蘇珍梅,方院華,侯光梅,何欣云,張 錦,劉 翠

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院心血管內科,云南 蒙自 661100)

隨著中國加速進入老齡化和高血壓、糖尿病等疾病高發(fā),老年性主動脈瓣顯著狹窄發(fā)病率也逐年上升,傳統(tǒng)外科手術需開胸、全麻、體外循環(huán),對合并多種基礎疾病的老年患者有較高風險,術后康復期長,難于推廣。經導管主動脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)穿刺股動脈將人工瓣膜經擴張鞘管送達主動脈根部,釋放后替換原有的病變瓣膜[1]。具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后康復快、病人易于耐受等顯著優(yōu)點,正替代傳統(tǒng)的外科開胸換瓣膜。本院2021年6月-2022年5月完成的5例TAVR手術,通過個性化圍術期護理取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取本院2021年6月-2022年5月完成的5例TAVR手術患者作為研究對象,其中女性4例,男性1例。年齡在60～76歲之間,平均年齡67.4歲,本研究患者知情同意。

1.1.2 納入標準

(1)有效瓣口面積≤ 1.0 cm2和/或平均跨瓣壓差≥ 40 mmHg 的重度主動脈瓣狹窄;(2)紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級≥Ⅱ級;(3)冠脈計算機斷層顯像顯示解剖主動脈根部合適。

1.1.3 排除標準

(1)未經過治療的冠脈嚴重狹窄;(2)患者一般情況差,術后預期壽命<12 個月;(3)心臟內血栓、流出道梗阻肥厚型心肌病、感染性心內膜炎。 病例手術前后基礎情況對比,見表1。

表1 病例手術前后基礎情況對比

1.2 手術方法

5例患者均在全麻下進行,取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。穿刺右頸內靜脈,置入深靜脈置管用于監(jiān)測中心靜脈壓,再次穿刺置入6F鞘管,植入臨時心臟起搏器。穿刺右橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力,穿刺左側股動脈植入6F動脈鞘1個,穿刺右側股動脈植入8F股動脈鞘1個,預置2把proglide縫合器。后植入埃普特20F導管鞘,加硬鋼絲頭端塑型,送入微創(chuàng)Angelguide導絲在 6F AL1.0導管配合下送入左室。自右股動脈鞘送豬尾導管至無冠竇根部,另一豬尾導管送入左室,測量跨瓣壓差,經導絲送入瓣膜球囊擴張導管至主動脈瓣。右室起搏180bpm,收縮壓降至60mmHg以下后用微創(chuàng)18.0*40mm球囊擴張導管行球囊擴張。結合術前CT和心超測量選用合適型號的瓣膜,組裝完成后經導絲送至主動脈瓣環(huán)處,使用豬尾導管協(xié)助定位,主動脈根部造影協(xié)助引導,使右室起搏180bpm,收縮壓降至60mmHg以下后逐漸打開瓣膜。瓣膜完全釋放后回收輸送系統(tǒng),在造影透視下退出20F導引鞘后Proglide血管縫合線縫合右股動脈,經左股動脈鞘送入豬尾巴導管行右股動脈造影[2]。送入Proglide血管縫合器1把縫合左股動脈。手術完畢。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估

術前組建包括醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師、心臟康復治療師的MDT團隊。MDT團隊成員共同訪視患者,共同對患者進行飲食、睡眠、大小便、壓力性損傷風險、墜床跌倒風險、自理能力、腎功能、電解質、凝血機制、心肺功能、手術風險和獲益等情況進行評估。并進行Allen試驗來確定是否穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。同時為患者制定個體化的計劃,以保證手術順利進行及術后的快速康復[3]。給患者介紹成功的案例,提高病人的信心。

2.1.2 患者準備

遵醫(yī)囑給患者利尿等藥物,準確記錄24 h出入量,給患者提供安靜的環(huán)境,保證患者有良好的睡眠。積極改善患者的心功能狀況,以比較好的心功能狀態(tài)接受手術。術前1日進行床上大小便的方法的訓練,術前禁食12 h,禁飲6 h。雙側腹股溝區(qū)及腋下皮膚備皮,清潔術區(qū)皮膚。遵醫(yī)囑配血,備血,術前0.5h靜脈滴注抗生素[4]。

2.1.3 藥品物品準備

藥品準備:導管室護士準備好急救藥品、碘對比劑、肝素、魚精蛋白及清洗瓣膜用的冰鹽水等。

物品準備:準備好除顫儀、除顫電極片、電動吸引器、臨時起搏器、彩超機、全血凝固時間檢驗儀、體外循環(huán)儀等。同時需要備齊預測范圍內的各型號瓣膜、導管、導絲、穿刺鞘等。備好抓捕器、心包穿刺包、體外循環(huán)包等物品。

