肖華成，周宏，伍祥林

1.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院信息工程部，重慶 400030；2.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院病案管理科，重慶 400030

《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26 號）指出，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式。同時《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》指出，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體，不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。為貫徹落實醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療資源整合共享工作，加快實現(xiàn)基層醫(yī)療機構和區(qū)縣級醫(yī)療機構分級診療、市級醫(yī)院對疑難雜癥進行遠程診療，按照緊密型醫(yī)聯(lián)體的布局構建某市腫瘤?？迫壴\療架構，規(guī)劃以某醫(yī)院為市級中心，建設數(shù)據(jù)型遠程診療平臺，連接醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)療機構。實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)療機構現(xiàn)有疑難病癥數(shù)據(jù)的接入，實現(xiàn)患者診療信息區(qū)域內(nèi)共享。

1 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設

通過融合互聯(lián)網(wǎng)、云計算、云存儲等技術，打造某醫(yī)院為區(qū)域性腫瘤醫(yī)療中心，形成以醫(yī)院為核心，二級醫(yī)院為樞紐，基層醫(yī)療機構為重點的相互協(xié)作、上下聯(lián)動的腫瘤防治體系，建立重慶市腫瘤防控“橫到邊，縱到底”的立體防線。遠程診療平臺包括接入層、交換層、資源層、服務層和應用層等五個層級，形成涵蓋遠程門診、遠程會診、遠程影像、遠程病理、遠程超聲、遠程心電、遠程教學、雙向轉診、移動診療的完整互聯(lián)網(wǎng)+腫瘤診療服務鏈（見圖1），推行重慶市腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升全國腫瘤?？浦卮蠹膊〉木戎文芰图夹g水平，推進重慶市腫瘤專科整體服務同質(zhì)化水平。

圖1 遠程診療平臺建設框架

基于互聯(lián)互通的區(qū)域數(shù)據(jù)型醫(yī)療平臺的建立、實施和運作是實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療過程中不可或缺的第一步，通過建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療數(shù)據(jù)中心這個衛(wèi)生信息共享平臺，使各級醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和信息得到充分利用[1]。通過對建設區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心互聯(lián)互通模式的思考和探討，可以有效提高衛(wèi)生健康的服務質(zhì)量和可及性，一定程度上增強了衛(wèi)生健康檔案和全員人口信息庫的數(shù)據(jù)準確度，更重要的是互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)信息共享，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療各項業(yè)務協(xié)同，同時集中數(shù)據(jù)信息資源，充分進行數(shù)據(jù)挖掘和利用，發(fā)揮大數(shù)據(jù)應用優(yōu)勢，有效提升人口健康科學決策和服務管理水平，并終將實現(xiàn)我國醫(yī)學數(shù)據(jù)中心躋身國際醫(yī)學信息化的先進行列[2]。

平臺充分利用醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院現(xiàn)有基礎設施、設備和信息技術資源，保護醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院原有投資。構建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務新模式，實施基于數(shù)據(jù)中心的遠程醫(yī)療服務為核心，構建健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務平臺[3-4]。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成健全區(qū)域內(nèi)檢查檢驗結果互認共享機制，為全體居民獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、公平的基本醫(yī)療和健康服務提供支撐。通過平臺建設，達到區(qū)域內(nèi)患者疑難病癥綜合診治能力顯著增強的效果，在腫瘤?？祁I域達到國內(nèi)或國際先進水平，帶動區(qū)域臨床診療技術水平提升，基本滿足群眾就近公平享有高水平醫(yī)療服務的需求[5]。

2 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設成效

當前某醫(yī)院建設的基于“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程診療平臺應用可直接復制到醫(yī)聯(lián)體單位成員中去，同時橫向及縱向推廣至區(qū)域內(nèi)及至區(qū)域外的大部分醫(yī)療機構中去。滿足社會民生和行業(yè)需求，遠程醫(yī)療在推動城鄉(xiāng)醫(yī)療資源平衡、降低醫(yī)療教育成本、減少診斷差異、改進臨床管理及研究、提供醫(yī)療保健服務等方面優(yōu)勢顯著。

