黃華錳 胡桂和 關(guān)秩詩 歐陽櫻君

1 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣東廣州 510180）

2 廣州市南沙區(qū)第一人民醫(yī)院（廣東廣州 511462）

腦血管病是我國居民首位死亡原因，其中約80%為缺血性腦卒中［1］。急性大動脈閉塞性腦卒中，尤其是栓塞性腦卒中，具有更高的病死率和致殘率?；谀壳暗难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，血管內(nèi)介入治療已被證實是時間窗內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞性腦卒中患者的有效治療方案［2］。手術(shù)策略選擇上，首選直接血栓抽吸（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）已被證實不劣于首選支架取栓治療。研究［3-4］表明，ADAPT可作為前循環(huán)大動脈閉塞的一線血管內(nèi)治療技術(shù)。但該技術(shù)并不能復(fù)通所有的閉塞血管，甚至有血栓逃逸事件發(fā)生。為了提高血管再通率，我們總結(jié)本單位首選ADAPT病例的經(jīng)驗，探討采用改良ADAPT技術(shù)的有效性和安全性，并探討良好預(yù)后患者的規(guī)范健康管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年3月—2023年2月符合標(biāo)準(zhǔn)的急性前循環(huán)大動脈栓塞性腦卒中首選改良直接血管抽吸取栓的病例，所有患者均接受知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件號：K-2021-040-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲；②入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6 分；③入院頭顱 Alberta 腦卒中計劃早期 CT診 斷（Alberta Stroke Program Early CT Scale，ASPECTS）評分＞6 分；④本次發(fā)病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分 0～1分，⑤采用血栓抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管管頭越過血栓進行ADAPT的手術(shù)方式。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頭部 CT平掃檢查提示腦出血；②靜脈溶栓后閉塞動脈再通良好，患者癥狀緩解者；③家屬拒絕血管內(nèi)治療方案或無法完成隨訪者。

1.4 方法

收集患者年齡、性別、閉塞靶血管、基礎(chǔ)NIHSS評分和發(fā)病7 d（或出院時）NIHSS評分，記錄患者發(fā)病到穿刺時間 （onset to groin puncture time，OPT）、穿刺到血管再通時間（puncture to recanalization time，PRT）、術(shù)前/術(shù)后改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級、抽吸次數(shù)、是否靜脈溶栓及劑量、術(shù)后出血及歐洲急性卒中協(xié)作研究分級（European Cooperative Acute Stroke Study，Ecass）、是否有補救措施（支架取栓或支架輔助抽吸取栓）、術(shù)后90 d mRS評分，其中mTICI分級2b～3級為血管再通，mRS評分0～2分表示預(yù)后良好。所有患者術(shù)后依據(jù)臨床癥狀和影像表現(xiàn)啟動規(guī)范抗凝藥物治療，每月門診隨訪觀察有無再發(fā)卒中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)用（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者12例（見表1），包括男5例和女7例；年齡57～87歲，平均年齡（73.25±9.65）歲，OPT為149～442 min，平均OPT為（249.67±87.14）min，基線NIHSS評分為9～25分，平均評分（16.58±4.74）分。其中有9例（75%）在4.5 h內(nèi)接受了重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈注射。靶血管位置：大腦中動脈閉塞7例，頸內(nèi)動脈末段閉塞5例（其中1例合并大腦前動脈A1段閉塞）。12例患者有心房纖顫病史或床邊心電圖或動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有心房纖顫，其中9例患者術(shù)后依據(jù)臨床癥狀和影像表現(xiàn)在早期開展規(guī)范抗凝二級預(yù)防管理。

表1 12例患者的相關(guān)臨床信息

2.2 手術(shù)過程與方式

患者在局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下，采用Seidinger’s 技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置入8 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)5 F“豬尾巴”管行主動脈弓及弓上血管造影，根據(jù)結(jié)果建立治療通路（若提示大腦中動脈閉塞，則直接泥鰍導(dǎo)絲、5F多功能管同軸引導(dǎo)8F指引導(dǎo)管至閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈C1段建立通路；若提示頸內(nèi)動脈閉塞，則先完成側(cè)支循環(huán)代償評估，然后同軸引導(dǎo)8F指引導(dǎo)管建立治療通路）。微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管引導(dǎo)血栓抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管上行，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管越過閉塞段至大腦中動脈M2段，關(guān)閉血栓抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管滴注，跟進導(dǎo)管至管頭完全越過血栓，退出微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，撤除Y閥，抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管尾端直接連接20 mL注射器手動持續(xù)抽吸90～120 s，關(guān)閉引導(dǎo)管滴注，持續(xù)負壓下退出抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管至體外或負壓消失、回血通暢。復(fù)查造影了解血管再通情況，視情況進行第二次ADAPT操作或支架取栓補救治療。見圖1。

