李 梅,湯進(jìn)偉,李 豐,陳曉鵬,彭艷紅,王家雄△

(1.云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院 a神經(jīng)外科 b綜合病區(qū),云南 蒙自 661100;2.大理大學(xué),云南 大理 671003)

腦卒中是中國(guó)居民首位死亡原因[1],出血性卒中發(fā)病率高達(dá)159/10萬(wàn),其中約80%為高血壓腦出血[2]。高血壓腦出血具有發(fā)病急,殘、死率高的特點(diǎn),外科手術(shù)可以有效減輕占位效應(yīng)和血腫吸收過(guò)程中的化學(xué)毒性作用。目前治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要手術(shù)方法有血腫微創(chuàng)穿刺術(shù),小骨窗開(kāi)顱,大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)[3-6]。本文回顧分析了2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心醫(yī)院神經(jīng)外科接收手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者,比較不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及近期療效,為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續(xù)納入2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心醫(yī)院神經(jīng)外科診斷為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血并接受外科治療的148例患者,其中穿刺組(采用硬通道穿刺引流血腫)43例,小骨窗組(骨瓣直徑小于等于4cm)30例,大骨瓣組(骨瓣直徑大于4cm)75例;男性105例,女性43例,年齡37～81歲,平均年齡(55.8±10)歲,術(shù)前改良Rankin評(píng)分(Modified Rankin Scale,Mrs)4～5分,平均Mrs評(píng)分(4.6±0.5)分,術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分4～14分,平均GCS評(píng)分(9.3±3.3)分,右側(cè)血腫70例,左側(cè)血腫78例,血腫量28.5～102mL平均血腫量(52.5±17.9)mL,中線(xiàn)偏移程度0～23.6mm,平均偏移(8.5±4.5)mm。各組情況見(jiàn)表1。

表1 不同術(shù)式患者術(shù)前基本情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):[3](1)診斷為高血壓腦出血;(2)經(jīng)CT證實(shí)為單側(cè)基底節(jié)腦出血,可伴血腫破入腦室;(3)實(shí)施了外科干預(yù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)考慮動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣變性等血管病變出血;(2)血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙、抗凝或抗血小板治療患者;(3)血腫主體位于腦室。本研究獲云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。

1.3 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前Mrs評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后殘余血腫量、術(shù)后再出血、二次手術(shù)、圍手術(shù)期死亡、住院時(shí)間、出院時(shí)的GCS評(píng)分和Mrs評(píng)分。查閱患者影像資料,記錄出血部位,測(cè)量中線(xiàn)移位距離,血腫量。根據(jù)術(shù)后3～5d CT測(cè)量術(shù)后中線(xiàn)偏移距離和殘余血腫量。

1.4 手術(shù)方法,見(jiàn)圖1

圖1 三種手術(shù)方式A～C血腫微創(chuàng)穿刺術(shù),A定位體表穿刺點(diǎn)頭皮貼標(biāo)記后CT掃描確認(rèn);B采用YL-Ⅰ型穿刺針按規(guī)劃穿刺點(diǎn)和穿刺方向穿刺;C再次CT掃描確認(rèn)穿刺針位置是否滿(mǎn)意;D～E小骨窗開(kāi)顱清除血腫,D術(shù)前CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫;E手術(shù)切口規(guī)劃,骨窗直徑3～5cm;F術(shù)后CT示血腫無(wú)殘留;G～I(xiàn)大骨瓣開(kāi)顱清除血腫,G術(shù)前CT示右側(cè)基底節(jié)及額葉血腫;H手術(shù)切口及骨瓣范圍,骨窗直徑6～12cm;I術(shù)后CT示血腫極少量殘余。

1.4.1 穿刺組[4]

經(jīng)CT定位,局麻下采用YL-Ⅰ血腫穿刺針穿刺血腫,抽吸部分血腫后留針持續(xù)引流,并通過(guò)引流管注入尿激酶促血腫液化排出,直至復(fù)查頭部CT提示血腫引流滿(mǎn)意,一 般術(shù)后3～7 d拔除穿刺針。

1.4.2 小骨窗組

根據(jù)CT定位腦皮質(zhì)造瘺體表投影點(diǎn),以該點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)直切口或弧形切口,小骨瓣開(kāi)顱,顯微鏡下,腦皮質(zhì)造瘺,清除血腫,骨瓣復(fù)位。

1.4.3 大骨瓣組

作額顳頂部問(wèn)號(hào)形或“C”形切口,大骨瓣開(kāi)顱,顱內(nèi)操作方法同小骨窗開(kāi)顱,視腦水腫情況還納骨瓣或去骨瓣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

3組患者性別、年齡、術(shù)前Mrs評(píng)分、術(shù)前GCS評(píng)分、出血部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血腫量分別為穿刺組45.3±15.8mL、小骨窗組52.4±20mL、大骨瓣組56.8±16.9mL。中線(xiàn)偏移程度分別為穿刺組6.7±4mm、小骨窗組8.5±4.2mm、大骨瓣組9.5±4.7mm。血腫量穿刺組小于各開(kāi)顱組,中線(xiàn)偏移程度穿刺組小于大骨瓣組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)過(guò)程指標(biāo)比較