2.1 優(yōu)化患者就醫(yī)路徑，節(jié)省醫(yī)療開支

通過搭建遠程診療平臺，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)生資源等進行融合。實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢查檢驗等設備和專家人才資源的全面共享，從而全面提高區(qū)域范圍的腫瘤診斷質(zhì)量和服務水平。通過對遠程診療平臺的建設和運營，使患者就地方便治療，規(guī)避重復檢查費用，降低個人和國家的醫(yī)療支出費用以及其他額外開銷，患者享受更低成本與更好的醫(yī)療服務。

2.2 醫(yī)療資源全面共享與下沉

近年來，醫(yī)院積極構建“一網(wǎng)一鏈”腫瘤防治體系，已初步建成涵蓋12 個二級腫瘤醫(yī)院、27 個腫瘤規(guī)范化診療基地、5 個單病種?？坡?lián)盟、57 家醫(yī)療協(xié)作醫(yī)院，累計96 個腫瘤?？坡?lián)盟成員單位的三級腫瘤防治網(wǎng)絡體系。平臺已在所有“一網(wǎng)一鏈”成員單位中進行推廣，落地應用的醫(yī)療衛(wèi)生機構已達30 多家區(qū)縣級醫(yī)療機構。醫(yī)院開通MDT 病種17個，參與科室27 個，開展遠程診療業(yè)務數(shù)千人次。通過遠程診療平臺的推廣，可滿足西部地區(qū)乃至全國各地腫瘤患者遠程門診、多學科會診（multidisciplinary treatment, MDT）、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程超聲診斷等需求，同時滿足全國各地基礎醫(yī)療機構遠程手術指導、醫(yī)學教育培訓等需求。

2.3 聯(lián)動型醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化診療

通過近幾年遠程診療平臺的整體運營，逐漸實現(xiàn)打造聯(lián)動密集型醫(yī)聯(lián)體，促進區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量協(xié)同發(fā)展的目標，以點到面覆蓋區(qū)域醫(yī)療機構，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量。某醫(yī)院推行腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升區(qū)域內(nèi)腫瘤專科重大疾病的救治能力和技術水平，推進腫瘤?？普w服務同質(zhì)化水平，為提升中小醫(yī)療機構在腫瘤防治方面的工作起到了重大意義。遠程醫(yī)療的關鍵作用是整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢，幫助基層醫(yī)生提升診療能力，推動分級診療[6-8]。通過推動縣級基層醫(yī)院的學科發(fā)展來全面提升基層衛(wèi)生服務能力的實踐經(jīng)驗：①增強基礎技能培訓，強化縣級醫(yī)生培訓；②通過發(fā)展?？漆t(yī)聯(lián)體,提升縣級?？漆t(yī)師培訓質(zhì)量和效率；③建立?？凭珳史鲐殔f(xié)同體系，支持貧困邊遠地區(qū)健康脫貧[9]。

2.4 精準幫扶提升基層教育

全力推進建立區(qū)域內(nèi)腫瘤規(guī)范化診療基地，加強各區(qū)縣基層腫瘤診治能力建設，同時面向轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心指導腫瘤防篩診治康等工作[10]。對偏遠地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生對口支援提供“腫瘤治療傳幫帶”支援建設和對腫瘤患者突發(fā)公共事件處理響應，基層醫(yī)療機構享受低成本與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學教育[11]。由于基層醫(yī)療機構的繼續(xù)教育仍以傳統(tǒng)離崗進修學習為主，無論從教育面、教育時間成本、教育經(jīng)濟成本、教育的效率方面都存在諸多弊端[12]。通過某醫(yī)院遠程診療平臺的建設和應用，常態(tài)化面向基層醫(yī)護人員開展遠程繼續(xù)教育，基層醫(yī)護人員可在崗完成高質(zhì)量的醫(yī)學教育，既可大大降低外出進修學習的各項成本，同時拓寬了基層醫(yī)療機構接受繼續(xù)教育的人群，為醫(yī)護人員提供一種不離崗的在線進修模式。