圖1 ADAPT 手術(shù)過程示例

2.3 治療效果

所有患者術(shù)前mTICI 0級，12例均成功地再通，其中mTICI 2b-2c級3例（25%），mTICI 3級9例（75%）。PRT平均時間為37.7 min，首次取栓再通8例（66.7%），其中頸內(nèi)動脈閉塞首次取栓再通成功率達80%，出院時平均NIHSS評分（9.00±9.22）分，與術(shù)前基礎(chǔ)NIHSS評分相比，平均下降7分，術(shù)后90 d功能恢復(fù)良好（mRS評分0～2分）9例（75%）。其中9例患者術(shù)后依據(jù)臨床癥狀和影像表現(xiàn)在第3～6天啟動規(guī)范抗凝藥物治療，采用新型抗凝藥治療（利伐沙班，每日15 mg或20 mg），每月隨訪，上述患者無再發(fā)腦卒中。

2.4 并發(fā)癥

腦出血3例（25%），其中1例沿著梗死灶邊緣小點狀出血（HI1）無明顯癥狀，1例血腫＜梗死面積的30%并有輕微占位效應(yīng)的出血（PH1）、恢復(fù)良好，1例血腫＞梗死面積的30%并有明顯占位效應(yīng)的出血（PH2）、術(shù)后自動出院，其OPT分別為335、318、422 min，平均OPT 358 min，年齡分別為78、73、87歲，其中有2例術(shù)前接受了靜脈溶栓治療。見表1。

3 討 論

多項血管內(nèi)卒中試驗評估高效再灌注研究［5］顯示，若發(fā)病后3 h內(nèi)通過腦血管介入再通技術(shù)實現(xiàn)血管再通，前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者發(fā)病后90 d良好預(yù)后的比例可達64%，而發(fā)病8 h內(nèi)實現(xiàn)再通的患者發(fā)病后90 d良好預(yù)后比例為46%。

腦血管介入再通技術(shù)主要包括支架取栓、血栓抽吸、血栓抽吸聯(lián)合支架取栓、動脈溶栓和急性期血管成形及支架置入技術(shù)等。ADAPT與支架取栓成功再通比較試驗研究［3］和ADAPT與支架取栓作為首選方法的比較試驗研究［4］顯示，2組之間成功再通率及顱內(nèi)出血率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。基于以上證據(jù)，首選ADAPT與首選支架取栓一樣，已成為前循環(huán)大動脈閉塞取栓的一線技術(shù)。

既往的ADAPT基本是直接接觸血栓進行抽吸，但并不能復(fù)通所有的閉塞血管，甚至存在有血栓斷裂、血栓逃逸事件的發(fā)生。研究［6-8］顯示，ADAPT的血運重建率為70.0%～81.6%，90 d預(yù)后良好率為45.5%～53.7%，顱內(nèi)出血率為10.0%～31.8%。而支架取栓結(jié)合抽吸取栓研究［9］顯示血運重建率為87.1%，90 d預(yù)后良好率為74.1%，平均血管再通時間為60 min。在本研究中，采用抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管管頭越過血栓后使用20 mL的注射器直接持續(xù)抽吸、負壓維持并逐漸退出抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管的方式，患者mTICI恢復(fù)至2b～3級，有著更高的血管再通率，平均血管再通時間為37.7 min，不劣于以往Gurks等［9］提出的遠端通過導(dǎo)管推越技術(shù)（ADVANCE 技術(shù)）。ADAPT的關(guān)鍵在于支架取栓結(jié)合抽吸取栓的基礎(chǔ)上將抽吸導(dǎo)管向前推進并越過血栓進行取栓。但支架與血管之間的摩擦力較大，聯(lián)合負壓吸引后支架與血管壁之間會貼合更緊密，容易引起血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷甚至出血，而且增加了軟血栓破碎的風(fēng)險［10］。

Fan等［11］采用ADAPT治療急性缺血性腦卒中合并心房纖顫的療效中，其血管再通率為84.1%，首次通暢率54.5%，遠端栓塞率高達50.0%。在本研究中，全部患者血管再通，首次取栓再通成功率較高（66.7%），其中頸內(nèi)動脈閉塞首次取栓再通成功率高達80%，血管再通時間短，血栓逃逸明顯降低，僅有1例出現(xiàn)血栓逃逸，使用支架輔助取栓補救成功。本研究提示，對于負荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞，直接越過血栓抽吸的取栓效果更好。

