谷世立 何玉華 崔煥喜 梁長(zhǎng)華

1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（河南衛(wèi)輝 453100）

2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科（河南衛(wèi)輝 453100）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見于老年人的腦血管疾病，占所有腦卒中的80%，主要由腦血管堵塞所致的血流循環(huán)障礙而發(fā)生的腦組織缺血、缺氧［1］。AIS的治療目標(biāo)為挽救梗死的缺血區(qū)域、改善腦功能結(jié)局，以降低疾病導(dǎo)致的不良后果［2］。臨床上常通過(guò)血管內(nèi)治療疏通血管，改善腦組織缺血情況。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，AIS患者接受血管內(nèi)治療后可于顱內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)高密度影像，包括腦出血和碘對(duì)比劑的外滲［3］。臨床上對(duì)于兩種原因所致高密度影的治療方式略有差異，因此明確病因?qū)膊〉呐袛嗪秃笃谥委煼桨傅闹贫ň哂兄匾饬x。常規(guī)的CT檢查可在后期發(fā)現(xiàn)高密度灶的區(qū)別，但在早期的鑒別診斷中難以準(zhǔn)確區(qū)分。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、第3代雙源電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用到腦血管疾病的檢查中，并具有良好的診斷效果［4-6］。基于此，本研究考慮進(jìn)一步對(duì)比三種檢查方法在診斷AIS血管內(nèi)治療后出血灶與碘對(duì)比劑外滲中的價(jià)值，為早期兩者鑒別選擇更可靠的診斷方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意且患者簽署知情同意書后，選取2022年1月—2023年2月在我院接受血管內(nèi)治療的80例AIS患者作為研究對(duì)象。患者年齡41～79歲，平均（61.46±8.31）歲，男57例、女23例，基礎(chǔ)疾病：高血壓31例、糖尿病6例、高脂血癥15例；臨床表現(xiàn)：頭暈30例、頭痛26例、肢體無(wú)力21例、語(yǔ)言障礙9例、偏癱8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷后符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且符合血管內(nèi)診療規(guī)范［8］；（2）年齡＜80歲；（3）所有患者均于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)接受MRI、SWI、第3代雙源CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙性疾病或存在交流障礙患者；（2）合并嚴(yán)重心功能不全、肝功能不全等重要器官障礙患者；（3）合并腦部腫瘤或其他腦器質(zhì)性疾病患者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管內(nèi)治療后發(fā)生轉(zhuǎn)院、死亡患者；（2）血管內(nèi)治療72 h后未接受常規(guī)CT復(fù)查患者。

1.2 方法

1.2.1 金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法 血管內(nèi)治療72 h后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的腦部CT平掃，將顱內(nèi)出血或?qū)Ρ葎┩鉂B結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，高密度灶周圍持續(xù)存在48 h以上的低密度環(huán)則為出血灶，高密度灶逐漸消失或完全消失則為對(duì)比劑滲出。

1.2.2 MRI檢查方法 采用西門子MAGNETOM Vida 3.0T MRI系統(tǒng)在血管內(nèi)治療48 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行顱腦MRI檢查，包括T1、T2加權(quán)成像、磁共振血管成像以及彌散成像序列，對(duì)掃描的圖像進(jìn)行分析后，將存在的高密度灶記為出血灶。

1.2.3 SWI檢查方法 采用MRI檢查，設(shè)置參數(shù)：重復(fù)時(shí)間37.4 ms，回波時(shí)間22.9 ms，反轉(zhuǎn)角20°，并通過(guò)磁矩圖進(jìn)行實(shí)時(shí)的圖像投影重建，以此觀察早期顱內(nèi)出血情況，出血灶表現(xiàn)為重建圖像的高密度灶。

