鄭偉坤 湯俊芬 林國偉

1 廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院骨科（廣東廣州 511457）

2 廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣東廣州 511457）

3 廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院中醫(yī)科 （廣東廣州 511457）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）均為老年人常見的、明顯影響生活質(zhì)量的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，且臨床上常見兩者共病，關(guān)于兩者間的聯(lián)系目前尚無共識［1］。KOA進展至末期常需要行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）以解決疼痛和功能問題，但TKA的康復問題一直是臨床難題，也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一［2］，隨術(shù)式、術(shù)后康復、假體設(shè)計的標準化，術(shù)中及術(shù)后因素對TKA手術(shù)效果影響的個體差異越來越?。?］。然而有研究顯示，術(shù)前機體情況個體差異（如是否合并OP）對TKA手術(shù)效果的影響越來越明顯［3-4］，術(shù)前“預康復”因而備受重視［5-6］。雖然國外已有TKA術(shù)前“預康復”共識［7］，但國內(nèi)對這種康復方式研究尚少見相關(guān)循證學評價和中醫(yī)學角度理論探索，且未見有針對伴OP的KOA患者TKA術(shù)前預康復的專項研究。筆者前期研究［8］顯示，整體針療法用于TKA術(shù)后可有效鎮(zhèn)痛，與運動處方聯(lián)用互為補充，效果確切。本研究將探索該聯(lián)用方案在伴OP的KOA患者TKA術(shù)前預康復中應用的可行性、有效性其對Wnt/β-catenin通路的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2021年5月—2022年4月于廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院骨科住院治療的TKA受者為研究對象。納入標準：①符合KOA各診斷標準并分級為中重度骨性關(guān)節(jié)炎；②雙能X線吸收法測量腰椎、股骨頸和全髖三個部位，骨密度T值≤2.5；③經(jīng)規(guī)范保守治療效果不佳，關(guān)節(jié)置換愿望強烈；④行初次單側(cè)TKA手術(shù)，對側(cè)癥狀較輕微。排除標準：①因其他病因如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行置換者；②并存其他引起關(guān)節(jié)嚴重疼痛或者功能障礙的疾病者；③并存嚴重認知障礙者；④依從性差，無法配合訓練或中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：K-2021-036-02），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 分組及干預

所有患者的圍手術(shù)期處理均參考指南［2］進行，在此基礎(chǔ)上，用隨機區(qū)組設(shè)計，隨機分為A、B、C3組：A組由醫(yī)生、護士按共識行常規(guī)術(shù)前健康教育，包括常見問題及解決方案、康復計劃等等。B組在A組基礎(chǔ)上予術(shù)前運動處方3周；C組在A組基礎(chǔ)上術(shù)前聯(lián)用整體針療法和運動處方3周。病例按隨機數(shù)字表法隨機入組，方法為：每位入組者用隨機數(shù)字表獲得隨機數(shù)后，用隨機數(shù)除以3，余數(shù)為0者為A組，余數(shù)為1者為B組，余數(shù)為3者為C組。模式化手術(shù)均由同一團隊主刀醫(yī)生完成。樣本含量估算計算公式為n=φ2（∑Si2/g）/［∑（Xi-X）2/（g-1）］其中，n為樣本含量，g為組數(shù)（3），Xi、Si為各組的均數(shù)與標準差（通過預實驗獲得），φ值由查表得到，樣本含量用PASS軟件估算，初步估算樣本總量45例，每組所需樣本含量15例左右。

1.3 整體針療法

健側(cè)上肢取“膝痛穴”，在平舉手心向下體位下，取腕關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)連線中點、相當于肘關(guān)節(jié)曲池穴附近位置；健側(cè)下肢取膝眼、梁丘、血海三穴；消毒后進針，得氣后行平補平瀉，留針10 min，5 min運針1次，每天2次，每周行隔日施針3 d，連續(xù)3周。

1.4 運動處方

①股四頭肌力量訓練：膝關(guān)節(jié)伸直位，股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練，每日總量300次；②踝泵訓練，于坐或臥位，踝伸屈至極限，每次堅持、放松各5 s，每日總量100次；③關(guān)節(jié)活動度訓練：于坐或臥位，膝伸屈至極限，每次堅持、放松各5 s，每日總量100次；④本體平衡訓練，每天行滑步、跨步、半蹲、單腿站立訓練，每次堅持、放松各1 min，每日總量60次；⑤步態(tài)鍛煉，練習助行器平路及臺階行走，每日總量30 min；患者根據(jù)自身情況、在醫(yī)護人員指導和督促下每日分組完成以上訓練總量，共計3周。

