見于病情穩(wěn)定期,滲血、滲液停止,因食物經(jīng)過腸道刺激潰瘍,多有腹痛癥狀。“不通則痛”,此證多見于實證,病久氣虛血瘀者亦可見。治療時常用當(dāng)歸、雞血藤、艾葉等活血化瘀之品;同時配伍健脾益氣藥物以固本,如黨參、黃芪、白術(shù)等;亦注重活血止血藥的應(yīng)用,如艾葉炭、炒當(dāng)歸等。此外,徐子亮主任醫(yī)師對于大黃的應(yīng)用經(jīng)驗豐富,認(rèn)為大黃不僅通腑泄熱、活血化瘀,還擅長推陳致新,對促進潰瘍面愈合有特殊作用。

(3)肝氣郁結(jié)證 治以疏肝理氣,氣機調(diào),則諸癥消。此證常見于女性患者,腹痛與膿血便不明顯,發(fā)病與情志變化密切相關(guān)。治療時常用柴胡、郁金、玫瑰花、川楝子等。“肺與大腸相表里”“肺合皮毛”,徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為發(fā)汗最能解郁,因此常配伍麻黃、桂枝等以增強療效。

(4)正虛邪戀證 治以補虛扶正,正氣足,則邪不復(fù)。此證常見于老年患者或疾病恢復(fù)期和穩(wěn)定期患者,癥狀不明顯,但常反復(fù)發(fā)作。治療本證患者時補虛是關(guān)鍵,常用藥物有黃芪、黨參或人參、白術(shù)、當(dāng)歸等,必要時兼以補腎健脾。此外,患者日常生活中需結(jié)合飲食調(diào)養(yǎng)和運動養(yǎng)生,以提高療效。

4 驗案舉隅

4.1 清利濕熱案 患者,男,45歲,2021年7月21日就診。主訴:腹痛伴膿血便10 d?；颊咂剿仫嬀?、食辣,大便黏膩不爽,肛周潮濕。初起大便帶血認(rèn)為是痔瘡發(fā)作,未重視,腹痛明顯,自服左氧氟沙星片無效。患者體胖,語聲響亮?？滔掳Y:腹痛,每日排便1～3次,有膿血,顏色鮮紅,口苦,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。腹部彩超未見明顯異常。大便常規(guī):紅細(xì)胞(+++),白細(xì)胞(++)。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白計數(shù)正常。?？撇轶w:腹胖,全腹軟,左下腹壓痛明顯,未觸及包塊及反跳痛。肛腸科門診會診檢查可見內(nèi)痔。電子結(jié)腸鏡檢查:降結(jié)腸腸壁可見兩處潰瘍面,呈鮮紅色,有滲血,大小如一元硬幣。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎,內(nèi)痔。中醫(yī)診斷:便血,大腸濕熱證。治則:通腑泄熱。給予自擬清腸方。組成:酒大黃9 g,枳實9 g,梔子6 g,黃芩片9 g,生石膏30 g(先煎),車前草15 g,竹茹9 g,酒萸肉15 g。7劑,每日1劑,水煎服,囑患者戒煙酒、忌辛辣。2021年7月28日二診:患者排便次數(shù)減少,帶血量及膿性分泌物減少,口苦減輕,肛周潮濕及大便黏膩減輕,舌紅,苔薄黃,脈弦。前方有效,繼予清利濕熱之法,加健脾藥物。調(diào)方:黃芩片減至6 g,生石膏減至15 g(先煎),車前草減至9 g,加麩炒白術(shù)9 g,麩炒山藥15 g,炒陳皮6 g。7劑,煎服法同前,囑患者戒煙酒、忌辛辣。2021年8月4日三診:患者大便膿血基本消失,腹痛明顯減輕,其余癥狀均減輕或消失。囑患者忌辛辣3個月,參苓白術(shù)丸服用兩周善后。

按語:該患者腹痛伴有膿血便,電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍,診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,該患者平素飲酒、食辣較多,導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊,脾失健運,濕熱下注于大腸,損傷血絡(luò),迫血妄行,發(fā)為潰瘍。肛周潮濕、大便黏膩、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù),均為濕熱之象。此證型患者出血,治療時最忌止血,治當(dāng)清利濕熱,濕熱不除,出血不止。方中酒大黃通行上下,清熱解毒,推陳致新;枳實通腑,引氣下行;梔子、黃芩清胃腸濕熱;車前草清利小便,使?jié)駸釓男”愠?同時取“利小便實大便”之意;“肺與大腸相表里”,以石膏降肺氣,清肺熱;竹茹善清膽腑郁熱;以上藥物均為清濕熱而用。酒萸肉乃固本所需,以達祛邪不傷正之目的。諸藥共用,清濕熱之力較強。二診時患者效果明顯,濕熱已除大半,應(yīng)同時健脾,脾健則濕熱不留,故加白術(shù)、山藥、陳皮,標(biāo)本兼治。濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎治療得當(dāng),見效較快,但飲食稍有不當(dāng)則容易復(fù)發(fā),所以忌口是預(yù)防濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)鍵。

