程善廷 李 俊

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（廣東廣州 510700）

近年來(lái)，各界對(duì)經(jīng)方劑量一兩折合約為13.8克［1］的觀(guān)點(diǎn)廣泛認(rèn)同，當(dāng)前的中醫(yī)界尤其重視“重劑起沉疴”的臨床處方。峻劑，其含義有三：一為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“大毒之藥”，如甘遂等；二為藥性偏峻者，“霸道”者，如附子、巴豆等，用之不當(dāng)則可致人性命，絕非常醫(yī)所擅為；三為用量特重者，如黃芪用至300 g，絕非常態(tài)。但只是“為大劑量而大劑量”則有沽名釣譽(yù)之嫌。廣東省名中醫(yī)李俊教授認(rèn)為：中醫(yī)治病講究理法方藥的統(tǒng)一，在辨證、立法和選方之后才是用藥，臨床療效的大、小、好、差要在選對(duì)藥物的基礎(chǔ)上通過(guò)劑量增減才能實(shí)現(xiàn)；雖然仲景方以組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥少力專(zhuān)而著稱(chēng)，但臨床使用時(shí)劑量也要因人、因病、因證、因方、因藥而異，這是基本的用藥策略。例如，眾所周知小青龍湯為治療外寒內(nèi)飲的峻劑，但《重訂通俗傷寒論》中小青龍湯方用量，半夏三錢(qián)，其余諸藥都不超一錢(qián)。用之得當(dāng)，效果也捷。如病情需要，也可久服。我們把此概括為“峻劑輕投”。廣東省名中醫(yī)李俊教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)俱豐，臨床上對(duì)經(jīng)方的應(yīng)用得心應(yīng)手，筆者有幸侍診，現(xiàn)將其運(yùn)用經(jīng)方峻劑輕投的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 根據(jù)病情需要，從小劑量用起

臨床癥狀復(fù)雜多樣，臨證前方用藥必須根據(jù)病情需要，藥量漸加，以知為度。如烏梅丸，“丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸”，桂枝茯苓丸“上五味，各等分，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”，這是典型從小劑量開(kāi)始，逐漸加量的例子。再如太陽(yáng)表郁輕證，用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、桂枝二麻黃一湯合方小量緩緩治療。方名為桂枝二麻黃一湯取桂枝湯三分之二，麻黃湯三分之一，合而服之，再解其肌，微開(kāi)其表。小制合方［2］，既取麻黃湯開(kāi)腠理皮毛、散寒解表發(fā)汗，又取桂枝湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，乃有剛?cè)嵯酀?jì)，異曲同工之妙，實(shí)為一發(fā)汗輕劑。

桂枝加附子湯案

患者女，53歲，2022年6月因多汗3月余就診。近3月余患者出現(xiàn)畏寒，惡風(fēng)，出冷汗，食欲、睡眠正常，晨起口干苦，二便正常，舌淡苔薄白脈沉。太陽(yáng)經(jīng)證，以疏風(fēng)解肌，扶陽(yáng)固表止汗為法，處方：桂枝15 g、炙甘草15 g、白芍15 g、熟附子（黑順片）15 g、黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、干姜10 g，共5劑，以水煎內(nèi)服，每日2次；

二診：患者服藥后惡風(fēng)畏寒減輕，冷汗減少，二便正常，繼續(xù)服用上方7劑。

按語(yǔ)：汗液，是津液經(jīng)過(guò)陽(yáng)氣的蒸騰，氣化，從汗孔排出體外的一種液體，汗的本質(zhì)就是津液營(yíng)氣一部分，正如《靈樞·厥氣篇》提到‘腠理開(kāi)發(fā)，汗出溱溱，是謂津’。對(duì)于長(zhǎng)期出汗的患者，平素多汗或出大汗，使得機(jī)體達(dá)到相對(duì)適應(yīng)階段，所謂陰陽(yáng)病態(tài)的相對(duì)適應(yīng)，這時(shí)如果突然猛增強(qiáng)一方力量，使得這種相對(duì)緩和病態(tài)可能出現(xiàn)較大的變化而出現(xiàn)明顯不適，患者突然無(wú)汗出，內(nèi)在陽(yáng)氣張揚(yáng)表現(xiàn)為胸悶煩熱、頭昏腦脹、心中懊惱、煩躁不安等不適的癥狀；這時(shí)就需要從小劑量開(kāi)始，緩緩圖之，多途徑、多靶點(diǎn)滲透治療，既強(qiáng)中焦后天之本，又要加固外圍力量?；颊呶泛隼浜?，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不力，肌表溫熙不足，固攝力下降所致，故以桂枝湯+黨參健脾胃，《傷寒論》（20）“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！痹街泄鹬?、芍藥、甘草（炙）、生姜（切）各三兩（約42 g），附子（炮制，去皮，破八片）一枚（約20 g），李俊教授取原方約三分之一量，且分兩次服，體現(xiàn)“輕投”緩取之義，強(qiáng)中焦脾土以促氣血生化；熟附子具有收斂固表止汗扶陽(yáng)之功，麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子收斂養(yǎng)陰止汗，干姜溫中焦脾土，守而不走。

