吳炳麗

PHN 是帶狀皰疹所致的一種并發(fā)癥, 指患者皮膚神經(jīng)末梢受侵襲后, 皰疹病毒可經(jīng)神經(jīng)移動(dòng)到脊髓后跟神經(jīng)節(jié), 患者常伴有劇烈疼痛, 經(jīng)藥物治療后患者皰疹皮膚愈合, 但局部仍潛存超30 d 的疼痛感, 嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量［1］?，F(xiàn)階段, 如何根治該病一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。對(duì)于大多數(shù)患者而言, 臨床治療常以預(yù)防為主、緩解疼痛為輔的治療方法進(jìn)行干預(yù), 由于該病病程遷延較長(zhǎng), 治療難度大, 在考慮藥物安全有效的前提下, 服藥依從性的好壞將對(duì)治療效果產(chǎn)生影響［2］。故在PHN 患者治療過程中, 需對(duì)其服藥依從性問題予以重視?；诖? 本研究選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院疼痛門診180 例PHN患者, 分析患者服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素, 為后續(xù)護(hù)理干預(yù)策略提供依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 采用便利抽樣法選取2020 年1 月～2022 年1 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院疼痛科門診180 例PHN 患者作為研究對(duì)象, 其中男84 例, 女96 例；年齡45～75 歲, 平均年齡(61.12±6.82)歲；>60 歲86 例, ≤60 歲94 例；初始治療時(shí)間：≤7 d 為91 例, >7 d 為89 例；婚姻狀況：已婚92 例, 未婚76 例, 離異或喪偶12 例；職業(yè)狀況：固定職業(yè)86 例, 自由職業(yè)72 例, 無職業(yè)22 例；學(xué)歷：初中及以下78 例, 高中81 例, 大專及以上21 例；精神狀態(tài)：正常63 例, 可能有抑郁57 例, 肯定有抑郁42 例, 嚴(yán)重抑郁18 例；疼痛部位：軀干75 例, 頭頸部68 例, 四肢37 例；疼痛程度：中度及以下疼痛132 例, 中度以上疼痛48 例；聯(lián)合用藥情況：?jiǎn)我挥盟?3 例, 聯(lián)合用藥137 例；月收入>6000 元127 例,≤6000 元53 例；醫(yī)保狀況：有職工醫(yī)保121 例, 無職工醫(yī)保59 例；藥學(xué)服務(wù)：有藥學(xué)服務(wù)127 例, 無藥學(xué)服務(wù)53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者年齡45～75 歲；③神經(jīng)病理性疼痛典型；④認(rèn)知行為正常, 可配合完成問卷調(diào)查；⑤治療前1 周未服用PHN 相關(guān)藥物；⑥患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病所致皮膚水泡或痛感；②風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤者；③伴有血液系統(tǒng)疾病, 軀體器官或部位嚴(yán)重感染者；④存在精神科診療疾病, 認(rèn)知功能異常者；⑤心、肝、腎等主要臟器功能異常者；⑥無法積極配合完成問卷調(diào)查者。

1.2 方法 采用福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院疼痛科自制的《PHN 患者服藥依從性調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行事先培訓(xùn), 調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)與方法要保持統(tǒng)一, 調(diào)查時(shí)面對(duì)面向患者發(fā)放問卷, 并指導(dǎo)其如實(shí)回答問卷內(nèi)容, 囑患者問卷填好后放于導(dǎo)醫(yī)臺(tái), 30 min后由調(diào)查員回收問卷。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者臨床資料 主要包括性別、年齡、初始治療時(shí)間、婚姻狀況、職業(yè)、學(xué)歷、精神狀態(tài)、疼痛部位、聯(lián)合用藥情況、月收入、VAS 評(píng)分、醫(yī)療付費(fèi)方式、藥學(xué)服務(wù)。

1.3.2 用藥依從性 依據(jù)中文版Morisky 用藥依從性問卷［4］, 對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查, 該問卷包括8 個(gè)條目, 量表總分為8 分, 其中1～7 個(gè)條目, 都是選擇題, 患者只需勾選或回復(fù)：“是”或“否”, 是記為0 分, 否記為1 分, 到第8 個(gè)條目時(shí), 采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定, 具體如下：所有時(shí)間記0 分, 經(jīng)常記0.25 分, 有時(shí)記0.5 分, 偶爾記0.75 分, 從來不記1 分,評(píng)分≤6 分記依從性差, 評(píng)分>6 分記依從性好。

1.3.3 疼痛程度 采取VAS［5］對(duì)患者疼痛強(qiáng)度予以評(píng)估, VAS 評(píng)分分值為0～10 分, 1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛, 7～10 分為重度疼痛, 分值越高, 疼痛程度越重。