1.5 評價指標

①患者一般情況（性別、年齡、手術(shù)部位等）；②術(shù)前3周、術(shù)前1天、術(shù)后8周視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS，使用一條長約10 cm標有10個刻度的標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者自主描述打分，雙人核查）；③術(shù)前3周、術(shù)前1天、術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM，使用骨科專用量角器測量，完全伸直時記為0 °，記錄屈曲最大角度，雙人核查）。④術(shù)前3周、術(shù)前1天、術(shù)后8周美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（hospital for special surgery，HSS，其包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、減分項等方面，雙人核查）；⑤術(shù)中關(guān)節(jié)液β連環(huán)蛋白（β-catenin）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）、重組人Dickkopf相關(guān)蛋白-1（DKK-1）含量。比較3組患者前述指標的組間差異。

1.6 關(guān)節(jié)液分析

術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊時抽取關(guān)節(jié)液2 m L，以3 000 r/min速度離心，取其上清液，-80 ℃留用待測；按照試劑盒說明書采用ELISA法檢測關(guān)節(jié)液β-catenin、MMP-13、DKK-1含量。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 病例入組情況及基線對比

病例經(jīng)篩選后，A組納入15例，B組納入18例，C組17例，各組患者基線條件對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 各組患者基線條件對比

2.2 術(shù)前1天組間比較

B、C組VAS均低于A組（均P＜0.05），C組VAS低于B組（P＜0.05）；B、C組ROM均高于A組（均P＜0.05），B、C組ROM組間差異無統(tǒng)計學意義；B、C組HSS均高于A組（均P＜0.05），C組HSS高于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前1天VAS、ROM、VAS組間比較結(jié)果 （±s）

2.3 術(shù)后8周組間比較

B、C組VAS均低于A組（均P＜0.05），C組VAS低于B組（P＜0.05）；B、C組ROM均高于A組（均P＜0.05），B、C組ROM組間差異無統(tǒng)計學意義；B、C組HSS均高于A組（均P＜0.05），C組HSS高于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后8周VAS、ROM、VAS組間比較結(jié)果 （±s）

2.4 術(shù)中關(guān)節(jié)液標志物含量

組間方差分析顯示：B、C組β-catenin、MMP-13含量均小于A組，（均P＜0.05），C組β-catenin、MMP-13含量均小于B組（均P＜0.05）；B、C組DKK-1含量均大于A組（均P＜0.05），C組DKK-1含量大于B組（P＜0.05），詳見表4。

表4 術(shù)中關(guān)節(jié)液β-catenin、MMP-13、DKK-1含量組間比較結(jié)果 （±s）

3 討 論

OP屬中醫(yī)學中“骨萎、骨枯”范疇，病因復雜多樣，但其主要表現(xiàn)均為骨量的逐步、進行性丟失［9］，可因“血瘀停滯”發(fā)展至“不通則痛”［10］。OP和KOA都是老年患者的多發(fā)病，雖然兩者的關(guān)系尚未完全明確，但大多數(shù)學者［11-12］都認為二者存在相互影響的密切聯(lián)系，針對伴OP的KOA患者，在行TKA治療、康復時必須要考慮OP的影響。接受TKA的OP患者普遍年老體弱，骨密度低，平素可能較多存在骨性疼痛，術(shù)后在術(shù)區(qū)疼痛等進一步刺激下往往康復能力明顯下降，術(shù)后康復依從性差，康復醫(yī)囑常難以順利執(zhí)行；高效的術(shù)前“預康復”已顯示出對普通TKA術(shù)后康復重要作用［5-6，13］。術(shù)前預康復使患者通過訓練提高了康復“儲備”，與未進行預康復的患者相比，其在手術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能水平明顯提高，二者在手術(shù)后出現(xiàn)相同程度的功能下降，但曾行預康復的患者“康復儲備”較多，可更快、更容易恢復功能［13］，另外，術(shù)前預康復可讓患者更好地了解康復訓練的重要性并提前適應，有效增強術(shù)后康復訓練的依從性［14］，但關(guān)于伴OP的KOA患者，則未有相關(guān)研究。本研究中B、C組均進行了3周術(shù)前預康復訓練，均較未采取該措施的A組獲得術(shù)前疼痛改善、關(guān)節(jié)活動度增加和關(guān)節(jié)評分增加，即增加了伴OP的TKA受者的術(shù)前儲備；而且這種正向作用一直持續(xù)到術(shù)后8周，顯示術(shù)前標準化運動處方對伴OP的KOA患者TKA術(shù)后康復也有顯著的促進作用。雖然本研究術(shù)前預康復的時間較短（3周），但仍達到改善功能的效果，可能與本研究日均運動量較大有關(guān)；而3組患者術(shù)后下床時間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是3組患者均被強化督促早期下地的結(jié)果。

