張文雄

作者單位：362000 福建省泉州市第三醫(yī)院精神科

精神分裂癥為病因未明的嚴(yán)重精神疾病,在全球發(fā)病率約為1%[1]。該病主要癥狀為個(gè)體思維過程與情感反應(yīng)破裂,患者通常無法區(qū)分真實(shí)的事物與虛幻的感覺,因此精神病學(xué)家把“思維障礙”視為判斷精神分裂癥的標(biāo)志。精神分裂癥為慢性疾病,主要以藥物治療為主,臨床實(shí)踐顯示,約40%的患者預(yù)后良好,可正常工作、婚育;27%的患者則可能精神致殘;其余則介于兩者之間[2]。目前,臨床治療精神分裂癥一般使用第二代抗精神病藥物,如利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等。本研究認(rèn)為,認(rèn)知功能、暴力行為應(yīng)該是判斷藥物治療效果的關(guān)鍵指標(biāo),且藥物治療不應(yīng)對機(jī)體的正常代謝造成過多影響?；诖?本研究觀察阿立哌唑聯(lián)合利培酮治療對精神分裂癥患者暴力行為、認(rèn)知功能、糖脂代謝的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月—2022年8月泉州市第三醫(yī)院精神科收治的首發(fā)精神分裂癥患者97例,符合ICD-10、CCMD-3的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組49例和對照組48例。干預(yù)組男29例,女20例;年齡39～55(41.43±3.89)歲。對照組男27例,女21例;年齡38～54(41.37±3.85)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者能夠完成本研究的量表測試;知情同意本研究計(jì)劃并簽署知情同意書;可接受隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他精神疾病者;人格障礙或精神發(fā)育遲滯者;合并糖尿病、冠心病、肥胖癥、高脂血癥、惡性腫瘤,以及其他重要器官嚴(yán)重疾病患者;對本研究藥物過敏者;近1個(gè)月服用過本研究藥物患者;妊娠期或哺乳期女性;有藥物、酒精濫用史者。

1.3 治療方法 對照組給予利培酮片(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))空腹或隨餐口服,第1天,每次1 mg,每天2次;第2天,每次2 mg,每天2次;第3天,每次3 mg,每天2次,此后維持該劑量。最適合的維持劑量為每次2～4 mg,每天2次,每天總劑量≤10 mg。干預(yù)組在對照組治療基礎(chǔ)上給予阿立哌唑片(浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn))起始劑量10 mg口服,每天1次,不受進(jìn)食影響,2周后根據(jù)治療情況及耐受性逐漸增加劑量,治療劑量為每次20～30 mg,每天1次,此后維持該劑量,每天總劑量≤30 mg。2組均以1周為1個(gè)療程,共治療12周。整個(gè)治療期間患者保持正常飲食,忌高糖、高脂肪、高蛋白飲食,可酌情使用佐匹克隆改善睡眠質(zhì)量,小劑量氟哌啶醇肌內(nèi)注射抑制短暫的行為沖動(dòng),苯海索片糾正錐體外系反應(yīng),針對便秘、心悸等可對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)精神分裂程度:采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)進(jìn)行評價(jià),由一般癥狀+陽性癥狀+陰性癥狀+補(bǔ)充項(xiàng)目組成,共涉及33個(gè)項(xiàng)目,分值越高病情越嚴(yán)重[4];(2)暴力行為:采用外顯攻擊行為量表(MOAS)進(jìn)行評價(jià),包括4類攻擊行為,分值越高病情越嚴(yán)重[5];(3)認(rèn)知功能:采用中國修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)進(jìn)行評價(jià),包括言語智商、操作智商共11個(gè)分測驗(yàn),評分越高智商越高[6];(4)社會(huì)功能:采用精神患者社會(huì)功能評定量表(SSPI)進(jìn)行評價(jià),涉及日常生活能力、社會(huì)性活動(dòng)技能、動(dòng)性和交往情況12個(gè)條目,采用0～4級評分,分值越高社會(huì)功能越好[7];(5)血糖指標(biāo):使用血糖檢測儀、糖化血紅蛋白儀檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMR-IR);(6)血脂指標(biāo):測試前2～3 d正常飲食,測量時(shí)抽取空腹靜脈血,使用生化檢測儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、髙密度脂蛋白膽固醇(HDL-C);(7)不良反應(yīng):包括口干、震顫、便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛、不能靜坐等。

