林晨燕

作者單位：350300 福建省福清市皮膚病防治院

抗菌藥物主要包括青霉素、碳青霉烯類及頭孢菌素類藥物,種類較多,臨床用藥時需要根據(jù)患者實際情況選擇,以確保用藥合理性[1]。但是,近年隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用,其不合理使用現(xiàn)象較為常見,影響整體治療效果的同時還妨礙醫(yī)療服務(wù)水平的提升[2]。因此,需要對抗菌藥物開具處方進(jìn)行管理,以保障患者用藥安全,但常規(guī)管理方案針對性不足,未能及時明確管理過程中存在的不足,整體管理質(zhì)量不高[3]。PDCA循環(huán)是由美國戴明首創(chuàng)的質(zhì)量管理模式,其管理過程可分為計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)和處理(A)4個步驟,可在循環(huán)中不斷優(yōu)化管理質(zhì)量[4]。同時,有研究指出,將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物用藥管理中可促進(jìn)系統(tǒng)化、規(guī)范化管理模式的建立,對用藥合理性的提升有積極意義[5]。本研究抽取2021年6月—2022年6月醫(yī)院抗菌藥物處方1 200張,探討PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用管理工作中的應(yīng)用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021年6月—2022年6月醫(yī)院抗菌藥物處方1 200張(每月100張),其中2021年6—12月(600張)實施常規(guī)管理,2022年1—6月(600張)實施PDCA循環(huán)管理。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)管理方案:即落實《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》與《藥品管理法》中有關(guān)規(guī)定,制定用藥管理工作制度,進(jìn)行合理用藥宣傳,嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購工作,確保藥品供給。發(fā)放藥品時需要核對處方中患者的姓名、疾病等重要信息,檢查使用方法、劑量,對門診處方進(jìn)行調(diào)配、審核,確保抗菌藥物合理使用。

1.2.2 PDCA循環(huán)管理方案

1.2.2.1 計劃(P):(1)調(diào)查:對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行充分調(diào)查,明確藥物使用過程中存在的不合理情況。(2)分析:對抗菌藥物使用不合理的原因進(jìn)行分析,如由于醫(yī)師缺乏對病原學(xué)檢查的重視,根據(jù)既往經(jīng)驗開藥,對抗菌藥物適應(yīng)證認(rèn)識程度有限等導(dǎo)致的藥物單用、聯(lián)用不合理,以及用法用量不合理等。(3)制定目標(biāo):根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物使用情況制定合理的用藥目標(biāo),明確用藥規(guī)范,以提高藥物使用安全性,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

1.2.2.2 執(zhí)行(D):以醫(yī)院實際情況為依據(jù)對用藥管理制度進(jìn)行完善,并開展教育、培訓(xùn)活動,指導(dǎo)各科室合理用藥,注重藥物使用的監(jiān)督管理工作,在實踐中改進(jìn)藥物使用情況。(1)建立完善的用藥管理制度:組建PDCA循環(huán)管理小組,組長由院長擔(dān)任,組員由藥劑科藥師組成,負(fù)責(zé)制定藥物管理制度,并通過微信、發(fā)放宣傳手冊等方式向各科室醫(yī)護(hù)人員提供藥物信息,定時公布抗菌藥物用藥情況,同時開展用藥安全教育培訓(xùn)。(2)優(yōu)化用藥管理機(jī)制:以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》為依據(jù),制定符合醫(yī)院實際情況的用藥管理機(jī)制,對抗菌藥物實施分類管理,將克林霉素、頭孢曲松、羅紅霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素、慶大霉素、鹽酸特比萘芬、甲硝唑、伊曲康唑等作為非限制使用級藥物,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具處方;利福平、米諾環(huán)素、頭孢地尼及頭孢丙烯則作為限制使用級藥物,應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。(3)監(jiān)測抗菌藥物使用情況:采購抗菌藥物時需要明確其生產(chǎn)廠家、規(guī)格等具體信息,嚴(yán)格控制藥物入口。同時,藥劑科需要根據(jù)抗菌藥物使用情況,明確使用頻率波動>30%的藥物,并對其進(jìn)行分析,及時向上級匯報,針對不合理用藥情況,需要及時干預(yù),院內(nèi)通報用藥不合理的科室或個人,予以合理處分。(4)抗菌藥物使用宣傳:定期開展抗菌藥物使用知識講座,提高院內(nèi)各科室醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)感染、合理用藥相關(guān)知識的認(rèn)知程度,并定期進(jìn)行考核,檢測其知識掌握情況。對于院內(nèi)不合理用藥情況,管理小組應(yīng)開展討論會,及時調(diào)查導(dǎo)致不合理用藥情況的原因,完善管理措施。新藥入庫時強(qiáng)化培訓(xùn),及時更新、宣傳藥物知識,提高臨床醫(yī)師、藥劑師的相關(guān)技能,并加強(qiáng)采購環(huán)節(jié)管理,采購人員需要遵循相關(guān)制度開展工作。