2.2 術中護理

2.2.1 體位安置

給患者安置平臥位,雙下肢外璇外展30度,用體位墊保護骨突部分,骶尾部用泡沫敷料貼敷,以預防壓力性損傷。

2.2.2 術中配合

護士協(xié)助麻醉師進行全麻后氣管插管,保持呼吸道的通暢。使用Allen試驗對患者手掌側支循環(huán)情況進行評估,穿刺橈動脈行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。為患者留置尿管,雙下肢進行保暖。持續(xù)心電監(jiān)護及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,貼好一次性使用的除顫電極片,配合術者調節(jié)臨時起搏器。配合術者進行人工瓣膜的組裝,術中正確傳遞各種耗材。每0.5h測:激活全血凝固時間1次,并維持在250～350s之間。護士注意觀察皮膚黏膜有無出血、有無血尿等情況。及時向術者匯報肝素的使用情況[5]。

2.2.3 容量管理

嚴密監(jiān)測患者血流動力學變化,每小時測量患者的中心靜脈壓1次。監(jiān)測中心靜脈壓時需在患者安靜時測量,避開咳嗽和吸痰時。持續(xù)監(jiān)測患者的有創(chuàng)動脈壓,以觀察其血壓的變化。手術后24h維持正平衡,使用精密尿袋來觀察患者每小時的尿量情況,準確建立24h的出入液量。

2.2.4 臨時起搏器護理

固定好患者的臨時起搏電極導線,妥善固定程控儀。避免患者頭部劇烈活動,準確記錄電極導管外露的長度,保持患者近心端和電極體外部的無菌情況。觀察患者臨時電極導管置入部位的皮膚情況,避免穿刺部位出血、心肌穿孔及電極脫位等情況的發(fā)生。嚴密監(jiān)測心電圖變化[6]。術后24h無起搏心律出現(xiàn),患者自主心律良好,應盡早拔除臨時起搏電極。

2.2.5 觀察意識護理

由于術中輸送系統(tǒng)在經過主動脈瓣時,容易導致斑塊及鈣化物質脫落,從而引起腦卒中。故當全麻患者在術后被喚醒時,應立即觀察其雙側瞳孔的大小及對光反射是否靈敏、評估患者意識情況;對尚未清醒的患者可在停用鎮(zhèn)靜藥后,呼喚患者姓名,以對其意識進行判斷,每班均需進行格拉斯哥昏迷評分。

2.2.6 抗凝治療護理

圍手術期口服抗凝藥需要根據患者凝血酶原時間來調節(jié)劑量,需定時、定量服用。具體方法參照《經導管主動脈瓣植入術后抗血栓治療中國專家共識》。在服用抗凝藥物期間,存在出血的風險,需要告知患者,一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向,應立即到醫(yī)院就診。

2.2.7 其他并發(fā)癥護理

(1)血管并發(fā)癥:術后需嚴密觀察患者穿刺點是否存在出血情況、皮下是否形成硬結與血腫、雙側足背動脈搏動是否對稱與良好、肢端的活動、感知及皮膚溫度是否正常等。對于沒有使用血管閉合器的患者,需要用1kg沙袋壓迫12h,而對于采用血管閉合器的患者,需要用1kg沙袋壓迫6h。(2)瓣周漏:注意傾聽患者的主訴,聽診心臟雜音,若患者出現(xiàn)呼吸困難,端坐呼吸,咯粉紅色泡沫痰時需要立即報告醫(yī)生[7]。

3 討論

TAVR是目前治療主動脈瓣狹窄的一種有效方法,能有效解除主動脈瓣關閉不全,改善心功能。針對TAVR圍手術期護理,許多研究都表明了積極有效的護理措施對于患者的康復起到了重要作用[8]。在5例TAVR圍手術期護理的研究中,觀察到患者術后恢復較快,出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低。術前MDT團隊對患者進行有效的評估和制定個體化的方案尤其重要;術中導管室護士密切配合術者,積極觀察和處理并發(fā)癥的發(fā)生;術后護理人員密切觀察生命體征,預防、發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥的能力十分重要。同時,加強與患者的交流和心理護理,幫助患者緩解緊張情緒,有助于恢復患者的身體功能和自理能力。綜上所述,合理的圍手術期護理方案和護理措施可以有效地預防和處理術后并發(fā)癥,促進患者的康復,可以有效地提高患者治療效果,減少術后住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生率,為患者帶來更好的護理體驗。