萬元富

作者單位：225700 江蘇省興化市人民醫(yī)院

多重耐藥菌是指對≥3類抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥情況的細(xì)菌。近年來,廣譜抗菌藥物的應(yīng)用越來越多,多重耐藥菌檢出率也越來越高[1]。多重耐藥菌誘發(fā)的感染較復(fù)雜、難治,增加了抗感染治療的難度,對患者生命健康造成極大威脅[2]。此外,該菌具有高度耐藥性,常規(guī)藥物治療效果不明顯,需各科室醫(yī)師聯(lián)合制定合理用藥方案。臨床藥師參與管控藥物的應(yīng)用,可有效保障用藥的合理性和安全性。本研究分析80株多重耐藥菌的來源和分布,觀察臨床藥師參與監(jiān)測及治療的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年2月興化市人民醫(yī)院多重耐藥菌感染患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為藥師參與組和常規(guī)干預(yù)組各40例。藥師參與組男20例,女20例;年齡23～87(55.00±8.85)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～24(21.00±1.13)kg/m2。常規(guī)干預(yù)組男22例,女18例;年齡22～88(55.00±8.50)歲;BMI 19～23(21.00±1.12)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定:依據(jù)相關(guān)操作規(guī)程,嚴(yán)格控制臨床病原微生物檢驗(yàn)質(zhì)量,規(guī)范標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收流程,標(biāo)本接種嚴(yán)格遵循無菌操作。對于優(yōu)勢菌落進(jìn)行涂片、染色、藥物敏感性試驗(yàn),定期進(jìn)行質(zhì)量控制,其中染色包括革蘭氏染色、特殊染色、熒光染色,采用M-H培養(yǎng)基,全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng),藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法,依據(jù)CLSI2010年版,判讀抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。

1.2.2 干預(yù)方法:常規(guī)干預(yù)組給予常規(guī)方案:基于臨床癥狀、病原學(xué)及病理學(xué)結(jié)果,給予相應(yīng)藥物治療。藥師參與組由臨床藥師參與提出用藥建議,制定個體化干預(yù)抗菌藥物治療方案。(1)抗菌會診:進(jìn)行會診時(shí),若有多重耐藥菌,應(yīng)第一時(shí)間向感染科報(bào)告,感染科、臨床藥師、各科室醫(yī)師組織小組并討論具體情況,分析培養(yǎng)結(jié)果并提出治療建議。臨床醫(yī)師、藥師共同探討是否使用抗菌藥物、采用何種抗菌藥物等。此外,臨床藥師還需進(jìn)一步評估臨床癥狀,明確菌株是否為致病菌,依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,制定針對性用藥方案。(2)藥學(xué)監(jiān)護(hù):全程強(qiáng)化無菌操作意識,嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,標(biāo)本及時(shí)送檢,全程藥學(xué)監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測抗菌藥物使用效果、耐藥性、合理使用劑量等事項(xiàng),并詳細(xì)記錄。對于重癥患者,應(yīng)注意其機(jī)體功能、免疫力、合并癥情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分析80株多重耐藥菌標(biāo)本來源,了解其分布特點(diǎn)。比較2組患者治療效果、細(xì)菌清除情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。細(xì)菌清除情況包括全部清除、部分清除、細(xì)菌替換、未清除,總細(xì)菌清除率=全部清除率+部分清除率+細(xì)菌替換率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:臨床癥狀消失,病原學(xué)、病理學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)至正常狀態(tài),生命體征正常;有效:臨床癥狀緩解,病原學(xué)、病理學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)有所改善;無效:各指標(biāo)及生命體征無變化。總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 多重耐藥菌標(biāo)本來源 80株多重耐藥菌中,標(biāo)本主要來源為痰液(27.50%)、尿液(25.00%),見表1。

表1 80株多重耐藥菌主要標(biāo)本來源

2.2 菌種分布情況 80株多重耐藥菌主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等,見表2。

表2 80株多重耐藥菌菌種分布情況

2.3 治療效果比較 藥師參與組治療總有效率為97.50%,高于常規(guī)干預(yù)組的80.00%(χ2=4.507,P=0.034),見表3。

表3 常規(guī)干預(yù)組與藥師參與組治療總有效率比較 [例(%)]

2.4 細(xì)菌清除率 藥師參與組患者細(xì)菌清除率為95.00%,高于常規(guī)干預(yù)組的70.00%(χ2=8.658,P=0.003),見表4。

表4 常規(guī)干預(yù)組與藥師參與組細(xì)菌清除率比較 [例(%)]

2.5 住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 藥師參與組住院時(shí)間短于常規(guī)干預(yù)組,住院費(fèi)用低于常規(guī)干預(yù)組(P均<0.01),見表5。

表5 常規(guī)干預(yù)組與藥師參與組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討 論

3.1 多重耐藥菌現(xiàn)狀 近年來,抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥性問題越來越嚴(yán)重,多重耐藥菌已逐漸成為院內(nèi)感染的主要病原菌,給臨床治療帶來極大困難[4-5]。詳細(xì)分析多重耐藥菌組成、分布情況,有助于臨床醫(yī)師依據(jù)具體情況,合理選擇藥物,在保證治療效果的同時(shí),避免資源浪費(fèi),且用藥安全性較高[6-7]。

