李誼,王瑩,胡浩磊,張鵬臻

鼻咽癌(NPC)是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤,其發(fā)病率占耳鼻咽喉惡性腫瘤首位,常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、復(fù)視及頭痛等。放射治療是NPC的首選治療方法,多數(shù)NPC患者對(duì)放射治療具有中度或以上敏感性,因此臨床上對(duì)NPC常采用放射治療[1-3]。然而,NPC患者在放療過程中常表現(xiàn)出不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,55.6%的患者會(huì)出現(xiàn)中度營(yíng)養(yǎng)不良,而24.1%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[5];而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)放射治療的敏感性降低,進(jìn)而降低放療的有效性[6]。另外,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致身體免疫抵抗力下降,進(jìn)而增加真菌、細(xì)菌等病原體感染的機(jī)會(huì)[7]。Mana等[8]研究發(fā)現(xiàn),適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,能提高放療期間頭頸癌患者的生活質(zhì)量,且其預(yù)后良好,但限于受試者數(shù)量有限,以致于對(duì)NPC放療患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與生活質(zhì)量及感染率的相關(guān)性還無統(tǒng)一的結(jié)論,因此對(duì)其研究實(shí)有必要。本研究分析NPC放療期間營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與否與感染的關(guān)聯(lián)性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年1月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院及河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受放療的NPC患者300例,其中男169例,女131例,平均年齡(45.10±5.98)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組(A組150例)和營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充組(B組150例)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):病理診斷為NPC的首次治療患者;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤;無放療禁忌證;自覺遵守治療和護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn):放療前6個(gè)月內(nèi)接受過營(yíng)養(yǎng)支持治療者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;伴有營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝性疾病者。

1.3 治療方法 A組放療期間通過鼻飼給予胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給(營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與放療同步進(jìn)行,共補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)5周),B組放療期間未給予胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,2組均于放療結(jié)束后第1周進(jìn)行各研究指標(biāo)的采集和分析。

1.3.1 放射性治療:采用常規(guī)放療模式,面部和頸部的聯(lián)合野由兩側(cè)水平野等中心照射,而頸部和鎖骨的上部野由皮膚的垂直距離照射。根據(jù)臨床和放射學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)確定放射治療的靶點(diǎn),靶區(qū)包括腫瘤周圍可能被侵犯或轉(zhuǎn)移的鄰近區(qū)域(高危區(qū)域)和淋巴引流區(qū)域(預(yù)防區(qū)域)。患者腫瘤靶區(qū)放療總劑量60～73 Gy,每次2.0～2.27 Gy,每周5次,臨床靶區(qū)50～54 Gy,每次2 Gy,每周5次,共治療5周。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充模式:A組患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,在放療開始后即接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,直到放療結(jié)束。放療前,計(jì)算每天能量需求量,攝入氮量和能量分別高于0.20 g·kg-1·d-1、120 kJ/kg,營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃制定好后,由護(hù)士指導(dǎo)家屬給予患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入。A組患者通過鼻飼管以鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以臥床患者20～25 kcal(84～105 kJ·kg-1·d-1);活動(dòng)患者25～30 kcal(105～125 kJ·kg-1·d-1)作為目標(biāo)推薦量[9]。其中碳水化合物占比為50%～55%、脂肪為25%～30%、蛋白質(zhì)為15%～20%。腫瘤患者每日攝入蛋白質(zhì)1～1.2 g·kg-1·d-1;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者攝入蛋白質(zhì)短期內(nèi)應(yīng)達(dá)到1.5～2 g·kg-1·d-1[9]。鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的分配:全雞蛋4個(gè),白糖90 g,芝麻油20 g,梨汁200 ml,小米280 g和牛肉末160 g快速攪拌均勻;最后加入新鮮牛奶500 ml,煮沸并冷卻,殘留物過濾并去除。以上營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑每天分3次經(jīng)鼻飼導(dǎo)入,直至放療結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):包括白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)和體質(zhì)指數(shù)(BMI)。使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)DXC800)檢測(cè)肝功能Alb指標(biāo);BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.4.2 真菌感染的檢測(cè):采集患者放療前后的口腔微生物樣本(口腔和咽拭子),將樣品置于載玻片上,并在電子顯微鏡下進(jìn)行顯微鏡檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn):如果在涂片的顯微鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)菌絲體超過2次,并且同一真菌同時(shí)在30 ℃的培養(yǎng)箱中生長(zhǎng),則確定為真菌感染。檢測(cè)的真菌包括:白色念珠菌、熱帶和亞熱帶假絲酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌及放線菌。

1.4.3 病原體感染的檢測(cè):在電子鼻咽鏡下進(jìn)行病理活檢和病理分析。收集潰瘍滲出液,放置在無菌收集器中,然后放置在病原體培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)和病原體鑒定。檢測(cè)的細(xì)菌包括:金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、化膿性鏈球菌、表皮葡萄球菌和草綠鏈球菌。

