龔興媛,李玉玲,陳愛(ài)玲,王麗華,解 燕,趙芳玲,李 倩,馬義娜,侯春霞,丁向英

國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)中提到建立以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、流程化、科學(xué)化的全程隨訪(fǎng)管理平臺(tái)是未來(lái)醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)方向[1]。本研究應(yīng)用人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)對(duì)既往出院患者隨訪(fǎng)模式進(jìn)行更新。醫(yī)院人工智能隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)由軟件和通信終端組成,利用信息的便捷性和可儲(chǔ)存性為患者提供連續(xù)、規(guī)范、個(gè)性化的診后健康管理,幫助患者院外康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)提高患者滿(mǎn)意度,提升就醫(yī)體驗(yàn),也為今后隨訪(fǎng)系統(tǒng)完善升級(jí)提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年5月至2021年10月我院300例出院患者(對(duì)照組),給予出院常規(guī)隨訪(fǎng)。選取2021年11月至2022年4月300例出院患者(實(shí)驗(yàn)組),采用智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行出院隨訪(fǎng)。2組患者均來(lái)自心血管內(nèi)科(60例)、心臟大血管外科(60例)、神經(jīng)內(nèi)科(60例)、眼科(60例)、產(chǎn)科(60例)。對(duì)照組男性141例,女性69例;年齡27.3～66.5歲,平均年齡(42.00±2.51)歲;病程2個(gè)月至7.6年,平均病程(5.5±1.95)年。實(shí)驗(yàn)組男性138例,女性162例;年齡25.6～69.1歲,平均年齡(40.00±1.63)歲;病程1個(gè)月至8.5年,平均病程(5.10±1.87)年。2組患者學(xué)歷均在初中及以上,均有正常的認(rèn)知水平。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者及家屬同意采用智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)進(jìn)行隨訪(fǎng);② 患者及家屬有智能手機(jī),并關(guān)注醫(yī)院微信關(guān)注號(hào)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):① 患者及家屬不同意采用智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)隨訪(fǎng);② 自動(dòng)出院患者、死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組:常規(guī)組給予常規(guī)出院隨訪(fǎng)管理?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行1～2次電話(huà)隨訪(fǎng),通過(guò)電話(huà)咨詢(xún)并記錄患者居家自我管理、治療及康復(fù)情況給予實(shí)時(shí)健康指導(dǎo),隨訪(fǎng)周期為3個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組:智能隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)手機(jī)終端隨訪(fǎng)。患者出院后第2 d 既開(kāi)始隨訪(fǎng),每月根據(jù)患者診斷推送隨訪(fǎng)信息,依據(jù)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)度制訂隨訪(fǎng)頻率,隨訪(fǎng)周期為3～6個(gè)月。隨訪(fǎng)系統(tǒng)結(jié)合瀏覽器與服務(wù)器 (B/S)和客戶(hù)機(jī)與服務(wù)器 (C/S)架構(gòu),即醫(yī)護(hù)端數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器部署在醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng),應(yīng)用服務(wù)器部署在醫(yī)院的辦公網(wǎng)。患者端用移動(dòng)端(微信、短信、APP、電話(huà))。

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備:①系統(tǒng)維護(hù)測(cè)試。隨訪(fǎng)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)對(duì)接,在醫(yī)院局域網(wǎng)進(jìn)行cdr調(diào)閱,獲取患者完整診療信息。②創(chuàng)建隨訪(fǎng)計(jì)劃。醫(yī)護(hù)人員依據(jù)疾病診療指南和及專(zhuān)家共識(shí),根據(jù)疾病病種、診療方式、轉(zhuǎn)歸制定隨訪(fǎng)計(jì)劃。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括院外飲食、服藥、康復(fù)鍛煉、自我居家監(jiān)測(cè)、疾病科普知識(shí)、復(fù)診提醒、疾病問(wèn)卷、滿(mǎn)意度問(wèn)卷等。

1.2.2.2 隨訪(fǎng)實(shí)施:隨訪(fǎng)工作人員依據(jù)患者診斷、診療方式及轉(zhuǎn)歸納入不同的隨訪(fǎng)組。人工智能隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)按照隨訪(fǎng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動(dòng)推送信息,患者手機(jī)端在短信平臺(tái)、醫(yī)院微信公眾號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP接收到相應(yīng)信息。

