葉建國(guó) 王永忠 胡安然 魏振銓 鄭志銘

左肝內(nèi)膽管結(jié)石以亞洲東部、南部國(guó)家較為常見, 其發(fā)生在肝臟左葉, 常與肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張等病癥同時(shí)存在, 患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸背部腫痛不適、惡心嘔吐、黃疸等癥狀, 若不予以及時(shí)治療, 將引發(fā)肝膿腫、肝內(nèi)膽管癌等嚴(yán)重并發(fā)癥, 甚至危及患者生命安全［1］。對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床主要通過手術(shù)清除病灶, 解除膽道梗阻, 提高患者生活質(zhì)量, 傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)雖治療效果顯著, 但其會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷, 術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、胸腔積液等并發(fā)癥, 延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間, 影響患者機(jī)體免疫系統(tǒng), 降低預(yù)后效果［2］。腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用有效改善上述弊端, 大大提升臨床療效［3］, 基于此, 本研究選取三明市第二醫(yī)院2016 年1 月～2020 年12 月期間收治的87 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為觀察對(duì)象, 分析腹腔鏡肝切除術(shù)的治療效果, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2020 年12 月三明市第二醫(yī)院收治87 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料, 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為甲組(43 例)與乙組(44 例)。甲組年齡35～69 歲, 病程2～15 年；乙組年齡36～70 歲, 病程2～13 年。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 平均病程(年) Child 分級(jí)男女A 級(jí) B 級(jí)甲組 43 18(41.86) 25(58.14) 51.28±6.42 8.11±2.43 31(72.09) 12(27.91)乙組 44 20(45.45) 24(54.55) 51.67±6.39 7.88±2.11 29(65.91) 15(34.09)t/χ2 0.114 0.284 0.472 0.620 P 0.735 0.777 0.638 0.535

1.2 方法 甲組患者實(shí)施開腹肝切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉, 在右肋緣處行斜切口, 長(zhǎng)度為15 cm 左右,開腹切除膽囊, 將膽總管切開之后取出結(jié)石, 將左肝周圍韌帶離斷, 沿著缺血線切肝, 進(jìn)行規(guī)則性左半肝切除或者規(guī)則性肝左外葉切除術(shù), 對(duì)肝斷面出血采取縫合結(jié)扎止血, 檢查膽總管, 膽道鏡探查取石, 沖洗腹腔,置入引流管, 術(shù)后對(duì)患者采取抗感染治療。

乙組患者實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)：于患者臍下10 mm 處行手術(shù)切口, 建立二氧化碳人工氣腹, 壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在左側(cè)鎖骨和劍突下中線肋緣下、右側(cè)鎖骨中線肋下分別行手術(shù)切口, 將套管針置入其中, 使手術(shù)五孔圍繞著左肝呈扇形分布, 對(duì)左三角韌帶和肝圓韌帶運(yùn)用超聲刀切斷, 分離肝左靜脈的分支和主干, 用超聲刀直接切開肝表面, 用生物夾夾閉, 超聲刀切除肝組織, 配合雙極電凝止血, 切開膽總管, 插入纖維膽道鏡探查取石, 電灼止血, 縫合肝斷面,T 管注水檢查縫合效果, 檢查腹腔出血點(diǎn), 撤出手術(shù)器械, 釋放腹腔內(nèi)二氧化碳, 放置引流管、縫合手術(shù)切口,術(shù)后處理與甲組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 調(diào)查患者手術(shù)期間是否出現(xiàn)切口感染、胸腔積液、膽漏、膈下膿腫等并發(fā)癥。1.3.3 手術(shù)前后肝功能指標(biāo) 采集患者5 ml 空腹靜脈血, 運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽紅素(total bilirubin, TBil)、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、白蛋白(serum albumin, ALB)水平, 嚴(yán)格依照說明書進(jìn)行相關(guān)操作。

1.3.4 手術(shù)前后炎癥因子 于手術(shù)前后分別檢測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、中性粒細(xì)胞水平。

1.3.5 結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率 統(tǒng)計(jì)患者結(jié)石清除率,并進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪調(diào)查, 了解術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 乙組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于甲組, 術(shù)中出血量少于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與甲組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 切口長(zhǎng)度(cm) 首次排氣時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)甲組 43 202.15±23.62 350.26±30.18 10.05±1.28 1.87±0.39 9.36±1.08乙組 44 109.89±26.34 314.09±28.58a 6.14±1.19a 1.17±0.32a 6.89±1.17a t 17.187 5.741 14.761 9.162 10.226 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乙組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%低于甲組的23.26%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 手術(shù)前, 兩組ALT、ALB、TBil 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后, 兩組ALT、TBil 均低于本組手術(shù)前, 且乙組ALT 明顯低于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)后TBil 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；乙組手術(shù)前后ALB 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲組手術(shù)后ALB 低于本組手術(shù)前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乙組手術(shù)后ALB 明顯高于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組手術(shù)前比較, aP<0.05；與甲組手術(shù)后比較, bP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 t P ALT(U/L) 甲組 43 71.42±10.85 41.71±4.51a 16.581 0.000乙組 44 72.11±12.48 36.72±5.01ab 17.257 0.000 t 0.275 4.880 P 0.784 0.000 ALB(g/L) 甲組 43 34.39±9.70 28.23±2.81a 4.000 0.000乙組 44 34.93±7.96 33.31±3.34b 1.245 0.217 t 0.284 7.668 P 0.777 0.000 TBil(μmol/L) 甲組 43 25.25±10.00 13.12±2.68a 7.683 0.000乙組 44 29.02±9.64 12.21±3.66a 10.814 0.000 t 1.790 1.321 P 0.077 0.190