1.4.4 感染指標(biāo)檢測(cè):采集患者晨起空腹靜脈血后,均用EDTA抗凝,常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等。血常規(guī)使用全自動(dòng)血液分析儀(日本希森美康公司,型號(hào)Sysmex XN-9000)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neu)、平均中性粒細(xì)胞體積(MNV)、平均中性粒細(xì)胞電導(dǎo)(MNC)、平均中性粒細(xì)胞光散射(MNS)和中性粒細(xì)胞體積分布寬度(NDW);PCT采用熒光免疫定量分析儀(型號(hào)Getein1100)檢測(cè);CRP采用全自動(dòng)熒光免疫定量分析儀(型號(hào)Getein1600)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 2組放療結(jié)束后第1周Alb、Hb、LYM和BMI均較放療前降低(P<0.01);放療結(jié)束后第1周,A組Hb、LYM高于B組,BMI低于B組(P<0.05或P<0.01),Alb無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 A組與B組放療前與放療結(jié)束后第1周的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 真菌感染情況比較 A組白色念珠菌、熱帶和亞熱帶假絲酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌感染率與B組比較,差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2組放線菌感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.680,P=0.409),見表2。

表2 A組與B組真菌感染情況比較 [例(%)]

2.3 細(xì)菌感染情況比較 A組金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌感染率均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);A組鮑曼不動(dòng)桿菌、化膿性鏈球菌、表皮葡萄球菌和草綠鏈球菌感染率與B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 A組與B組細(xì)菌感染情況比較 [例(%)]

2.4 感染指標(biāo)比較 放療前,2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);放療結(jié)束后第1周,2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均出現(xiàn)波動(dòng),B組WBC、Neu、MNV、MNC、MNS、NDW與PCT、CRP水平均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 A組與B組放療前與放療結(jié)束后第1周的感染指標(biāo)比較

3 討 論

惡性腫瘤的治療方法很多,可以手術(shù)、也可放射治療或化療,而放射治療對(duì)鱗狀細(xì)胞癌等較敏感,尤其是對(duì)NPC,放療為首選治療方法,但放療往往會(huì)引起諸多并發(fā)癥,如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等胃腸道功能障礙,這給患者帶來了很大的心理壓力和身心負(fù)擔(dān)[2-3]。而胃腸道功能紊亂又會(huì)給患者帶來營(yíng)養(yǎng)不良,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良就會(huì)造成免疫力、抵抗力下降,進(jìn)而影響放療的治療效果和預(yù)后,對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量也會(huì)有很大影響[10]。對(duì)此,本研究對(duì)NPC放療患者同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持,用鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),分析NPC患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與否營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(如Hb、Alb、LYM及BMI)的變化。結(jié)果表明,放療患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(Hb、LYM、BMI)在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充后有明顯好轉(zhuǎn),說明營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可降低NPC放療患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步研究表明,NPC患者在放療期間易同時(shí)并發(fā)口腔潰瘍等疾病,而口腔潰瘍主要由真菌和細(xì)菌引起[11]。本研究中NPC患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充后的真菌感染率低于未營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充者。A組白色念珠菌、熱帶和亞熱帶假絲酵母菌、啤酒酵母菌、地霉念珠菌感染率與B組比較,差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組放線菌感染率為1.33%,B組為2.67%。

分析放療后患者致病細(xì)菌的感染率:發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者,金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的感染率為15.33%和12.67%,未補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者為42.00%和32.67%;補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者,大腸桿菌和化膿性鏈球菌的感染率為4.67%和6.67%,未補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者為24.00%和13.33%;補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者,表皮葡萄球菌的感染率為0.67%,未補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者為2.00%。對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與否細(xì)菌感染率的進(jìn)一步分析表明,A組病原體感染率偏低,A組金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌感染率均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金黃色葡萄球菌為常見的傳染性細(xì)菌,其傳染性很強(qiáng),可附著于皮膚和黏膜[12-13]。隨著放射治療的不斷進(jìn)行,患者的免疫力、抵抗力會(huì)進(jìn)一步下降,相對(duì)增加了真菌和細(xì)菌的感染機(jī)會(huì)[14]。

本研究對(duì)NPC放療患者的炎性生物標(biāo)記物進(jìn)行了分析和比較,結(jié)果顯示,放療結(jié)束后第1周,2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均出現(xiàn)波動(dòng),B組WBC、Neu、MNV、MNC、MNS、NDW與PCT、CRP水平均高于A組。相關(guān)研究表明,感染性生物標(biāo)志物水平與體內(nèi)真菌和細(xì)菌感染之間存在顯著相關(guān)性:炎性標(biāo)記物如PCT、Neu、CRP和WBC已被用于真菌、細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷[14];WBC與其他炎性感染標(biāo)志物的數(shù)值通常在真菌和細(xì)菌感染的情況下會(huì)升高,而病毒感染時(shí)WBC和其他炎性感染標(biāo)志物的數(shù)值通常是正?；蚪档蚚15-17]。

綜上所述,NPC患者放療期間給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與否、病原體感染率的變化作為評(píng)價(jià)指標(biāo),分析放療時(shí)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與否鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、感染指標(biāo)的差異,分析了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與放療后感染的相關(guān)性?？傊?營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充后NPC患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯提高、部分感染性指標(biāo)顯著降低,感染率也顯著降低,這為有效改善NPC患者臨床預(yù)后與NPC患者的營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定也提供了必要依據(jù)。但鑒于研究病例有限,目前尚不清楚具體感染性炎性指標(biāo)與真菌或細(xì)菌感染直接高度相關(guān),后期還需對(duì)NPC放療患者感染性炎性指標(biāo)與真菌或細(xì)菌感染的相關(guān)性進(jìn)行深入的研究和分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。