伴OP的嚴重KOA患者在骨性疼痛刺激、關(guān)節(jié)畸形等不利條件下，患者術(shù)前訓練意愿和效果往往較一般的KOA患者差，且需要長時間強化訓練，研究指出，少于4周的術(shù)前訓練效果常難達理想康復儲備狀態(tài)［15］，6～8周或更長時間方可獲得理想的康復儲備［15-16］。但長時間的術(shù)前鍛煉準備既影響患者治療依從性，也容易影響手術(shù)安排；OP患者骨質(zhì)強度大大降低，高強度、長時間運動處方又有發(fā)生跌倒等意外甚至造成骨折等風險。目前KOA術(shù)前預訓練的研究，尚少見針對疼痛的非藥物治療方法探討，但若為了運動處方的順利執(zhí)行而過多使用鎮(zhèn)痛藥物又容易造成胃腸道、心血管相關(guān)藥物不良反應。為此，筆者項目組進行了關(guān)于伴OP的KOA患者在接受TKA時康復“止痛”和“活動”這兩種相互對立的治療要求的專項探討，并融合不同流派的針刺手法而形成本研究的“整體針刺”法。

王文遠教授所創(chuàng) “平衡針法”［17］為本研究整體針法之重要選穴來源依據(jù)，另據(jù)《素問》云：善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆［18］。文獻報道針刺健側(cè)肢體穴位，或外加功能鍛煉，對膝關(guān)節(jié)病疼痛、功能改善、康復有積極作用［19-20］。另外，文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)，針刺既在基礎(chǔ)實驗中對實驗大鼠骨密度、骨代謝表現(xiàn)出明顯的積極促進作用［21］，也在臨床OP病例的應用中顯示其養(yǎng)骨增髓、補益脾腎，可明顯減輕OP者疼痛和改善功能［22］。據(jù)此，筆者以“巨刺”、“繆刺”法，于健肢取穴施針，調(diào)氣血，導經(jīng)絡(luò)，并與患肢西醫(yī)運動處方互相呼應，互為平衡，上下左右互治，渾如整體。針法有利于緩解患者TKA術(shù)前疼痛，顯著提高其術(shù)后疼痛的耐受力；且與關(guān)節(jié)運動訓練互為補充配合，明顯提高患者術(shù)前康復功能儲備，更快、更早地實現(xiàn)術(shù)后康復。本研究顯示，C組患者在3周的標準化運動處方基礎(chǔ)上引入了整體針協(xié)助術(shù)前預康復，術(shù)前、術(shù)后的鎮(zhèn)痛均有明顯優(yōu)勢，預康復時間較文獻預估的時間明顯縮短，并達到較好的預康復效果，術(shù)前、術(shù)后8周VAS均低于B組，并提高了相應時間點HSS評分，利于患者生活質(zhì)量的進一步改善。本次研究結(jié)果提示，整體針可增加術(shù)前康復儲備，進一步增強運動處方的正向預康復作用，用于術(shù)前預康復對伴OP的嚴重KOA患者有較好的應用前景和推廣價值。

OP和KOA的患病機制均未完全明確，且都是目前骨科學的研究熱點，研究顯示兩者均與Wnt/β-catenin通路密切相關(guān)［23-25］，β-catenin、MMPs、DKK-1是該通路中最重要的節(jié)點調(diào)節(jié)標志物，β-catenin、MMPs的增加代表該通路的激活，而DKK-1的增加代表該通路的抑制，反之亦然；但在OP和OA患者中，Wnt/β-catenin通路的調(diào)節(jié)表現(xiàn)出較大差異，甚至有報道顯示其截然相反［26］，而在OP共病KOA患者中，該通路的調(diào)節(jié)則較少文獻報道。本研究中，施行3周術(shù)前運動處方的B組、C組均較A組關(guān)節(jié)液β-catenin、MMP-13下降，DKK-1上升，且聯(lián)用整體針的C組上述指標的變化較B組更為明顯，顯示整體針、運動處方對伴OP的KOA患者Wnt/β-catenin通路有顯著的調(diào)節(jié)作用，而整體針也可能是通過該通路增強運動處方的預康復效應。

伴OP的KOA患者臨床并不少見，既往研究一般為針對早中期患者或晚期患者TKA術(shù)后康復方法，本研究率先對伴OP的KOA者TKA術(shù)前中西醫(yī)結(jié)合預康復方法進行總結(jié)和前瞻性臨床數(shù)據(jù)分析，并對Wnt/β-catenin通路上β-catenin、MMP-13、DKK-1等重要通路環(huán)節(jié)標志物進行測量，目前國內(nèi)尚未見對伴OP的KOA者TKA術(shù)前中西醫(yī)結(jié)合預康復的同類報道，本研究在研究對象選擇、康復時機選擇、康復技術(shù)上均具有創(chuàng)新性，但本研究也有一定局限性，樣本量較小，隨訪時間較短，客觀檢測指標較少，更深入的機制探討尚需更大樣本、更多時間點、更多指標的進一步研究。