3 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設體會

在積極推進區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體單位建設的同時，以基于數(shù)據(jù)中心的遠程診療平臺為輔助，充分發(fā)揮某醫(yī)院在重點學科、權威腫瘤專科醫(yī)院作用，從區(qū)域向周邊范圍輻射，為腫瘤患者提供權威高效的診療服務，將自身優(yōu)質(zhì)腫瘤醫(yī)療資源和先進腫瘤治療技術橫縱向地延伸至更多醫(yī)療機構。幫扶指導腫瘤基層醫(yī)院在學科建設、人才培養(yǎng)和學科管理能力的提升，為“檢查結果互認、避免重復檢查”，以及“分級醫(yī)療”和“雙向轉診”奠定醫(yī)療服務質(zhì)量基礎，通過完善各項制度，優(yōu)化信息化技術在單學科、多學科會診、醫(yī)學影像、病理、超聲心電檢查和診斷上率先實現(xiàn)分級醫(yī)療的目標。

3.1 信息數(shù)據(jù)安全是遠程診療平臺建設的基礎

智慧醫(yī)療的前行離不開網(wǎng)絡安全護航。醫(yī)院通過夯實網(wǎng)絡安全保護的基礎，達到了政策法規(guī)和指南的要求，化被動防護為主動防御，更好地保護了醫(yī)院中各類應用產(chǎn)生的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息安全[13]。面對移動互聯(lián)網(wǎng)等革新技術應用給醫(yī)院帶來的安全沖擊，通過各項安全整改措施，可以更好地為醫(yī)院信息化發(fā)展保駕護航[14]。醫(yī)院聯(lián)合當?shù)剡\營商搭建一套穩(wěn)定、安全、易拓展的私有化云數(shù)據(jù)中心平臺，遠程診療平臺的整體設計、應用與數(shù)據(jù)使用須安全、可靠、準確、可信、可用、完整[15]。系統(tǒng)與數(shù)據(jù)的安全應符合國家有關法律和規(guī)定，充分考慮鏈路專網(wǎng)安全、網(wǎng)絡安全、信息安全等方面的安全保密性，平臺各項建設均參照計算機信息系統(tǒng)安全保護等級劃分準則（GB17859）達到安全等保三級，以保證整個平臺在各個業(yè)務環(huán)節(jié)能夠安全運行[16]。

3.2 異構數(shù)據(jù)集成是遠程診療平臺建設的關鍵

遠程診療平臺支撐醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院開展遠程醫(yī)療業(yè)務，由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)建設獨立開展，數(shù)據(jù)存在著高度異構性，由本院提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集交換平臺，建設遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)接口格式符合國際標準以及國家標準，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一標準化處理[17]。平臺獲取各醫(yī)院的電子病歷信息、影像信息、檢查檢驗信息、病理信息、診斷報告和住院病程記錄等資料，能夠連接異構系統(tǒng)，并且完成系統(tǒng)間的消息傳送。利用醫(yī)療信息標準接口，實現(xiàn)平臺與各醫(yī)療機構間業(yè)務系統(tǒng)之間的信息交互整合共享共用。

3.3 落實配套制度是遠程診療平臺建設的保障

遠程診療平臺項目作為醫(yī)院的核心工作，得到醫(yī)院人力、財力、物力、制度等全力支持[18]。平臺運行階段在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步完善規(guī)章制度，形成遠程醫(yī)療信息保密制度、遠程醫(yī)療病案安全管理制度、遠程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、遠程醫(yī)療損害風險和責任分擔制度、遠程醫(yī)療獎懲制度、制定符合醫(yī)院實際的遠程會診流程等。此外，在醫(yī)院積極倡導建議下，醫(yī)保方面推動了地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目的相關醫(yī)保改革，將遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程病理會診等相關項目納入醫(yī)保范圍。相關物價部門制定并形成“單學科”“多學科”會診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療物價標準。