4.2 活血通絡(luò)案 患者,男,34歲,2021年9月4日就診。主訴:小腹墜痛伴大便帶血21 d。大便干燥時腹痛和出血加重,大便表面無明顯膿性分泌物。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為內(nèi)痔,使用藥物塞肛治療無效。患者體形中等,語聲響亮,口干不欲飲?？滔掳Y:腹痛,小腹有下墜感,每日排便1次,帶血,色暗紅,失眠多夢,焦慮,舌暗紅,苔黃偏干,脈滯澀。盆腔CT未見明顯占位病變。大便常規(guī):紅細(xì)胞(+++),白細(xì)胞(+)。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)正常,紅細(xì)胞(-),血紅蛋白109 g/L,偏低。?？撇轶w:腹微胖,全腹軟,臍周壓痛(+),未觸及包塊及反跳痛。肛腸科門診會診檢查可見內(nèi)痔。電子結(jié)腸鏡檢查:橫結(jié)腸腸壁可見散在潰瘍面,似皮膚撕裂狀,呈暗紅色,有滲血,范圍約30 cm。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎,內(nèi)痔。中醫(yī)診斷:便血,瘀血阻絡(luò)證。治則:活血止血。給予自擬活血止血方。組成:黨參片9 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓12 g,炒陳皮6 g,大黃9 g,艾葉9 g,地榆12 g,生地黃30 g,馬齒莧15 g,白茅根15 g,牡丹皮30 g。7劑,每日1劑,水煎服,囑患者戒煙酒,忌辛辣。2021年9月12日二診:患者腹痛減輕,大便帶血量減少,口干、口渴減輕,睡眠改善,舌暗紅,苔薄黃,脈澀。前方有效,守方繼進7劑,囑患者戒煙酒、忌辛辣。2021年9月19日三診:患者腹痛及大便帶血基本消失,睡眠明顯改善,囑其忌辛辣3個月,定期復(fù)查電子結(jié)腸鏡。

按語:該患者腹痛伴有血便,電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)點/片狀潰瘍,可診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。徐子亮主任醫(yī)師認(rèn)為,該患者口干不欲飲,伴有焦慮,提示可能有下焦瘀血,鏡下潰瘍色暗紅、脈澀可為佐證。脾統(tǒng)血,心主血脈,血證當(dāng)從心、脾論治,治當(dāng)活血止血。選用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾,以增強脾統(tǒng)血之力;心主血脈,牡丹皮可收心火,使血行于脈道而不溢;生大黃推陳致新,祛瘀血,生新血;地榆、馬齒莧涼血止血;地黃、白茅根生津止渴;艾葉通經(jīng)活血。全方以健脾活血為主,達止血止痛效果。

4.3 疏肝理氣案 患者,女,42歲,2022年3月6日就診。主訴:小腹隱痛6個月,偶有大便帶血?；颊咂剿厣顗毫^大,多愁善感,情緒低落時腹痛較為明顯,一直未進行治療?；颊咧械润w形,語聲一般,常嘆息?？滔掳Y:小腹痛,間歇性發(fā)作,有時大便帶血,顏色呈淡紅色,舌淡紅,舌體兩側(cè)邊緣發(fā)青,苔薄白,脈弦細(xì)。查體:腹部平軟,無明顯壓痛,未觸及包塊。婦科彩超排除子宮肌瘤,泌尿系彩超排除結(jié)石、腫瘤等病變。肛腸科門診會診未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)痔或肛裂存在。大便常規(guī):紅細(xì)胞(+),白細(xì)胞(-)。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白計數(shù)均正常。電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn),乙狀結(jié)腸內(nèi)壁存在大小不等的潰瘍面3個,色淡紅偏白,其中1個有點狀出血。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:腹痛,肝氣郁結(jié)證。治則:疏肝理氣止痛。給予柴胡疏肝散合逍遙丸加減。組成:柴胡6 g,陳皮6 g,當(dāng)歸15 g,白芍9 g,川芎6 g,大薊9 g,川楝子6 g,乳香9 g,大棗12 g,生姜6 g。14劑,每日1劑,水煎服。囑患者忌辛辣、調(diào)暢心情。2022年3月13日二診:患者心情好轉(zhuǎn),腹痛較前減輕,大便仍帶血,血量和次數(shù)均減少,舌淡,舌體兩邊已無青色,苔薄白,脈弦細(xì)。效不更方,繼服14劑,后給予消炎丸善后。

