胡 艷 于 洋

（廣東司法警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心，廣東 廣州 510000）

1 案例資料

1.1 案情

甲某（男，17 歲），于2021 年12 月21日被他人推倒致右肘部著地受傷。受傷當(dāng)天病歷資料記載“右肘明顯腫脹，皮下散在瘀斑，肘內(nèi)、外髁部壓痛（++），肘部屈伸功能障礙?！碑?dāng)時(shí)予手法復(fù)位外固定治療，于2021 年12 月30 日行“右肱骨髁上骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”治療。出院診斷：肱骨髁上骨折（右）。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

右肘關(guān)節(jié)背側(cè)見(jiàn)三處大小分別為6.2cm×0.5cm、0.9cm×0.2cm、0.7cm×0.3cm 手術(shù)瘢痕。右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。余未見(jiàn)明顯特殊。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

2021 年12 月21 日X 片見(jiàn)：右側(cè)肱骨髁上骨折，骨折端向背側(cè)移位。右肘部軟組織腫脹。右側(cè)肱骨小頭、右側(cè)橈骨頭骨骺已出現(xiàn)。右肘部其他骨骺尚未出現(xiàn)（見(jiàn)圖1）。

圖1 右肘部其他骨骺尚未出現(xiàn)

2022 年3 月26 日X 片見(jiàn)：右肱骨髁上骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定物在位、未見(jiàn)折斷及松脫，內(nèi)固定克氏針經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位（右肱骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁處）。原骨折處見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，骨折線(xiàn)模糊，骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)可（見(jiàn)圖2）。

1.4 分析說(shuō)明及鑒定意見(jiàn)

被鑒定人甲某，于2021 年12 月21 日被他人推倒致右肘部著地受傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、法醫(yī)檢查情況、影像學(xué)檢查片等資料，明確其存在右側(cè)肱骨髁上骨折。目前損傷基本穩(wěn)定，符合評(píng)殘時(shí)機(jī)。傷時(shí)其右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨骺尚未閉合，部分骨化中心尚未出現(xiàn)，因治療需要，其內(nèi)固定克氏針經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位（右肱骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁處），可視為四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.6.7條款之規(guī)定，被鑒定人甲某右側(cè)肱骨髁上骨折行內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位致殘程度評(píng)定為十級(jí)傷殘。另外，被鑒定人甲某隨著年齡的增長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)有肘關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

2 討論

2.1 骨骺的生長(zhǎng)特點(diǎn)

四肢長(zhǎng)骨的發(fā)生屬于軟骨化骨，胚胎時(shí)期，間充質(zhì)內(nèi)受限形成軟骨雛形，繼而形成骨領(lǐng)、骨膜、初級(jí)骨化中心。在胎兒出生前后，長(zhǎng)骨骺處出現(xiàn)次級(jí)骨化中心，在骺部開(kāi)始造骨。骨膜、初級(jí)骨化中心和次級(jí)骨化中心不斷造骨，分別形成骨干和骺，兩者之間有骺軟骨。外周骨膜不斷造骨使骨干不斷加粗，骨髓腔內(nèi)的造骨、破骨和重建使骨髓腔增大，骺軟骨的不斷增長(zhǎng)和骨化促使骨不斷加長(zhǎng)。不同長(zhǎng)骨骨骺出現(xiàn)的時(shí)間并不相同，同一長(zhǎng)骨的不同位置的骨骺出現(xiàn)時(shí)間亦有差異，如橈骨頭處骨骺通常在6 歲左右出現(xiàn)，肱骨外側(cè)髁骨骺在10 ～12 歲出現(xiàn)，肱骨內(nèi)側(cè)髁骨骺在5 ～8 歲出現(xiàn)。在骨骼的生長(zhǎng)過(guò)程中，骨骺起著至關(guān)重要的作用，骨骺始發(fā)部位的損傷，將影響骨骺的形成和生長(zhǎng)，從而影響骨骼的結(jié)構(gòu)和功能，出現(xiàn)肢體短縮、不等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等［1］。

2.2 評(píng)殘條款解讀

《＜人體損傷致殘程度分級(jí)＞適用指南》中提出“四肢長(zhǎng)骨骨折線(xiàn)雖未到達(dá)骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的內(nèi)固定物經(jīng)過(guò)骺板，可視為四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺；小兒骨骺（骨化中心）尚未出現(xiàn)時(shí)四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺始發(fā)部位，也可視為四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺”。因此，筆者認(rèn)為，四肢長(zhǎng)骨骨折線(xiàn)雖未到達(dá)骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的內(nèi)固定物經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位，亦會(huì)損傷骨骺，可參照四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺予以評(píng)殘。此外，《人體損傷致殘程度分級(jí)》中，對(duì)于青少年并未作出具體的年齡規(guī)定，本案中，甲某受傷時(shí)年齡為7 歲1 月，雖不符合大眾對(duì)于青少年的年齡認(rèn)知，但評(píng)殘時(shí)其骨骺尚未閉合，該部位的損傷將影響其骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，其年齡不應(yīng)當(dāng)成為應(yīng)用《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.6.7 條款的限制因素，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料來(lái)確定能否應(yīng)用該條款。

2.3 鑒定要點(diǎn)

此類(lèi)案件中，須結(jié)合案情、病史、影像資料等材料綜合分析，確定外傷與骨折的因果關(guān)系，了解相應(yīng)治療方案，排除醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為［2］，從而明確外傷與其內(nèi)固定物經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位的因果關(guān)系。影像學(xué)資料是確定內(nèi)固定物是否累及骨骺始發(fā)部位的重要依據(jù)。因骨化中心的出現(xiàn)和骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育與性別、年齡等多個(gè)因素相關(guān)，存在一定的個(gè)體差異性［3］。因此，我們?cè)诖_定骨骺始發(fā)部位時(shí)，可根據(jù)骨骼的解剖學(xué)特點(diǎn)，如骨骼的一般形態(tài)，骨骺的常見(jiàn)解剖位置，與鄰近骨骼的位置對(duì)應(yīng)關(guān)系，結(jié)合個(gè)體不同骨化中心的出現(xiàn)和長(zhǎng)合規(guī)律，確定骨骺始發(fā)部位，如果有MRI 圖像，可以更直觀地看到骨骺始發(fā)部位［4］。通過(guò)查閱骨折部位正、側(cè)位X 片，可確定內(nèi)固定物是否經(jīng)過(guò)相應(yīng)部位，條件允許時(shí)可行CT 三維重建明確內(nèi)固定物位置，手術(shù)記錄及體表手術(shù)瘢痕亦可加以佐證。

總而言之，兒童四肢長(zhǎng)骨骨折骨折線(xiàn)未累及骨骺，但因治療需要，內(nèi)固定物經(jīng)過(guò)骨骺始發(fā)部位時(shí)，筆者建議將此種類(lèi)型作為《＜人體損傷致殘程度分級(jí)＞適用指南》第5.10.6.7 條款中關(guān)于“四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺”類(lèi)型的補(bǔ)充，并對(duì)此類(lèi)損傷應(yīng)用該條款予以評(píng)殘。