1.3.4 精神狀態(tài) 采用17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［6］予以評(píng)估, 包括焦慮/軀體化、體重減輕、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、睡眠障礙等內(nèi)容；阻滯：由抑郁情緒、阻滯和性癥狀、工作和興趣等組成；絕望感：由能力減退感、自卑感、絕望感等組成；焦慮/軀體化：由疑病、軀體性焦慮、精神性焦慮、胃腸道癥狀、自知力等組成；體重：體重減輕；認(rèn)識(shí)障礙：由激越、自殺、自罪感、現(xiàn)實(shí)解體、人格解體、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)癥狀等組成；日夜變化：僅日夜變化一項(xiàng)；睡眠障礙：由早醒、入睡困難、睡眠不深等組成；日夜變化：白天與夜間變化。評(píng)估結(jié)果：正常：評(píng)分<7 分, 可能有抑郁：評(píng)分7～17 分, 肯定有抑郁：評(píng)分18～24 分, 嚴(yán)重抑郁：評(píng)分>24 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；將患者服藥依從性進(jìn)行二分類, 對(duì)其影響因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 調(diào)查員共發(fā)放問卷200 份, 排除7 份患者就診過程中因其他臨時(shí)事宜未完成問卷調(diào)查、8 份不完整填寫問卷及5 份患者帶走未收回問卷, 共收回有效問卷180 份, 有效回收率為90.00%?；颊叻幰缽男哉{(diào)查結(jié)果顯示：依從性好124 例, 依從性差56 例。

2.2 PHN 患者服藥依從性的單因素分析 依從性好與依從性差患者的年齡、婚姻狀況、精神狀態(tài)、是否聯(lián)合用藥、月收入、VAS 評(píng)分、醫(yī)療付費(fèi)方式、藥學(xué)服務(wù)比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。依從性好與依從性差患者的性別、初始治療時(shí)間、職業(yè)、學(xué)歷、疼痛部位比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PHN 患者服藥依從性的單因素分析［n(%)］

2.3 PHN 患者服藥依從性的多因素分析 以PHN 患者服藥依從性為因變量, 單因素分析中P<0.05 的年齡、婚姻狀況、聯(lián)合用藥、精神狀況、月收入、VAS 評(píng)分、醫(yī)療付費(fèi)方式、藥學(xué)服務(wù)作為自變量。賦值情況見表2。二元 Logistic 回歸模型顯示：年齡>60 歲、精神狀態(tài)異常、月收入≤6000 元、VAS 評(píng)分≤6 分為PHN患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素, 婚姻狀況(有配偶)、聯(lián)合用藥、醫(yī)療付費(fèi)方式(職工醫(yī)保)、有藥學(xué)服務(wù)為PHN 患者服藥依從性的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 PHN 患者服藥依從性的多因素分析

3 討論

因帶狀皰疹病毒侵襲患者神經(jīng)末梢, 疼痛為PHN患者主要臨床表現(xiàn), 疼痛性質(zhì)為刀割樣、閃電樣發(fā)作痛、跳痛, 給患者日常生活及睡眠質(zhì)量造成了不同程度的影響［7］, 部分患者為降低疼痛感, 不遵醫(yī)囑私自加大口服藥物劑量, 也有患者聽言長(zhǎng)期服用激素類藥物可致股骨頭壞死, 拒服激素類藥物；此外, 另有一部分患者癥狀減輕時(shí)不經(jīng)醫(yī)生允許私自調(diào)整藥物用法及每次服用劑量；以上一種或多種因素導(dǎo)致了病情復(fù)發(fā)或遷延, 患者極易出現(xiàn)抑郁狀態(tài), 治療信心大為降低,服藥依從性隨之也變得較差［8］。

本研究通過問卷調(diào)查法, 分析PHN 患者服藥依從性現(xiàn)況及影響因素, 結(jié)果顯示：180 例PHN 患者中,有31.1%(56/180)的患者存在服藥依從性差的問題, 為進(jìn)一步探討PHN 患者服藥依從性的影響因素, 將單因素中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入二元Logistic回歸分析模型, 結(jié)果顯示：年齡>60 歲、精神狀態(tài)異常、月收入≤6000 元、VAS 評(píng)分≤6 分為PHN 患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素, 婚姻狀況(有配偶)、聯(lián)合用藥、醫(yī)療付費(fèi)方式(職工醫(yī)保)、有藥學(xué)服務(wù)為PHN 患者服藥依從性的保護(hù)因素(P<0.05)。具體原因分析如下：①年齡：隨著年齡的增長(zhǎng), 相對(duì)于中青年人群, 老年尤其高齡患者因認(rèn)知功能、記憶力衰退, 服藥依從性較差；②婚姻狀況：與未婚、離異、獨(dú)居、喪偶者服藥依從性比較, 患者服藥過程中有配偶者可在旁進(jìn)行鼓勵(lì), 可對(duì)患者心理產(chǎn)生極大安慰, 且患者與家庭其他成員同住者服藥依從性較好, 分析原因在于：人的日?；顒?dòng)是受情感支配的, 家庭其他成員的服藥提醒及支持、鼓勵(lì), 對(duì)于患者服藥依從性具有積極意義［9］；③精神及疼痛程度狀況：與精神狀態(tài)正常者比較, 伴有抑郁狀態(tài)者服藥依從性相對(duì)較差, 患者情緒往往比較悲觀消極, 認(rèn)為即使堅(jiān)持服藥疾病也可復(fù)發(fā), 加之既往長(zhǎng)時(shí)間治療疾病未見根治；另外, 對(duì)于VAS 評(píng)分>6 分患者, 患者疼痛常呈刀割樣陣痛, 因疼痛無法耐受, 須口服相關(guān)如曲馬多、普瑞巴林以止痛, 此階段患者服藥依從性較好；④月收入及醫(yī)保狀況：因新冠疫情導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)增速放緩, 加上疫情出現(xiàn)散發(fā)足不出戶的管控措施, 導(dǎo)致月收入≤6000 元的患者對(duì)于治療費(fèi)用較為敏感, 加上患者需長(zhǎng)期不間斷服藥, 一些抑制中樞神疼痛的藥物單盒藥價(jià)不菲, 無形中增加了非職工醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 尤其對(duì)于農(nóng)村普通家庭的患者, 常出現(xiàn)悲觀、消極情緒, 服藥依從性較差, 加之疼痛纏身,患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁狀態(tài)；⑤聯(lián)合用藥及藥學(xué)服務(wù)：對(duì)服藥依從性差患者, 常因單一用藥療效不佳,或聯(lián)合藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的嗜睡、胃部惡心難受、血壓異常等原因擅自停藥, 導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作, 難以根治, 故提供藥學(xué)服藥對(duì)于提高PHN 患者服藥依從性顯得很有必要。