穿刺組[6]在局麻下手術(shù),操作過(guò)程多在半小時(shí)內(nèi)完成,不存在術(shù)中失血。與大骨瓣組比較,小骨窗組手術(shù)耗時(shí)更短,失血量更少。手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)小骨窗組184.4±46.5min、大骨瓣組244.6±29min,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),手術(shù)失血小骨窗組168.3±78.3mL、大骨瓣組317.5±134.1mL,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 2種開(kāi)顱方式手術(shù)過(guò)程指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)結(jié)果指標(biāo)比較

術(shù)后殘余血腫量分別為穿刺組13.5±6.3mL、小骨窗組5.3±3.4mL、大骨瓣組7.3±5.4mL。術(shù)后3～5 d中線(xiàn)偏移程度分別為穿刺組4±3mm、小骨窗組3.2±2.8mm、大骨瓣組3.5±3.1mm。圍手術(shù)期死亡率分別為穿刺組4.65%、小骨窗組3.33%、大骨瓣組5.33%。非計(jì)劃二次手率分別為穿刺組2.32%、小骨窗組0、大骨瓣組1.33%。平均住院日分別為穿刺組24.4±17.1 d、小骨窗組21.9±18.3 d、大骨瓣組24.1±15.3 d。出院時(shí)Mrs評(píng)分分別為穿刺組4±1.1分、小骨窗組3.5±1.2分、大骨瓣組3.8±1.2分。出院時(shí)GCS評(píng)分分別為穿刺組12.8±4.2分、小骨窗組13.2±3.3分、大骨瓣組12.1±3.9分。術(shù)后殘余血腫量穿刺組較各開(kāi)顱組多,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。術(shù)后中線(xiàn)偏移程度、圍術(shù)期死亡率、非計(jì)劃二次手術(shù)率、平均住院日、出院時(shí)Mrs評(píng)分和GCS評(píng)分,3組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 三種術(shù)式手術(shù)結(jié)果指標(biāo)比較

3 討論

隨著理念、技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn),外科手術(shù)逐步成為基底節(jié)區(qū)腦出血最有前景的治療手段。近年研究顯示外科干預(yù)可以有效降低自發(fā)性腦出血的死亡率和殘疾率[7-10]。

血腫穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)是不需要全麻,操作簡(jiǎn)單快捷,手術(shù)副損傷小。局限性是無(wú)法進(jìn)行止血操作,血腫清除緩慢,需數(shù)天的持續(xù)引流并注入尿激酶促使血腫液化,增加了逆行感染和再出血風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)顯示血腫穿刺術(shù)較顯微鏡和內(nèi)鏡下手術(shù)具有更高的再出血率[11]。

內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,視野死角小,是目前備受推崇的基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)式[4,12]。但基層醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)普及率較低,內(nèi)鏡下的視野立體感較顯微鏡差,存在魚(yú)眼效應(yīng)。此外,內(nèi)鏡下難于再同時(shí)使用雙極和吸引器,止血困難時(shí),常需要轉(zhuǎn)為顯微鏡下止血。因此,內(nèi)鏡下操作需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)、適應(yīng)。

顯微鏡下手術(shù)可作為穿刺術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中止血困難的補(bǔ)救措施。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9],本研究結(jié)果提示大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),出血多,副損傷大,與小骨窗比較大骨瓣在血腫清除程度、止血可靠程度上并無(wú)優(yōu)勢(shì),只有在需要去骨瓣時(shí)首選大骨瓣開(kāi)顱,在不考慮去骨瓣的情況下小骨窗開(kāi)顱具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究主要從影像學(xué)參數(shù)、神經(jīng)功能評(píng)分兩方面進(jìn)行對(duì)比,評(píng)價(jià)血腫穿刺術(shù)、小骨窗開(kāi)顱、大骨瓣開(kāi)顱三種手術(shù)方式。結(jié)果提示三種術(shù)式對(duì)神經(jīng)功能評(píng)分的改善無(wú)明顯差異。與穿刺術(shù)相比,小骨窗和大骨瓣開(kāi)顱均能更加及時(shí)、有效緩解占位。由于本文采取回顧性分析,且病例數(shù)較少,尤其是三種術(shù)式又有各自特定的優(yōu)勢(shì)適應(yīng)癥。因此,結(jié)果難免存在偏倚。進(jìn)一步的病例匹配對(duì)照研究或前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究可以更加準(zhǔn)確評(píng)估三種術(shù)式。

與腦外傷不同,高血壓腦出血早期水腫較局限,隨著腦組織受壓程度加重、受壓時(shí)間延長(zhǎng)、或繼發(fā)缺氧后才出現(xiàn)大范圍彌漫性腫脹,及時(shí)手術(shù)可以有效避免去骨瓣。高血壓腦出血往往發(fā)病急、進(jìn)展快,手術(shù)及時(shí)性往往比舍近求遠(yuǎn)選擇手術(shù)方式更重要。小骨窗開(kāi)顱清除血腫效果確切,與穿刺術(shù)相比有利于更加徹底清除血腫和止血,與大骨瓣開(kāi)顱相比手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)耗時(shí)明顯縮小,在掌握小骨窗血腫清除技術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可以提高手術(shù)安全性。因此,在基層醫(yī)院推廣小骨窗開(kāi)顱基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)具有更高的實(shí)用性和可行性。