3.2 多重耐藥菌分布情況及分析 本研究顯示,80株多重耐藥菌中,標(biāo)本主要來源為痰液(27.50%)、尿液(25.00%)、靜脈血(7.50%)、肺泡灌洗液(6.25%)、切口分泌物(6.25%)、前列腺液(5.00%)、膿性分泌物(5.00%)、引流液(3.75%)、咽拭子(2.50%)。提示,多重耐藥菌感染好發(fā)于呼吸、泌尿系統(tǒng)中。這可能是因?yàn)?該類疾病中最常見的為重癥感染、尿路感染等,而患有此類疾病的患者多需要長時(shí)間的應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等,多重耐藥菌的檢出率也就更高[8-9]。值得注意的是,該類標(biāo)本在采集期間較易被污染,在受到該類菌株/標(biāo)本報(bào)告時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評估患者癥狀、體征,分析多重耐藥菌并進(jìn)行判斷,再小組探討確認(rèn)是否為致病菌,按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果,制定與之對應(yīng)的給藥方案。此次結(jié)果得出,分析的80株多重耐藥菌株中,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌占比最高,為41.25%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌稍微較低,為20.00%。分析原因可能為:臨床不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物,誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株,從而促使產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,大多由切口的分泌物中分離出來。對于切口/外傷導(dǎo)致的多重耐藥菌感染,臨床應(yīng)給予較大的關(guān)注與重視,在圍術(shù)期合理、規(guī)范使用抗菌藥物,并結(jié)合患者的實(shí)際情況,選擇最佳的方案,包括藥物種類、給藥方法、用量等。

3.3 臨床藥師參與監(jiān)測及治療的效果 本研究結(jié)果顯示,藥師參與組總有效率及細(xì)菌清除率明顯更高;且與常規(guī)干預(yù)組相比,藥師參與組住院時(shí)間更短,住院費(fèi)用更少。提示臨床藥師參與監(jiān)測及治療,可提高臨床治療效果,提高細(xì)菌清除率,縮短患者住院時(shí)間,減輕經(jīng)濟(jì)壓力。分析原因:臨床藥師參與患者查房及問診工作,再與臨床醫(yī)師詳細(xì)探討,提出更科學(xué)、有效、合理的藥物治療方案,可最大程度地減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用,保證用藥安全性[10]。監(jiān)測藥物使用過程中,結(jié)合臨床癥狀,提出更加合理的用藥建議,減少不必要的藥物使用,可降低多重耐藥菌感染發(fā)生率[11]。臨床藥師對患者用藥情況進(jìn)行全程監(jiān)測,跟蹤患者病情發(fā)展情況,有助于及時(shí)調(diào)整不合理治療方案,保證藥物使用的合理性,提高臨床治療效果。與臨床醫(yī)師溝通可實(shí)現(xiàn)信息共享,使治療方案更具有針對性、科學(xué)性,有助于更好地清除多重耐藥菌。

3.4 藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) (1)優(yōu)化用藥管理的模式:在信息化軟件系統(tǒng)的建設(shè)中(重點(diǎn)監(jiān)控藥品適應(yīng)證管控/抗菌藥物監(jiān)管平臺等)。嚴(yán)格監(jiān)管用藥情況,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應(yīng)及時(shí)上報(bào),并制定下一步用藥計(jì)劃,并嚴(yán)格遵循:事前預(yù)警、事中控制、事后分析改進(jìn),并對患者的實(shí)際用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋。臨床藥師應(yīng)對臨床路徑中不合理醫(yī)囑進(jìn)行仔細(xì)、嚴(yán)格的審核,以實(shí)現(xiàn)從源頭杜絕不合理用藥。(2)抗菌藥物管理:臨床藥師、信息科之間應(yīng)保持實(shí)時(shí)、積極充分的溝通,建立嚴(yán)格、規(guī)范、科學(xué)的抗菌藥物監(jiān)管平臺,對抗菌藥物處方權(quán)限、登記采用分級管理的模式,在圍術(shù)期選擇抗菌藥物過程中,進(jìn)行合理、嚴(yán)格的控制,借助信息化手段,實(shí)現(xiàn)藥物信息的統(tǒng)計(jì)分析、評估、預(yù)警。(3)加強(qiáng)臨床藥物服務(wù)、科室培訓(xùn)溝通:在審核藥方、查房、會診、用藥指導(dǎo)等一系列的臨床工作中,應(yīng)確保臨床藥師的參與性,并對處方、醫(yī)囑進(jìn)行不定時(shí)抽取,對其用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評,尤其是排名靠前的藥品,應(yīng)加強(qiáng)點(diǎn)評,并進(jìn)行復(fù)核審定。臨床藥師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)積極深入全院臨床科室,進(jìn)行詳細(xì)的培訓(xùn)與指導(dǎo)工作,依據(jù)各科室不同特點(diǎn),針對性地進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)與巡講。

目前臨床藥師用藥監(jiān)測工作中,仍然有一些問題:(1)在實(shí)際臨床工作中,臨床醫(yī)師并未意識到臨床藥物參與的作用,對于臨床藥師的工作也缺乏一定的認(rèn)同;(2)臨床對適應(yīng)證管控藥品有一些修改診斷、增加診斷等行為,需加大監(jiān)管與獎懲力度;(3)藥師的管理工作內(nèi)容,一直在發(fā)生變化,新醫(yī)改的不斷深入,還會引起一些不良的問題,而多數(shù)患者對醫(yī)院藥品的管控制度不適應(yīng),對輔助治療藥物具有較強(qiáng)的依賴性。

綜上所述,臨床上多重耐藥菌感染情況較嚴(yán)重,臨床藥師參與多重耐藥菌的監(jiān)測與治療,可提高患者治療效果,提高細(xì)菌清除率,縮短住院時(shí)間,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有臨床應(yīng)用價(jià)值,可繼續(xù)推廣及應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。