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較 手術(shù)前, 兩組WBC、CRP、中性粒細(xì)胞比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后, 兩組WBC、CRP、中性粒細(xì)胞均高于本組手術(shù)前, 但乙組WBC、CRP、中性粒細(xì)胞均明顯低于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較( ±s)

表5 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較( ±s)

注：與本組手術(shù)前比較, aP<0.05；與甲組手術(shù)后比較, bP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 t P WBC(×109/L) 甲組 43 5.48±1.40 7.85±1.19a 8.458 0.000乙組 44 5.72±1.12 6.75±1.07ab 4.411 0.000 t 0.884 4.536 P 0.379 0.000 CRP(mg/L) 甲組 43 6.73±1.87 18.16±2.21a 25.890 0.000乙組 44 6.40±1.27 13.38±2.36ab 17.276 0.000 t 0.965 9.746 P 0.337 0.000中性粒細(xì)胞(%) 甲組 43 58.12±5.36 83.18±6.28a 19.903 0.000乙組 44 56.83±4.17 73.18±6.91ab 13.438 0.000 t 1.255 7.059 P 0.213 0.000

2.5 兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較 乙組結(jié)石清除率97.73%明顯高于甲組的81.40%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲組結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.98%, 與乙組的2.27%比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)臨床一種高發(fā)膽道疾病, 其主要累及肝臟和膽道系統(tǒng), 膽管反復(fù)感染會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈, 嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全［4］。近些年隨著生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境質(zhì)量改變, 其患病率呈顯著升高趨勢(shì), 成為影響國(guó)民健康的一個(gè)重要因素［5］。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因主要可歸咎為膽道系統(tǒng)慢性感染、膽紅素代謝異常以及不良環(huán)境、飲食等3 個(gè)方面, 在早期患者多無明顯臨床癥狀, 隨著病情進(jìn)一步發(fā)展, 將累及肝臟和膽道系統(tǒng), 嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康［6］。以往對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石主要通過開腹肝切除術(shù)進(jìn)行醫(yī)治, 雖可以有效治療疾病, 但對(duì)機(jī)體所造成創(chuàng)傷性較大, 患者容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng), 且手術(shù)切面同外界接觸面較大, 很容易引發(fā)術(shù)后感染, 延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間, 為此應(yīng)尋求一種更為安全有效的手術(shù)方案［7］。近些年, 腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床, 其借助內(nèi)窺鏡可以清晰顯示病灶以及周圍組織情況, 醫(yī)生可以通過腹腔內(nèi)各種圖像來進(jìn)行手術(shù)操作, 相較于傳統(tǒng)手術(shù)其安全性更高, 可縮小手術(shù)切口, 減少了腹腔暴露面積, 在腹腔鏡肝切除術(shù)中對(duì)于肝門結(jié)構(gòu)與肝實(shí)質(zhì)解剖分離操作更為精準(zhǔn), 降低對(duì)肝組織、血管損傷, 避免術(shù)后切口感染、胸腔積液、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］。在本次研究中對(duì)本院左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別采取腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù), 結(jié)果顯示：乙組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于甲組；手術(shù)后, 乙組ALT 水平明顯低于甲組,且ALB 水平明顯高于甲組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與李志濤［11］的研究具有相似性, 證實(shí)了腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)患者治療的積極影響, 相較于開腹肝切除術(shù)更有利于患者術(shù)后康復(fù)。CRP 由肝臟合成, 其可以反映全身炎癥程度, 在機(jī)體受到病原體入侵或組織損傷刺激時(shí)其水平會(huì)顯著升高；WBC 是血液中一種血細(xì)胞, 是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分；中性粒細(xì)胞是身體中健康衛(wèi)士, 其可以起到趨化、吞噬、殺菌等作用, 上述3 個(gè)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)炎癥應(yīng)激程度［12-15］。在本次研究中顯示：手術(shù)后, 乙組WBC、CRP、中性粒細(xì)胞水平均明顯低于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其與匡遠(yuǎn)黎等［16］研究具有一致性, 在該研究中對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別行腹腔鏡規(guī)范化肝切除(觀察組)與開腹肝部分切除術(shù)(對(duì)照組), 經(jīng)過調(diào)查顯示治療前兩組患者炎癥因子水平對(duì)比無明顯差異(P>0.05)；經(jīng)過治療, 觀察組中性粒細(xì)胞、CRP 及WBC 水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05), 表明腹腔鏡肝切除術(shù)患者所產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度更輕, 創(chuàng)傷性小于開腹肝切除術(shù)。同時(shí)本次研究對(duì)手術(shù)結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行調(diào)查,乙組結(jié)石清除率明顯高于甲組, 腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療效果顯著。

綜上所述, 對(duì)左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取腹腔鏡肝切除術(shù)治療, 可以降低對(duì)患者肝功能的影響, 減輕術(shù)后炎癥反應(yīng), 提高結(jié)石清除率, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短患者術(shù)后康復(fù)所用時(shí)間。