2 結(jié) 果

2.1 PANSS、MOAS、WAIS-RC及SSPI評分比較 治療前,2組患者PANSS、MOAS、WAIS-RC及SSPI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組患者PANSS、MOAS評分低于治療前,WAIS-RC、SSPI評分高于治療前,且干預(yù)組降低/升高幅度大于對照組(P均<0.01),見表1。

表1 對照組與干預(yù)組治療前后PANSS、MOAS、WAIS-RC及SSPI評分比較 分)

2.2 血糖指標(biāo)比較 治療前,2組患者FPG、2 hPG水平和HbA1c、HOMR-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,干預(yù)組患者4項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對照組患者FPG、2 hPG水平和HbA1c、HOMR-IR較治療前升高,且高于同期干預(yù)組(P均<0.01),見表2。

表2 對照組與干預(yù)組治療前后血糖指標(biāo)比較

2.3 血脂指標(biāo)比較 治療前,2組患者TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,對照組患者TC、TG、LDL-C水平高于治療前(P<0.01),HDL-C水平變化不明顯(P>0.05);干預(yù)組患者TC、HDL-C水平較治療前升高(P<0.01),TG、LDL-C水平變化不明顯(P>0.05);且干預(yù)組治療后TC、TG、LDL-C水平低于對照組,HDL-C水平高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與干預(yù)組治療前后血脂指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 干預(yù)組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.49% vs.29.17%,χ2=0.270,P=0.603),見表4。

表4 對照組與干預(yù)組不良反應(yīng)情況比較 [例(%)]

3 討 論

精神分裂癥為臨床常見的慢性精神障礙疾病,患者往往在感知覺、情緒、行為、個(gè)人意識方面發(fā)生扭曲,出現(xiàn)明顯的陽性癥狀和陰性癥狀,陽性癥狀包括錯(cuò)覺、幻覺、思維混亂、行為異常等,陰性癥狀包括焦慮、抑郁、社交孤僻、暴力攻擊、自殺等。病程遷延難愈,給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和傷害。精神分裂癥患者的暴力行為往往不受控制,任何人都可能成為其攻擊對象,且采取公開攻擊,包括言語攻擊、自殘、搶奪財(cái)產(chǎn)、攻擊他人身體等。既往研究認(rèn)為,妄想、幻覺、缺乏自制力等與暴力行為密切相關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說則認(rèn)為,5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平與精神分裂癥的發(fā)病密切相關(guān)[8]。2022年12月美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院和利伯腦發(fā)育研究所的研究團(tuán)隊(duì)在《自然·神經(jīng)科學(xué)》發(fā)表文章,就證實(shí)多巴胺是精神分裂癥的一個(gè)致病因素。而認(rèn)知功能障礙為精神分裂癥的核心癥狀,精神分裂癥的發(fā)病牽涉到神經(jīng)可塑性、腦部結(jié)構(gòu)變化,這就不可避免地對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

藥物是治療精神分裂癥的基礎(chǔ),臨床研究發(fā)現(xiàn),積極采取藥物治療與心理社會(huì)支持治療,大部分患者達(dá)到臨床恢復(fù),40%的患者預(yù)后良好(可正常生活),約1/3患者癥狀可徹底緩解,其中部分患者不再復(fù)發(fā)(可視為治愈)。目前治療精神分裂癥的藥物,如利培酮、阿立哌唑,屬第二代抗精神病藥物,其中利培酮為選擇性單胺能拮抗劑,對于5-HT受體、DA受體、H1受體、α腎上腺素受體親和力均高,借由這些神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控人體情緒。阿立哌唑?qū)汆愌苌?是一種新型抗精神病藥物,可拮抗5-HT2A受體、部分激動(dòng)D2和5-HT1A受體而共同起效。藥物治療可能影響機(jī)體正常代謝,因此臨床合理用藥的標(biāo)志,除了觀察臨床癥狀的改善情況,也應(yīng)關(guān)注機(jī)體的代謝情況是否受到影響。美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在精神分裂癥治療指南中指出,應(yīng)盡早監(jiān)測血糖、血脂水平,以消除危險(xiǎn)因素,提高精神分裂癥治愈率。