1.2.2.3 檢查(C):按照月份、季度定期對門診抗菌藥物處方進(jìn)行抽查,觀察其使用情況,并公布檢查結(jié)果,包括患者疾病診斷結(jié)果、抗菌藥物名稱、使用劑量、使用方法等,確保院內(nèi)各科室醫(yī)護(hù)人員了解抗菌藥物使用現(xiàn)狀。

1.2.2.4 處理(A):加強(qiáng)與檢驗科合作,定期開展藥敏試驗,掌握可能發(fā)生的耐藥情況,對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié),并向藥劑科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行反饋,及時解決目前管理中存在的問題,將管理經(jīng)驗應(yīng)用至下一循環(huán)中,并在后續(xù)管理中不斷優(yōu)化對抗菌藥物的管理,確保其臨床應(yīng)用合理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較PDCA循環(huán)管理前后抗菌藥物使用情況,包括適應(yīng)證合理、用藥時機(jī)合理及用法用量合理3個維度,各維度分值設(shè)定均為0～100分,分值越接近100分提示該維度情況越佳。(2)比較實施前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況,包括單一用藥與兩藥聯(lián)用。(3)比較實施前后處方中抗菌藥物費用及藥物總費用。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用情況比較 PDCA循環(huán)管理實施后適應(yīng)證合理、用藥時機(jī)合理及用法用量合理評分均高于實施前(P<0.01),見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理實施前后抗菌藥物使用情況評分比較 分)

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況比較 實施后兩藥聯(lián)用率為43.17%,低于實施前的51.83%(χ2=9.036,P=0.003),見表2。

表2 PDCA循環(huán)管理實施前后抗菌藥物聯(lián)用情況比較 [張(%)]

2.3 抗菌藥物費用及藥物總費用比較 實施后抗菌藥物費用及藥物總費用均低于實施前(P<0.01),見表3。

表3 PDCA循環(huán)管理實施前后抗菌藥物費用及藥物總費用比較 元/張)

3 討 論

抗菌藥物屬于臨床使用頻率較高的藥物,對感染類疾病的治療和圍術(shù)期感染的預(yù)防有重要意義。但抗菌藥物的不合理使用可增加相關(guān)不良反應(yīng),對用藥安全性造成不良影響,甚至威脅患者生命安全,引發(fā)醫(yī)患糾紛,嚴(yán)重破壞醫(yī)院的社會形象[6]。因此,需要確?？咕幬镌谂R床的合理應(yīng)用,以充分發(fā)揮其抗菌效果。既往,臨床通常為接受抗菌藥物治療的患者提供常規(guī)用藥管理,該管理模式雖能在一定程度上規(guī)范抗菌藥物使用情況,但針對性不足,且缺乏完善的管理機(jī)制,未能有效提高臨床工作者對抗菌藥物合理使用的重視,應(yīng)用價值有限[7-8]。

