李常軍，費松柏

1. 鄖西縣人民醫(yī)院病案室，湖北十堰 442600；2. 鄖西縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北十堰 442600

病案是一種記錄患者的個人信息和病情改變等重要信息的數(shù)據(jù)，其包括了治療、基本情況和疾病改變等方面的內(nèi)容，病案的管理水平可以反映出醫(yī)院的整體管理水平[1-2]。近幾年來，病案質(zhì)量的檢測逐漸引起各級醫(yī)療機構(gòu)的重視，同時，對病案進行管理是臨床工作的重點[3]。在常規(guī)的病案管理方式下，由于不能及時地提供病案或者是提供的病案信息不夠完善，導(dǎo)致患者的后續(xù)治療和費用支付等均受到影響，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不利于醫(yī)院良好形象的樹立[4]。在當(dāng)前新醫(yī)改的推動下，醫(yī)院信息化建設(shè)逐漸深入人心，精細化管理模式以其較強的管理規(guī)范性和更加全面的管理手段，在醫(yī)院的臨床管理中得到了廣泛的應(yīng)用[5]?；诖?，本研究選取2021 年10 月—2022 年10 月實施精細化管理模式的病案230 份以及12 名管理人員作為觀察組，2020 年8 月—2021 年8 月期間實施常規(guī)病案管理的病案230 份以及12 名管理人員作為對照組，分析開展精細化管理模式的效果，以期為醫(yī)院病案管理提供有效價值參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院實施常規(guī)病案管理的病案230份為對照組，實施精細化管理模式的病案230 份為觀察組。兩組的管理人員均為同一批次12 人，含男7 名、女5 名；年齡22～46 歲，平均（26.95±9.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)病案管理，具體方式為：患者住院后，建立相應(yīng)的健康檔案，包含一般資料、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，主治醫(yī)生對患者的基本資料和每日的病情進行詢問和記錄，患者出院后，通過科室內(nèi)部的質(zhì)量控制，將資料送到病案室進行存檔。管理人員根據(jù)需要，對不符合條件的病歷進行篩選，將不符合條件的病歷（如字跡模糊不清、患者信息不完整等）退回到原部門重新修訂，直到無誤后再次接收。

觀察組實施精細化管理模式，具體方式為：①完善管理制度。依據(jù)精細化管理原則，根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展及病案管理需求，在病案管理制度上標(biāo)準(zhǔn)化、精細化，落實到每一細則，涵蓋病案使用規(guī)定、書寫規(guī)范、質(zhì)量考核、質(zhì)量監(jiān)督等相關(guān)制度。讓病案管理者了解精細化管理的意義，讓其充分發(fā)揮主觀能動性，提升病案管理能力及管理質(zhì)量。②管理人員培訓(xùn)。通過分階段、系統(tǒng)地對病案管理人員進行培訓(xùn)，使其逐步建立起精細化管理的觀念，并應(yīng)用到實際工作中去。綜合性培訓(xùn)除病案管理人員之外，還應(yīng)包括護理人員和醫(yī)生在內(nèi)的所有醫(yī)護人員。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)著重闡述病案精細化管理的相關(guān)制度和管理要求，并對經(jīng)過階段培訓(xùn)的人員進行高質(zhì)量的評估與考核。對病案管理人員進行不定期的考核，予以獎勵或懲罰，召開討論會議，找出病案管理中存在的缺陷，并加以改善。③責(zé)任追蹤與安全管理。精細化管理要求實行責(zé)任到人的制度，將每位管理人員每日的工作規(guī)范化和責(zé)任化，將具體的管理職責(zé)分配到每個人，并和其業(yè)績、評優(yōu)評獎等相聯(lián)系。所有涉及到病案變更的各個環(huán)節(jié)，如入院病案首頁信息錄入、病案初步檢查、病案存檔、病案備份等，都需要相關(guān)的負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)，以便于追查。如果在日常的檢查中，發(fā)現(xiàn)有管理不當(dāng)、字跡潦草不清楚等情況，要及時提醒和督促改正。當(dāng)患者出院之后，主治醫(yī)生把經(jīng)過科室審核沒有缺頁缺項的病案提交到病案室，然后由相關(guān)的病案檢查員仔細地檢查病案的格式和內(nèi)容，找出不足之處，并加以改進，后把符合要求的病案進行裝訂，然后轉(zhuǎn)移到編碼的步驟中，通過首頁分類和疾病編碼處理后，將其保存下來。同時，每份病案都要做好安全管理工作，并要注重細節(jié)的管理。組織專人定期巡視庫房，做好日常的防塵、防火、防潮等工作。定期對病案庫進行通風(fēng)處理，嚴(yán)格調(diào)節(jié)溫度、濕度，加強除濕、殺蟲工作，杜絕紙案其他不良反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)格控制病案數(shù)據(jù)庫的出入人數(shù)，確保倉庫的鑰匙有專人保管，并在每日下班之前，對所有的門和窗的上鎖狀況進行檢查。④電子化管理。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，使用電子病案在保存和保管上都有較為可觀的效果。病案的編制是一個漫長的過程，要按照不同的規(guī)范進行分類。醫(yī)院應(yīng)指定專人進行病案的標(biāo)準(zhǔn)化登記，按照有關(guān)規(guī)定，對病案整理、病案歸檔等工作進行合理的整理和記錄，并建立對應(yīng)的電子病案。對需備份的病案，要仔細核實患者的真實身份，備份后及時存檔。在電子病案管理中，要注意管理人員的登錄驗證，防止病案內(nèi)容被任意篡改和調(diào)取。要嚴(yán)格按照規(guī)范的病案管理流程，實行微信公眾號預(yù)約服務(wù)。當(dāng)患者想要借閱病案時，可以在微信公眾號上預(yù)先預(yù)約，于后臺告訴患者借閱需提供的證件信息等，待患者的身份信息齊備后，便可以到病案管理處借閱。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組的病案管理效果以及管理不良情況進行比較：病案管理效果從編碼正確率、歸檔正確率、3 日回收率、首頁合格率4 個方面出發(fā)，管理不良情況記錄病案資料內(nèi)容錯誤、病案資料破損、病案資料缺頁等的發(fā)生率，以上均記錄實際情況。②對兩組管理人員的專業(yè)技能考核情況進行比較：對管理人員的實際操作、理論知識進行考核，每項滿分為100 分，分值越高，表明相應(yīng)的專業(yè)技能情況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗、符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理人員病案管理效果比較