1.2.4 第3代雙源CT 在AIS患者接受血管內(nèi)治療48 h內(nèi)，使用第三代西門子Somatom Force雙源CT對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢查，設(shè)置參數(shù)：A管管電壓80 kV，管電流300 mA，B管管電壓50 kV，管電流200 mA。保持實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光調(diào)節(jié)的開啟，螺距0.7，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1 s，掃描完成后重建融合圖層，層厚4 mm，層間距4 mm。傳輸數(shù)據(jù)至數(shù)據(jù)分析工作站，重建碘疊加圖像（image oriented memory，IOM）和虛擬平掃圖像（virtual non contrast，VNC）。IOM不存在高密度而VNC上存在高密度灶則表示為出血灶；VNC上不存在高密度灶而IOM上存在高密度灶則表示為對(duì)比劑滲出，VNC與IOM均存在高密度灶則為二者皆有，只要VNC上存在高密度灶均視為出血灶，僅IOM上存在高密度灶則視為對(duì)比劑外滲。

1.2.5 圖像處理方法 所有圖像均由兩名專業(yè)的影像科醫(yī)師進(jìn)行處理和分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①三種檢查方式對(duì)早期出血灶和碘對(duì)比劑外滲的鑒別診斷；②三種檢查方式診斷結(jié)果與治療72 h的常規(guī)CT診斷結(jié)果比對(duì)的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。準(zhǔn)確度=（符合金標(biāo)準(zhǔn)碘對(duì)比劑外滲個(gè)數(shù)＋符合金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個(gè)數(shù)/總個(gè)數(shù)）×100%；靈敏度＝（檢查結(jié)果出血灶個(gè)數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個(gè)數(shù)）×100%；特異度＝（檢查結(jié)果碘對(duì)比劑外滲個(gè)數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)碘對(duì)比劑外滲個(gè)數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)價(jià)值＝（金標(biāo)準(zhǔn)碘對(duì)比劑外滲個(gè)數(shù)/檢查結(jié)果碘對(duì)比劑外滲個(gè)數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值＝（金標(biāo)準(zhǔn)出血灶個(gè)數(shù)/檢查結(jié)果出血灶個(gè)數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，受試者操作特征曲線分析三種檢查方式的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度等），采用Delong分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查方式的早期診斷結(jié)果比較

金標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)現(xiàn)34例患者存在顱內(nèi)高密度灶，共發(fā)現(xiàn)56個(gè)顱內(nèi)高密度灶，其中31個(gè)為出血灶、25個(gè)為碘對(duì)比劑滲出；SWI中發(fā)現(xiàn)29個(gè)出血灶，27個(gè)碘對(duì)比劑滲出；在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)28個(gè)為出血灶，28個(gè)為碘對(duì)比劑滲出；第3代雙源CT檢查出30個(gè)為出血灶，26個(gè)為碘對(duì)比劑滲出，MRI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為90.32%、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為88.00%，SWI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為93.55%、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為92.00%，第3代雙源CT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為93.75%、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為95.83%，其中第3代雙源CT與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性更高（Kappa=0.891），見表1。

表1 三種檢查方式的早期診斷結(jié)果比較

2.2 三種檢查方式的診斷效能結(jié)果比較

與治療72 h后的常規(guī)CT結(jié)果對(duì)比，MRI的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.907，診斷靈敏度為90.32%、特異度為88.00%、準(zhǔn)確度為89.29%；SWI的AUC為0.937，診斷靈敏度為93.55%、特異度為92.00%、準(zhǔn)確度為92.86%；第3代雙源CT的AUC為0.971，診斷靈敏度為96.77%、特異度為92.00%、準(zhǔn)確度為94.64%，第3代雙源CT的診斷效能最高，見表2。

圖1 三種檢查方式的ROC 曲線分析

表2 三種檢查方式的診斷效能比較

3 討 論

血管內(nèi)治療是AIS的有效治療手段，可提高血管的再通率，改善患者的腦功能狀況。但AIS患者多表現(xiàn)為腦血管堵塞，進(jìn)而造成血腦屏障被破壞，因此及時(shí)在接受血管內(nèi)治療后還會(huì)發(fā)生因腦血管的通透性增加而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血情況，同時(shí)因血管內(nèi)治療使用的碘對(duì)比劑還可能會(huì)發(fā)生滲出情況。臨床上通過(guò)CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度的病灶部位，但難以準(zhǔn)確區(qū)分是由出血所致還是碘對(duì)比劑滲出所致，若依賴于后期的隨訪觀察，可能會(huì)延誤合適的治療時(shí)間而發(fā)生更嚴(yán)重的后果，在此基礎(chǔ)上，選用更高靈敏度和特異度的檢查方式，可早期診斷顱內(nèi)出血情況，為臨床后期治療提供有效的參考價(jià)值。