1.2.2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果:①醫(yī)護(hù)人員在電腦端查看隨訪(fǎng)結(jié)果、問(wèn)卷調(diào)查反饋。制訂復(fù)診方案,調(diào)整后續(xù)隨訪(fǎng)計(jì)劃。必要時(shí)進(jìn)行電話(huà)溝通解決緊急和(或)重要問(wèn)題。②對(duì)于未按時(shí)完成隨訪(fǎng),及醫(yī)護(hù)人員多次聯(lián)系無(wú)果的患者、自主要求終止隨訪(fǎng)的患者或死亡患者終止隨訪(fǎng)。③隨訪(fǎng)管理 (隨訪(fǎng)計(jì)劃更新、隨訪(fǎng)人次、待隨訪(fǎng)人次、隨訪(fǎng)率等)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)管理(隨訪(fǎng)工作量統(tǒng)計(jì)、用戶(hù)管理)。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 診后自我管理行為調(diào)查:采用自制問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容包括按時(shí)復(fù)診、遵醫(yī)囑正確用藥、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)煉。評(píng)價(jià)指標(biāo)為是或否,計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目患者所占比例。

1.3.2 患者對(duì)隨訪(fǎng)工作的滿(mǎn)意度:采用自制問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容包括隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)方式、接受程度等。評(píng)價(jià)指標(biāo)為滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我行為管理情況:實(shí)驗(yàn)組患者自我行為管理按時(shí)復(fù)診、遵醫(yī)囑正確服藥、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練人數(shù)占比高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者自我行為管理情況[n(%)]

2.2 2組患者隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度情況:實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)方式、接受程度滿(mǎn)意人數(shù)占比均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度情況

3 討論

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比遵醫(yī)囑正確用藥、合理飲食、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查患者所占比例均較高。傳統(tǒng)隨訪(fǎng)仍強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病所進(jìn)行的共性指導(dǎo),或?qū)颊咴卺t(yī)院就診感受的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的調(diào)查,而非對(duì)該疾病及其預(yù)后進(jìn)行針對(duì)性和持續(xù)性的追蹤及隨訪(fǎng),故效果一般[2-3]。電子化隨訪(fǎng)系統(tǒng)對(duì)患者隨訪(fǎng)狀態(tài)的記錄,可在出院隨訪(fǎng)中根據(jù)患者疾病康復(fù)的不同階段為其提供有針對(duì)性的指導(dǎo),保證須持續(xù)隨訪(fǎng)患者隨訪(fǎng)內(nèi)容的完整性、持續(xù)性[4]。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致。隨訪(fǎng)人員均為我院專(zhuān)科護(hù)士及主治、副主任、主任醫(yī)師,醫(yī)患彼此熟悉更容易建立信任。隨訪(fǎng)人員均有臨床科室5年以上的工作經(jīng)驗(yàn),掌握疾病的健康教育,對(duì)患者恢復(fù)每個(gè)階段進(jìn)行相匹配的疾病康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、復(fù)查提醒,同時(shí)推送疾病科普知識(shí)。本研究隨訪(fǎng)周期根據(jù)疾病特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)程度,可制訂中長(zhǎng)隨訪(fǎng)計(jì)劃,為患者提供相匹配的高質(zhì)量疾病健康教育。

患者手機(jī)端以短信、微信公眾號(hào)推送形式收到文字或圖片健康管理知識(shí)。文字、圖片信息便于患者隨時(shí)查閱;篇幅短小,利于患者閱讀記憶;語(yǔ)言通俗易懂,不涉及復(fù)雜專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ),患者容易理解接受;健康宣教內(nèi)容根據(jù)疾病恢復(fù)的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動(dòng)推送,解決患者居家自我管理的盲目性問(wèn)題。最大限度保證康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)效性與實(shí)用性,督促鼓勵(lì)患者保持良好的居家自我健康管理行為。問(wèn)卷中實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)囑正確用藥、定期復(fù)查患者所占比例明顯高于對(duì)照組患者。部分患者在復(fù)診時(shí)告知醫(yī)生他會(huì)按照手機(jī)接收的宣教內(nèi)容正確遵醫(yī)囑用藥,觀察用藥效果;在康復(fù)鍛煉時(shí)會(huì)遵循宣教內(nèi)容,保證康復(fù)鍛煉的方法、頻率、強(qiáng)度等是合適的。患者收到復(fù)診提醒的信息時(shí)及時(shí)預(yù)約復(fù)診醫(yī)生,消除拖延、放棄復(fù)診的念頭。隨訪(fǎng)信息提醒、督促患者自我管理,減少其惰性思維與行為。據(jù)報(bào)道,正確用藥、合理飲食及動(dòng)靜結(jié)合患者所占比例均較高,顯示隨訪(fǎng)管理信息系統(tǒng)手機(jī)醫(yī)護(hù)終端在幫助患者改變不良生活習(xí)慣及行為方面具有重要意義[5]。本研究結(jié)果與報(bào)道一致可提高患者自我管理的健康行為。