2 根據(jù)脾胃功能，以小劑量取效

仲景方以組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥少力專(zhuān)而著稱(chēng)；東垣方，以輕劑少量而見(jiàn)其功。東垣方的劑量，多則用錢(qián)，少則用分。脾胃大家李東垣的225首方劑中，《脾胃論》的升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯是最大服量的方劑，每服4.5兩?！镀⑽刚摗分凶钚》康姆絼┦前参笢糠?.3錢(qián)。225首方劑平均每服量為6.4錢(qián)。除特殊病癥外，李東垣用的處方中，大部分單味藥物每服用量不到1錢(qián)?？梢?jiàn)東垣臨床上用藥量之輕，是古今罕見(jiàn)的。探析其用量甚輕之原因，亦當(dāng)與其“脾胃內(nèi)傷、百病由生”的一貫主引密不可分。李俊教授認(rèn)為，這是因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆帮嬍匙员赌c胃乃傷”，久病慢病必脾虛胃弱［3］，中氣久損、脾土貧瘠，需要將養(yǎng)生息，逐漸恢復(fù)生機(jī)，升降之機(jī)能，若用大劑量，必重傷脾胃，加重病情。

酸棗仁湯案

患者女，77歲。2022年8月因多夢(mèng)、易醒3月就診?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)睡眠夢(mèng)多，易醒，偶有頭暈、煩躁不適，自覺(jué)疲倦不適，晨起口苦，時(shí)有胃脘部脹痛不適，納差，二便正常，舌淡苔白脈沉；診斷：不寐（心肝血虛，心神不寧）。處方：酸棗仁20 g、川芎15 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、首烏藤30 g、杜仲15 g、牛膝15 g、白芍15 g、薄荷10 g后下、珍珠母30 g、知母15 g，共7劑，以水煎服，每日2次。

二診：患者頭暈緩解，易醒消失，多夢(mèng)減少，醒后不能記起，晨起口苦減輕，繼續(xù)服用上方7劑后偶有多夢(mèng)。

按語(yǔ)：酸棗仁湯見(jiàn)于《金匱要略》：“虛勞虛煩不得眠。酸棗仁湯主之?！彼釛椚识酆蠟?20 g，分溫三服，每服約為73 g，而仲景方中用“升”計(jì)的藥物如半夏、五味子，常用量均為半升，可見(jiàn)本方臨證須重用酸棗仁。臨床中酸棗仁從30 g開(kāi)始，每用至60 g。然該患者時(shí)有胃脘部脹痛不適、納差，酸棗仁可以大補(bǔ)肝血，味酸，酸主收，收斂神、魂；肝體陰用陽(yáng)，方中酸棗仁補(bǔ)肝體，具有柔肝養(yǎng)肝陰，土弱時(shí)大劑量陰柔之品就會(huì)水濕泛濫礙脾胃之運(yùn)化，而且量大時(shí)酸澀味重，患者可有胃部不適，所以酸棗仁只用20 g，體現(xiàn)“重劑輕投”，即根據(jù)脾胃情況調(diào)整劑量。