本研究結(jié)果顯示,治療12周后,2組患者PANSS、MOAS評分低于治療前,WAIS-RC、SSPI評分高于治療前,且干預(yù)組降低/升高幅度大于對照組,提示阿立哌唑聯(lián)合利培酮可更好地緩解精神分裂癥患者的臨床癥狀和暴力行為,與張銳等[9]研究結(jié)果相一致。分析原因,阿立哌唑具有雙向調(diào)節(jié)作用,當(dāng)DA濃度偏高時(shí)抑制5-HT2A受體,減弱其活性;當(dāng)DA濃度偏低時(shí)激動(dòng)D2、5-HT1A受體,增強(qiáng)其活性。由此可見,阿立哌唑可保持神經(jīng)遞質(zhì)DA的穩(wěn)定性,進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀,抑制其暴力行為。干預(yù)組患者的認(rèn)知功能、社會(huì)功能更好,與屈金梅[10]研究結(jié)果相似,分析原因,精神分裂癥患者的認(rèn)知功能涉及言語、智商和操作能力,臨床癥狀會(huì)影響患者的認(rèn)知,機(jī)體炎性因子水平升高也會(huì)引發(fā)負(fù)性刺激,而阿立哌唑有著特殊的藥理作用,可以雙向調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,有利于患者保持相對平和的心境。

社會(huì)功能與臨床癥狀、自制能力、神經(jīng)遞質(zhì)等多方面因素有關(guān),阿立哌唑的親和力高,與D1、D2受體的結(jié)合率高達(dá)40%～95%,且藥效持久,具有較好的治療效果,能更好地控制病情?！胺堑湫汀笨咕癫∷幬?如利培酮)易導(dǎo)致體質(zhì)量增加、糖脂代謝異常等,因此臨床研究者一直在尋找更安全的用藥方案。本研究結(jié)果顯示,治療12周后,干預(yù)組患者FPG、2 hPG水平和HbA1c、HOMR-IR與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對照組患者FPG、2 hPG水平和HbA1c、HOMR-IR較治療前升高,且高于同期干預(yù)組;對照組患者TC、TG、LDL-C水平高于治療前,HDL-C水平變化不明顯;干預(yù)組患者TC、HDL-C水平較治療前升高,TG、LDL-C水平變化不明顯,且干預(yù)組治療后TC、TG、LDL-C水平低于對照組,HDL-C水平高于對照組,提示聯(lián)合用藥對于血糖、血脂代謝的影響較小。既往研究也顯示,阿立哌唑?qū)τ谔侵x無影響,且可調(diào)節(jié)藥物治療引起的血脂紊亂,分析原因在于,糖脂水平升高可能與組織胺、5-HT系統(tǒng)作用有關(guān),而阿立哌唑?qū)儆谑荏w穩(wěn)定劑,可較好地緩解相關(guān)刺激。此外,臨床癥狀緩解,機(jī)體內(nèi)環(huán)境改善,患者更多地參加社會(huì)活動(dòng),都有助于調(diào)節(jié)糖脂代謝。既往研究表明,在使用單一藥物治療精神分裂癥時(shí),用藥劑量大、服藥周期長易發(fā)生不良反應(yīng),因此可考慮聯(lián)合用藥。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(干預(yù)組總發(fā)生率較低),提示聯(lián)合用藥可適當(dāng)減少不良反應(yīng),分析原因?yàn)榘⒘⑦哌蚵?lián)合利培酮用藥方案可減少利培酮用藥量,相應(yīng)減少利培酮引起的不良反應(yīng),阿立哌唑安全性較好,聯(lián)合用藥并不會(huì)增加不良反應(yīng)。

綜上所述,阿立哌唑聯(lián)合利培酮治療可更好地緩解精神分裂癥患者的臨床癥狀和暴力行為,改善其認(rèn)知功能和社會(huì)功能,對于機(jī)體糖脂代謝影響較小,且不會(huì)增加不良反應(yīng),值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。