通過對(duì)以上影響因素深入分析可知, PHN 患者服藥依從性差受多種因素制約, 為提高患者藥物治療依從性, 對(duì)于臨床護(hù)理護(hù)理人員可采取以下措施予以干預(yù)：①對(duì)患者進(jìn)行口頭健康宣教, 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。其中, 對(duì)于中青年患者, 可向其講解相關(guān)知識(shí),介紹經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合堅(jiān)持服藥治愈患者的一些典型案例；對(duì)于老年患者, 可向其發(fā)放健康宣教手冊(cè), 囑家屬參與監(jiān)督日常服藥, 以提高患者服藥依從性［10］。②對(duì)于單身、獨(dú)居患者, 護(hù)理人員可通過讓患者加入微信群, 定時(shí)定期向群內(nèi)發(fā)布一些聯(lián)合用藥的知識(shí)、注意事項(xiàng)；對(duì)于無智能手機(jī)患者, 可給予電話隨訪, 囑患者每日?qǐng)?jiān)持服藥, 遵醫(yī)囑增減服藥劑量, 定期來院復(fù)診。③對(duì)于存在抑郁狀態(tài)患者, 護(hù)理人員在患者治療過程中, 可給予正性言語(yǔ)給予患者精神上的鼓勵(lì), 必要時(shí)予以認(rèn)知行為干預(yù)療法［11］, 糾正患者消極不配合言行, 同時(shí)依據(jù)馬斯洛需要層次理論鼓勵(lì)家庭成員及主要照顧者多關(guān)心、支持患者, 讓患者得到愛與歸屬感。④對(duì)于月收入低或無職工醫(yī)?；颊? 鼓勵(lì)患者可通過中醫(yī)湯劑、針刺療法予以治療, 同時(shí)為患者建檔立卡, 醫(yī)生開處方時(shí), 向其說明患者情況, 建議給患者開療效好價(jià)格又便宜的處方。⑤對(duì)于經(jīng)口服止痛藥疼痛依然無法耐受者, 可遵醫(yī)囑給予患者嗎啡注射, 必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵或區(qū)域神經(jīng)阻滯以緩解疼痛, 治療期間可讓患者聆聽輕音樂, 冥想訓(xùn)練以轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的敏感度。⑥持續(xù)為患者提供藥學(xué)服務(wù), 若在對(duì)患者微信群內(nèi)或電話回訪過程中出現(xiàn)聯(lián)合用藥不良反應(yīng), 耐心細(xì)致地向患者解釋原因, 并遵醫(yī)囑告知患者處理方法, 必要時(shí)向患者提供藥房咨詢熱線, 由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的主管藥師一對(duì)一向患者介紹藥物相關(guān)知識(shí)及簡(jiǎn)單藥理機(jī)制, 以取得患者的理解與配合［12］。受疫情及本人影響因素建模專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)掌握不足制約, 本研究存在以下不足：①因中期參與防疫, 本研究出現(xiàn)中斷；②對(duì)影響因素的納入未考慮啞變量的設(shè)置, 回歸模型的相關(guān)系數(shù)可能受混雜因素影響。未來, 須排除以上制約因素, 以期獲得更具代表性的結(jié)果。

綜上所述, PHN 患者服藥依從性主要受年齡、婚姻狀況、精神狀態(tài)、月收入、疼痛程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)學(xué)服務(wù)影響, 臨床護(hù)士可根據(jù)上述影響因素實(shí)施有效的干預(yù)策略, 以提高患者服藥依從性, 進(jìn)而提供疾病治愈率, 改善患者生活質(zhì)量。