Rha等［12］研究表明早期血管再通可以提高4～5倍的良好功能預(yù)后率及減少4～5倍的死亡率。本研究中平均NIHSS評分下降7分，良好預(yù)后率明顯增加，90 d預(yù)后良好率達到75%。在并發(fā)癥方面，3例患者被發(fā)現(xiàn)有腦出血，平均發(fā)病到穿刺時間OPT為 358 min，其中2例無癥狀或癥狀較輕，與公布的具有相似人口統(tǒng)計學(xué)和時間窗口的卒中隊列的出血率相當(dāng)［7，13］。Alawieh等［14］研究表明高齡患者機械取栓的90 d良好預(yù)后率顯著降低（僅20.5%），而在本研究中，除了患者高齡的高危因素之外，考慮也與患者缺血、缺氧時間較長及術(shù)前接受靜脈溶栓相關(guān)。

卒中病因的篩查及二級預(yù)防也明顯影響患者長期預(yù)后。國內(nèi)外研究［15］結(jié)果顯示，有超過1/2的腦卒中患者未長期使用二級預(yù)防藥物。在本研究中12例患者均篩查發(fā)現(xiàn)有心房纖顫病史，心房纖顫是大血管栓塞性腦卒中最常見的危險因素。我國2022年指南［15］中指出，對合并非瓣膜性心房纖顫的缺血性卒中患者，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房纖顫，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇啟動抗凝治療的時機，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療。本研究中的良好預(yù)后患者在卒中后接受規(guī)范的二級預(yù)防管理，長期規(guī)范抗凝治療下均無再發(fā)生卒中，也驗證了抗凝治療的有效性和安全性，體現(xiàn)了對卒中患者進行規(guī)范二級預(yù)防的重要性。

對于卒中的預(yù)后，目前更多的是關(guān)注肢體運動功能、言語功能及吞咽功能等基本生存生理功能的評估與康復(fù)，而忽略了卒中后認知功能的損害等方面對患者的生存質(zhì)量的長期影響。我們通過伯明翰認知功能評估量表（BCoS量表）對缺血性腦卒中的患者進行全面的評估［16-17］，提示所有腦卒中患者在各大認知域中存在不同程度的認知損害。依托本團隊科研項目，我們對卒中后認知障礙的危險因素進行研究并構(gòu)建早期預(yù)警模型，同時加強患者卒中病因的篩查和二級預(yù)防等管理。在規(guī)范的隨訪管理下，卒中患者的二級預(yù)防的依從性也得到明顯的提升。只有在良好的依從性下才能更好地發(fā)揮作用，帶來患者臨床結(jié)局的改善。

機械取栓方式多種，臨床實踐中千變?nèi)f化，沒有絕對標(biāo)準(zhǔn)的取栓方式。我們的經(jīng)驗顯示，血栓抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管管頭越過血栓的抽吸方式是前循環(huán)大動脈栓塞性腦卒中血管內(nèi)治療的高效的可行技術(shù)之一。但本研究病例數(shù)較少，對100%再通的有效性等觀察指標(biāo)還需要進一步擴大樣本量和更大規(guī)模的前瞻性研究來進一步驗證，本研究是一個回顧性研究，臨床中所有腦卒中患者會根據(jù)其血管情況隨機選擇安全、合適的手術(shù)方式，我們會繼續(xù)收集并隨訪所有的腦卒中患者。卒中規(guī)范的二級預(yù)防管理影響患者臨床結(jié)局，需重視并積極治療卒中后包括認知在內(nèi)的多種功能損害，積極進行病因篩查和二級預(yù)防。對栓塞性腦卒中合并心房纖顫患者，規(guī)范的抗凝治療可減少腦栓塞的發(fā)生和復(fù)發(fā)，對減少因病致殘致死有著重大的意義。

我們的初步經(jīng)驗提示，血栓抽吸導(dǎo)管或顱內(nèi)支持導(dǎo)管管頭越過血栓進行抽吸取栓的方式是前循環(huán)大動脈栓塞性腦卒中治療的一種安全、可行的選擇，具有更高的血管再通效率和更低的血栓逃逸概率，明顯縮短手術(shù)時間、提升手術(shù)效果、改善患者預(yù)后。腦卒中規(guī)范的二級預(yù)防管理影響患者臨床結(jié)局，規(guī)范抗凝治療可安全有效地預(yù)防栓塞性腦卒中合并心房纖顫患者的卒中再發(fā)。