PDCA循環(huán)具有科學(xué)性、系統(tǒng)化特點,可提高醫(yī)師對抗菌藥物合理使用、管理的意識,能實現(xiàn)對管理質(zhì)量的不斷優(yōu)化[9]?；诖?為進(jìn)一步提高抗菌藥物使用合理性,醫(yī)院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物管理中,并探討其應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示,實施后適應(yīng)證合理、用藥時機(jī)合理及用法用量合理評分均高于實施前,說明在抗菌藥物管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)方案有助于確保藥物的合理使用。究其原因為PDCA循環(huán)管理程序較為完善,可制定合理的抗菌藥物管理機(jī)制,對不同類型藥物實施差異化管理,有利于促進(jìn)管理質(zhì)量的提升,且PDCA循環(huán)中包含用藥安全教育培訓(xùn)、藥品信息推送、知識講座等措施,可提高醫(yī)師對藥物信息的了解程度,并確保藥物的正確使用,為患者提供精準(zhǔn)化用藥指導(dǎo),對臨床合理用藥有積極意義[10-12]。同時,PDCA循環(huán)可對抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測,并加強(qiáng)處方核對工作,可及時掌握抗菌藥物不合理使用情況,有助于及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題并給予改進(jìn)。例如,抗菌藥物處方中的甲硝唑每天2次,多西環(huán)素每天3次,伊曲康唑膠囊用量>200 mg/d均屬于藥物使用不當(dāng),需要及時調(diào)整藥物使用次數(shù)、劑量,而強(qiáng)力霉素禁用于8歲以下兒童,應(yīng)更換藥物。又如,確診為濕疹、帶狀皰疹的患者,使用抗真菌藥物屬于無適應(yīng)證用藥,所以需要對處方進(jìn)行調(diào)整,進(jìn)一步提高臨床用藥合理性。

除有無適應(yīng)證、用藥時機(jī)及用法用量外,抗菌藥物的聯(lián)用情況同樣是影響用藥合理性的重要因素。本研究中,PDCA循環(huán)管理實施后兩藥聯(lián)用率較實施前低,提示PDCA循環(huán)可提高抗菌藥物處方合理性,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師對藥物的使用。PDCA循環(huán)中的檢查階段能按照月份、季度定期對門診抗菌藥物處方進(jìn)行抽查,并公布檢查結(jié)果,對于抗菌藥物不合理使用情況能合理追責(zé)、處理,有利于規(guī)范醫(yī)師用藥行為,且該管理模式具有完善的用藥管理制度,可提高醫(yī)師對合理開具處方的重視,對用藥合理性的提升有重要意義[13-15]。另外,PDCA循環(huán)的應(yīng)用有助于及時發(fā)現(xiàn)處方中聯(lián)合用藥的不適宜情況,如:(1)強(qiáng)力霉素與維胺酯膠囊、異維A膠囊聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致假性腦瘤(良性的顱內(nèi)壓增高),加劇致光敏作用;(2)強(qiáng)力霉素與小敗毒膏聯(lián)用后,小敗毒膏中的大黃可能與強(qiáng)力霉素在胃腸道結(jié)合產(chǎn)生沉淀;(3)羅紅霉素片與鹽酸多塞平片對QT間期的延長效應(yīng)具有協(xié)同作用,聯(lián)用后其心臟毒性(QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心臟停搏)風(fēng)險較高。PDCA循環(huán)能將處方中聯(lián)合用藥不適宜情況進(jìn)行總結(jié),有助于積累經(jīng)驗用于下一循環(huán),可提高抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性、科學(xué)性。陳春枚等[16]研究指出,高質(zhì)量的臨床用藥管理不僅可實現(xiàn)用藥情況的改善,還能減少醫(yī)療資源的浪費。本研究中,實施后抗菌藥物費用及藥物總費用較實施前低。PDCA循環(huán)管理模式下,抗菌藥物的使用趨于合理化,可避免藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的耐藥性,進(jìn)一步提高用藥針對性,提高治療效果,從而實現(xiàn)對病情的高效控制,有利于縮短治療周期,且PDCA循環(huán)可減少臨床對抗菌藥物的濫用情況,減少不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng),降低其醫(yī)療費用支出。同時,PDCA循環(huán)管理專業(yè)化程度較高,能及時解決目前管理工作中存在的問題,并不斷在管理中優(yōu)化抗菌藥物的使用情況,其管理質(zhì)量值得肯定。

綜上所述,PDCA循環(huán)對抗菌藥物用藥安全性的提升有積極意義,可確保臨床用藥的合理性,并能降低醫(yī)療支出,其應(yīng)用價值確切。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。