3.4 長效運營機制是遠程診療平臺建設的支撐

對醫(yī)療機構，重點宣傳遠程醫(yī)療對共享醫(yī)療資源提高醫(yī)療質(zhì)量的作用，以及開展遠程醫(yī)療的必要性[19]。對醫(yī)務人員開展信息技術培訓，提高其運用先進技術的科學素養(yǎng)，在此基礎上，宣傳遠程醫(yī)療實踐的成功案例使醫(yī)務人員感受到遠程醫(yī)療的好處，逐步改變傳統(tǒng)診療習慣。對患者考慮到其認知水平、文化程度以及獲取知識途徑的不同，應拓寬宣傳渠道，多角度、多層次、全方位地宣傳遠程醫(yī)療，提高大眾對遠程醫(yī)療的知曉率。在平臺運營的工作內(nèi)容，除了日常維護外，采用院內(nèi)運營與院外運營兩種方式，在上下級各醫(yī)療機構投入運營人員，深入臨床科室探尋真實需求，通過一定的運行制度與考核獎懲制度。規(guī)范建立起長期有效的聯(lián)動體系，真正建成腫瘤防治體系緊密型醫(yī)聯(lián)體。

4 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺未來展望

隨著5G 時代的到來，很多新的技術被運用到了遠程醫(yī)療領域，幫助解決了地區(qū)間的不平衡問題[20]。同時，VR 技術在近幾年逐漸發(fā)展起來，由于其用戶體驗的浸入感，若能將其運用于遠程醫(yī)學，將會給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來新的生機。隨著虛擬現(xiàn)實，增強現(xiàn)實與混合現(xiàn)實技術的發(fā)展，其在醫(yī)療教育領域的應用也日漸廣泛。憑借虛實結合，實時交互和精確匹配的優(yōu)勢,混合現(xiàn)實技術有望改善傳統(tǒng)醫(yī)療教育的弊端，在虛擬課堂，虛擬實驗室，解剖教學，醫(yī)療操作培訓，遠程醫(yī)療教育等方面發(fā)揮巨大潛力。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析醫(yī)院積累的大量臨床數(shù)據(jù)，從而建立某類疾病的分析模型和臨床診療過程的指標和結果評價模型，實現(xiàn)臨床輔助決策，促進醫(yī)院臨床治療智能化。未來通過5G 高速網(wǎng)絡結合混合現(xiàn)實仿真系統(tǒng)，利用虛擬現(xiàn)實技術（虛擬仿真技術）、三維數(shù)據(jù)可視化技術、計算機三維圖形建模技術等，可構建一個開放性的生物醫(yī)學虛擬仿真教學和實訓平臺，將三維醫(yī)學重建、生物醫(yī)學數(shù)據(jù)可視化與分析、外科手術模擬訓練進行運用，可為生物醫(yī)學教學、科研和模擬訓練提供一個逼真的、可交互的生物醫(yī)學模擬教學與仿真實訓環(huán)境[21]。將虛擬現(xiàn)實技術運用于臨床，開展術前3D 可視化建模分析、MR 遠程術中指導、臨床3D 仿真手術教學實訓等業(yè)務將為臨床醫(yī)學提供新的思路。

5 結語

醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通是建設數(shù)據(jù)型醫(yī)療聯(lián)合體的核心內(nèi)容。既可避免醫(yī)院間重復檢查和過度醫(yī)療，也可加強不同醫(yī)院間的業(yè)務聯(lián)系。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理利用可以實現(xiàn)全面智慧化醫(yī)療，整體提升醫(yī)療服務質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，從而更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求。