3 根據(jù)慢性病的特點(diǎn)，以小劑量調(diào)治

《金匱要略》體現(xiàn)了仲景治療慢病雜病的思路，慢性病多為正氣虛損（如血痹虛勞?。饣д{(diào)、內(nèi)邪留滯（如痙濕暍病、水氣病、痰飲咳嗽病、五臟風(fēng)寒積聚?。稣?qū)邪是常用方法，但是處方用藥大有玄機(jī)。中醫(yī)大家岳美中在《岳美中論醫(yī)集》所言［4］：“……黃芪必須多服久服，才能有效，……對(duì)衰弱性病則有它一定的療效?！笨梢?jiàn)，仲景用黃芪治慢病雜病是因其性溫和而力緩，意在緩緩收功。比如大黃蟄蟲(chóng)丸中，原文指出：“五勞虛極贏(yíng)瘦，……，緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲(chóng)丸主之?！薄啊瓱捗酆屯栊《勾?，酒飲服五丸，日三服”這里體現(xiàn)了緩中補(bǔ)虛有用藥特色：小劑量丸劑（劑型）。

李俊教授認(rèn)為，內(nèi)傷雜病多病程長(zhǎng)，病勢(shì)和緩，相對(duì)的病態(tài)穩(wěn)定，用藥用量可平緩，緩慢之中漸收其功，可采用小劑量、廣覆蓋、多靶點(diǎn)、長(zhǎng)療程的方法。久病多虛，久病入絡(luò)，強(qiáng)攻不如緩取，短兵相接，不如緩慢滲透，短攻不如長(zhǎng)治。 久病致變，治變不如防變。

真武湯合桂枝甘草湯案

患者男，56歲。2022年1月因反復(fù)胸悶、氣促、心悸半年就診?；颊哂诎肽昵伴_(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，無(wú)胸痛，活動(dòng)后加重，外院的心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果示：雙房左室大，射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions，EF）30%，二三尖瓣重度關(guān)閉不全；心電圖：心律失常（快速性心房顫動(dòng)），考慮擴(kuò)張型心肌病，心臟瓣膜??；多次在外院、我院門(mén)診及住院治療，癥狀反復(fù)，雙下肢水腫時(shí)輕時(shí)重，口淡不渴，納眠差，小便不利，大便硬，舌淡胖苔白膩脈弦細(xì)。診斷：心水?。?yáng)虛水泛），處方真武湯合桂枝甘草湯加減：炮天雄10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、干姜15 g、黨參20 g、黃芪30 g、炒麥芽15 g、桂枝20 g、炙甘草15 g、芡實(shí)15 g、厚樸15 g、五指毛桃30 g 、澤瀉20 g，，共7劑以水煎服，每日1劑分2次溫服。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，胸悶偶發(fā)，氣促、雙下肢水腫消失，納可，眠差改善，大便正常，舌淡，苔淡黃，脈弦。效不更方，上方增炮天雄15 g，黃芪50 g，繼續(xù)服7劑。

三診：停藥后下肢水腫反復(fù)，繼續(xù)服用上方7劑。

按語(yǔ)：水氣病多為慢性病，虛實(shí)夾雜，陽(yáng)虛與水飲并存，慢性病者盤(pán)根枝節(jié)，錯(cuò)綜復(fù)雜，治病也要如煮繭抽絲，緩而取之，方中炮附子用炮天雄，對(duì)于其中的附子、天雄的用量，必須考慮個(gè)體差異，該患者慢性病久病，除病如抽絲，非一日之功，故炮天雄從10 g開(kāi)始，體現(xiàn)“輕投”之義。對(duì)附子的毒性（這種毒性實(shí)際上就是藥性）耐受性不同，對(duì)于部分患者而言治病量可能就是中毒量，稍大劑量的附子進(jìn)入體內(nèi)就難以耐受，出現(xiàn)反應(yīng)，特別是一部分有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的老年患者，雖然辨證并沒(méi)有錯(cuò)，煎服法也正確，從小劑量開(kāi)始，有時(shí)小劑量即可見(jiàn)效，小劑量效果不明顯時(shí)，可再據(jù)證逐漸加量，直至達(dá)到最佳有效使用量，即呂的最佳耐受量為止。但開(kāi)始就用較大劑量附子20 g以上，會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，可能患者服后出現(xiàn)心悸不適、煩躁不安、失眠等癥狀。