觀察組的編碼正確率、歸檔正確率、3 日回收率、首頁合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組管理人員病案管理效果比較［n（%）］

2.2 兩組管理人員病案管理不良情況比較

觀察組的病案資料內(nèi)容錯誤、病案資料破損、病案資料缺頁發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理人員病案管理不良情況比較［n（%）］

2.3 兩組管理人員的專業(yè)技能考核情況比較

觀察組管理人員的專業(yè)技能考核評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組管理人員的專業(yè)技能考核情況比較［(±s)，分］

表3 兩組管理人員的專業(yè)技能考核情況比較［(±s)，分］

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3 討論

病案是醫(yī)院的一項重要隱私數(shù)據(jù)，可以迅速地了解患者的基本信息、治療方案、病情預(yù)后等基本資料，同時也可以幫助醫(yī)護人員進行信息交流和學(xué)習(xí)。目前，醫(yī)院所收集的患者病案，主要包括患者的基本信息、臨床數(shù)據(jù)、診斷結(jié)果、治療效果等[6]。這些都是為了將患者的治療情況進行比較詳盡的整理和保存，以備參考。最后完整地保存病案，可以保證醫(yī)護人員之間的溝通順暢，對患者的病情有全面的認(rèn)識，對提高醫(yī)院的管理水平有很大的幫助[7]。

一些醫(yī)院的病案管理還停留在較低的層次上，因為病案管理的不規(guī)范或是管理人員的管理水平有限，對于病案的精細化、專業(yè)化、規(guī)范化的重視不夠，對于一些細節(jié)的控制不夠，造成了在獲取病案的過程中，出現(xiàn)一定的編碼錯誤、歸檔錯誤等問題，或者因為病案的破損和丟失，導(dǎo)致患者的有效資料不完整等[8]。本研究實施精細化病案管理，從管理制度、人員培訓(xùn)、責(zé)任追蹤和安全管理、電子化管理等幾個方面進行了探討，旨在改變以往管理人員對病案管理工作重要性的認(rèn)知，提高工作能力，使其意識到病案管理的重要性，在責(zé)任感的指導(dǎo)下，對各種管理規(guī)定進行細化，以更加健全的病案管理工作制度來提高管理質(zhì)量。比如，在責(zé)任體系下，每位管理人員都需要堅持在各自的崗位上，對病案資料進行分類、收集、歸檔、編碼等，并及時將相關(guān)的信息錄入到病案管理系統(tǒng)中[9-10]。通過對病案管理工作狀況的評估，可以使病案的監(jiān)管功能得到充分的發(fā)揮，對病案的不合理書寫、不合理管理、不正確編碼等進行及時的檢查，突出各個環(huán)節(jié)的精細化和專業(yè)化[12]。本研究結(jié)果顯示：觀察組的病案管理效果優(yōu)于對照組，不良事件的發(fā)生情況低于對照組，且觀察組管理人員的專業(yè)技能考核評分均顯著高于對照組（P＜0.05），說明在醫(yī)院病案管理中，采用精細化管理模式可以有效預(yù)防或降低不良事件的發(fā)生，提高整體管理效率以及管理人員的管理能力與水平，從而有利于防止醫(yī)患糾紛，樹立良好的醫(yī)院形象。究其原因：精細化管理就是將管理的各個環(huán)節(jié)進行細化，以細節(jié)來控制整個內(nèi)容。在病案管理中運用精細化管理，不僅可以改善護理工作的質(zhì)量，也可以改善患者的療效[13]。通過加強對醫(yī)護人員和病案管理人員對精細化管理的認(rèn)識，同時建立完善的獎懲機制和病案管理系統(tǒng)等，使整體病案管理質(zhì)量得到了提升，從而營造出和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系[14]。此外，通過實行績效掛鉤制度，可以調(diào)動有關(guān)工作人員的積極性，增強其管理責(zé)任心，在評估完畢之后，還可以召開工作會議，對病案管理中出現(xiàn)的問題和缺陷進行匯總，并提出相應(yīng)的對策，這些都對提高病案管理的質(zhì)量有很大的幫助[15]。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理中，采用精細化管理模式具有積極意義，有利于提高病案管理效率與水平，有利于提高管理人員的業(yè)務(wù)水平，有利于提高整體病案管理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。