本研究對(duì)比三種檢查方式對(duì)早期出血灶及碘對(duì)比劑外滲的鑒別診斷發(fā)現(xiàn)，SWI、MRI、第3代雙源CT與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確度分別為89.29%、92.86%、94.64%，表明三種方式在早期鑒別AIS中血管內(nèi)治療后發(fā)現(xiàn)出血灶以及碘對(duì)比劑外滲情況的準(zhǔn)確性較好。影像學(xué)是AIS中血管內(nèi)治療后的出血情況最主要的檢查方式，而更直觀、清楚的診斷方式可為后期的治療方向提供準(zhǔn)確的判斷。MRI可檢測(cè)出具體的病灶參數(shù)，評(píng)估患者的血流狀態(tài)，通過(guò)早期判斷AIS患者治療后的血流情況，可區(qū)分患者的病灶部位的具體產(chǎn)生原因［9］。SWI檢查則增強(qiáng)了對(duì)血液中脫氧成分的敏感性，對(duì)血管狀況了解更加確切，有效鑒別血管出血或是碘對(duì)比劑外滲［10］。而在郭爽等［11］的研究中認(rèn)為，第3代雙源CT通過(guò)增強(qiáng)物質(zhì)之間的能量差別以達(dá)到較高的物質(zhì)分別能力，以此增強(qiáng)鑒別能力。通過(guò)以上分析顯示，SWI、MRI、第3代雙源CT三種方式均能提供有效鑒別能力。

進(jìn)一步診斷效能分析顯示，SWI、MRI、第3代雙源CT三種監(jiān)測(cè)方式的靈敏度、特異度、陽(yáng)性以及陰性預(yù)測(cè)值均高于85.00%，且經(jīng)Kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三種方式之間的診斷效能比較差異不明顯，表明三種檢查方式均可用于出血灶與碘對(duì)比劑外滲情況的鑒別診斷中，為臨床AIS中血管內(nèi)治療后的治療方案提供具體的病情變化參考依據(jù)。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了既往研究中MRI的價(jià)值［12］，MRI能通過(guò)磁共振現(xiàn)象捕獲目標(biāo)信號(hào)，再經(jīng)數(shù)據(jù)處理后對(duì)人體信息進(jìn)行重建，因此對(duì)于區(qū)分AIS中血管內(nèi)治療后患者的出血灶以及碘對(duì)比劑外滲情況表現(xiàn)出理想的鑒別作用，而SWI檢查則在MRI的技術(shù)上加強(qiáng)了組織之間的電磁信號(hào)，使圖像對(duì)比局部情況的反應(yīng)更加敏感。第3代雙源CT在傳統(tǒng)的CT檢查上提高了圖像成像質(zhì)量，增強(qiáng)了對(duì)不同物質(zhì)之間的分辨能力，使在不同物質(zhì)之間的掃描中可出現(xiàn)不同的偽影，利于區(qū)分不同原因所致的高密度灶。因此，AIS患者血管內(nèi)治療后，三種檢查方式對(duì)出血灶與碘對(duì)比劑外滲的早期鑒別效能均較高，可為臨床提供參考價(jià)值。

綜上所述，AIS血管內(nèi)治療后，采用SWI、MRI、第3代雙源CT三種檢查方式均能有效區(qū)分出血灶與碘對(duì)比劑外滲情況，且臨床診斷價(jià)值較好，有助于及時(shí)調(diào)整后期的臨床治療方案。但本研究為小樣本量的單中心研究，研究普遍性受限，后期需進(jìn)行大樣本量研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。