張志聰《本草崇原》云：“附子種在土中，經(jīng)年獨(dú)長(zhǎng)大者，故曰雄也?！碧煨凵匮a(bǔ)脾腎，壯火益精，天雄能壯命門(mén)之陽(yáng)，補(bǔ)先天之本，是為君藥，原方中桂枝助天雄補(bǔ)陽(yáng)化氣。白術(shù)健脾以培精氣之化源。再加黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣之力加強(qiáng)，不僅使脾胃得到外援，還要自己振奮而起［5］，加芡實(shí)，芡實(shí)歸在脾經(jīng)和腎經(jīng)，主要具有益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、去濕止帶的功能。它的藥性是平的，澀而不滯，補(bǔ)肝腎同時(shí)能夠兼有祛濕的作用。它是一種收澀劑，但收斂的同時(shí)而卻無(wú)斂濕之痹，意義在于溫補(bǔ)之氧氣留而用之，防散之。加五爪龍，又名五指毛桃，始載于清朝《生草藥性備要》，性平味甘，有祛風(fēng)除濕、去瘀消腫、健脾補(bǔ)肺、舒筋活絡(luò)等之效。現(xiàn)代藥理研究表明粗葉榕具鎮(zhèn)咳、袪痰、平喘、提高免疫力和抗菌等作用。加厚樸行氣消積；燥濕除滿(mǎn)；降逆平喘，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)；溫補(bǔ)之后必有余邪濁流，加澤瀉使邪有出路。處方構(gòu)思縝密。

4 根據(jù)個(gè)體差異，以小劑量獲效

人之稟賦有強(qiáng)弱之分，臟腑功能之失調(diào)有大小程度之別，體質(zhì)不同，對(duì)藥物的耐受性會(huì)有很大的差異，特別是對(duì)藥性懔悍、峻猛和有毒之品，則更應(yīng)因人因病而異。仲景十分重視個(gè)體差異，例如“尊榮人、酒客、喘家、風(fēng)家、汗家、瘡家、淋家、亡血家等”。因人體質(zhì)施量，如四逆湯“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”；十棗湯，“強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)，平旦溫服之”。又如大烏頭煎，烏頭性猛有大毒，所以仲景特別交代：“強(qiáng)人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服”，還必須將烏頭久煮蜜煎，還有桔梗白散、四逆湯、小青龍加石膏湯等方后注中均有相仿之處。

五苓散案

患者女，72歲。因下肢水腫3月余就診?；颊哂?月余前出現(xiàn)雙下肢水腫，血壓控制好，外院檢查尿蛋白（++++），尿潛血（++），血尿酸465 μmol/L，血肌酐正常，無(wú)胸悶，氣促、心悸、胸痛，口淡渴，納眠二便正常，舌淡暗苔白膩脈細(xì)；水停癥，脾腎陽(yáng)虛；處方五苓散加減：黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，共7劑，以水煎服，每日2次。

二診：下肢水腫減輕，停藥后反復(fù)。效不更方，守前方繼續(xù)服7劑。

按語(yǔ)：李俊教授認(rèn)為五苓散的作用可歸納為疏通三焦，通達(dá)皮腠，溫陽(yáng)化氣，行水驅(qū)濕?！秱摗罚?1）“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”特別關(guān)注到其中“少少與飲之，令胃氣和則愈”，這其實(shí)已經(jīng)明示，服藥必須要少量且可以頻服，煎服法提出“搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”。用散劑，且方寸匕，量小，特別是治療水腫、腎功能減退患者，從小劑量起，大量則如虎狼之劑必傷臟腑之氣，多飲暖水，主張以湯劑頻服代之，可以開(kāi)鬼門(mén)發(fā)汗，以達(dá)到多途徑通行津液排出水液的目的。

5 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)治療有時(shí)需要“大刀闊斧奪關(guān)斬將”的勇氣和膽識(shí)，但更多的是需要“隨風(fēng)潛入夜，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”滲透而緩攻。經(jīng)方也好，時(shí)方也罷，都必須在辨證論治的原則下，結(jié)合個(gè)體差異，認(rèn)真考慮經(jīng)方藥量的大小，該大則大，能小就小，師古不可逆古。李俊教授認(rèn)為用藥的一般規(guī)律是：急危重癥要大劑量強(qiáng)攻，截?cái)嘁纾灰话慵膊∮贸Ａ?，扶正宜早，正邪兼顧；久病慢性疾病，小劑輕劑，用藥抓主次，針對(duì)主要矛盾隨時(shí)調(diào)整，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，身心同調(diào)，注重非藥物療法，要“雜合以治”［6-8］。此中之奧妙，值得我們效法。