患者對(duì)隨訪(fǎng)的時(shí)間滿(mǎn)意,隨訪(fǎng)根據(jù)疾病恢復(fù)的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間提醒等進(jìn)行。解決患者院外缺少醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、康復(fù)知識(shí)缺乏、難以獲取高效醫(yī)療資源等問(wèn)題。

對(duì)于隨訪(fǎng)形式與接受程度的滿(mǎn)意度比較高,彌補(bǔ)電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)患者對(duì)信息的理解與接受受限、信息保留周期性短的不足。患者反應(yīng)文字信息可以反復(fù)查看或詢(xún)問(wèn),解決其忘記或不理解的問(wèn)題。

人工智能隨訪(fǎng)管理模式能更好地拉近醫(yī)患之間的關(guān)系,使患者感受到隨訪(fǎng)人員的專(zhuān)業(yè)性,更好地幫助患者院外康復(fù)。

傳統(tǒng)隨訪(fǎng)記錄方式多采用紙質(zhì)版隨訪(fǎng)表格,由醫(yī)護(hù)人員手工登記隨訪(fǎng)情況。存在患者信息收集不全、出院指導(dǎo)缺乏針對(duì)性,失訪(fǎng)、漏訪(fǎng)現(xiàn)象多,耗費(fèi)人力和時(shí)間,隨訪(fǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)收集整理困難等不足[6-7]。

目前,大多數(shù)醫(yī)院所面臨的主要問(wèn)題包括臨床隨訪(fǎng)工作量大,效率低下;隨訪(fǎng)工作煩瑣,數(shù)據(jù)采集困難;缺乏統(tǒng)一管理,患者流失率較大。近年來(lái),大數(shù)據(jù)背景下的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)模式,給醫(yī)療健康領(lǐng)域帶來(lái)了重大變革[8]。本研究中人工智能隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS對(duì)接,自動(dòng)獲取出院患者的信息,借助系統(tǒng)高效平臺(tái)、降低醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度,從而極大緩解了醫(yī)護(hù)人員隨訪(fǎng)壓力,解決患者群體數(shù)量大、醫(yī)護(hù)資源緊缺、隨訪(fǎng)工作難度大的問(wèn)題,提高隨訪(fǎng)工作效率。系統(tǒng)還可查看未進(jìn)入隨訪(fǎng)的患者、及隨訪(fǎng)未成功的患者,提醒完成隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)自動(dòng)保存,有各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表,可按照月度、年份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

本研究在醫(yī)院內(nèi)先行對(duì)心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、產(chǎn)科出院患者隨訪(fǎng),是對(duì)慢病管理、重點(diǎn)人群(產(chǎn)婦、老人)的院外健康指導(dǎo),后續(xù)將面向兒科、婦科、骨科、內(nèi)分泌等科全院各科室的出院患者進(jìn)行智能隨訪(fǎng)管理。在系統(tǒng)的使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科隨訪(fǎng)覆蓋率低于眼科、產(chǎn)科,與老年患者不會(huì)使用智能手機(jī)或沒(méi)有智能手機(jī)有關(guān)。今后須對(duì)隨訪(fǎng)系統(tǒng)進(jìn)行完善,使其更加人性化,操作更方便、快捷[9-10]。待改進(jìn)的功能有①開(kāi)發(fā)多種獲取形式,如語(yǔ)音播報(bào)功能,適合老人與兒童;②增加信息交互功能,隨訪(fǎng)人員及時(shí)回答患者咨詢(xún)的問(wèn)題,提高患者隨訪(fǎng)積極性;③在服務(wù)患者方面,提供個(gè)性化服務(wù)如復(fù)查預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療功能;④開(kāi)發(fā)門(mén)診患者健康隨訪(fǎng)功能。