按語:中年女性腹痛要注意鑒別診斷,排除泌尿系炎癥和結(jié)石、婦科腫瘤與附件炎、闌尾炎等。此類患者診療時要注重整體把握,同時借助現(xiàn)代診療設(shè)備全面篩查,確診后發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,方可取得良好療效。該患者經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎,平素多愁善感導(dǎo)致腹痛發(fā)作,西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷明確無誤。電子結(jié)腸鏡檢查局部潰瘍呈淡紅色,偏白,出血量少,說明為緩慢進展期,與肝氣郁結(jié)致病相符,治以疏肝理氣。柴胡疏肝散疏肝解郁,考慮患者正值勞心勞力之年,故合逍遙丸組方,既能疏肝,又能健脾養(yǎng)血,加一味大薊意在止血。二診時患者諸癥減輕,說明方證相應(yīng)。雖然一診方中有當(dāng)歸、川芎,但意在活血導(dǎo)氣,不會導(dǎo)致出血增加,因此無須變方。

4.4 補虛扶正案 患者,男,66歲,2021年11月9日就診。主訴:患者腹部隱痛半年,有時大便帶膿,偶爾帶血。患者年輕時曾患潰瘍性結(jié)腸炎,服用中藥后數(shù)十年未發(fā)作;半年前腹痛復(fù)作,時伴膿血便,至今嚴(yán)重影響生活,遂來就診?；颊咧械润w形,語聲一般,性格內(nèi)向?？滔掳Y:腹部隱痛,大便伴少量膿性分泌物,舌淡少津,苔薄白,脈沉細(xì)。查體:腹部平軟,無明顯壓痛,未觸及包塊。盆腔CT檢查排除腫瘤等病變。大便常規(guī):紅細(xì)胞(+),白細(xì)胞(-)。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白計數(shù)均正常。電子結(jié)腸鏡檢查:橫結(jié)腸內(nèi)壁潰瘍面1個,色灰白,少量膿性滲出。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:腹痛,正虛邪戀證。治則:扶正祛邪。給予參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減。組成:黨參片9 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓12 g,炙黃芪30 g,炒陳皮6 g,山萸肉15 g,熟地黃9 g,麩炒山藥15 g,炮附片6 g(先煎),肉桂6 g,牡丹皮9 g。14劑,每日1劑,水煎服。囑患者忌生冷、忌辛辣、多休息。2021年11月16日二診:患者自覺全身輕松,食量增加,體力較前增加,腹痛明顯緩解,大便帶膿血明顯減少。守方繼進14劑,并給予參苓白術(shù)丸合金匱腎氣丸連續(xù)服用1個月善后。

按語:正虛邪戀證常見于久病不愈者。該患者數(shù)10年前曾患潰瘍性結(jié)腸炎,雖新發(fā)腹痛半年,但推測其潰瘍已長期存在,只是癥狀未顯。該患者本就多勞體弱,加上病邪侵襲,長期損耗正氣,結(jié)合局部潰瘍色灰白,非紅、腫、滲血等急性期表現(xiàn),證實邪氣仍在,但并不旺盛?；颊吣撗悴⒉唤?jīng)常出現(xiàn),治療以扶正氣為主。參苓白術(shù)散治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著,與金匱腎氣丸合用,脾腎雙補,尤其適用于年高者[5]。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)達和精密儀器設(shè)備的不斷升級,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷和治療越來越內(nèi)鏡化和精細(xì)化。將現(xiàn)代設(shè)備的診察結(jié)果納入中醫(yī)整體辨證論治體系,是中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代化和不斷取得前進的方向之一。徐子亮主任醫(yī)師根據(jù)整體觀念,結(jié)合病情輕重緩急,將腸壁的鏡下表現(xiàn)融入中醫(yī)證型分析,探索整體與局部、宏觀與微觀辨證相結(jié)合的新方法,既拓展了中醫(yī)望診的范圍,又能精準(zhǔn)地把握局部病變的特征,從而提高臨床辨證的準(zhǔn)確性,值得進一步推廣應(yīng)用。