柴國靜 南英博 趙海利 馬香書 趙 鵬 李金丫

（河北省人民醫(yī)院檢驗科 河北省分子醫(yī)學(xué)重點實驗室 河北省醫(yī)學(xué)檢驗臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 石家莊 050000）

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）作為急性粒細(xì)胞白血病中的特殊類型，發(fā)病兇險，常常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，大部分患者通過早期診斷，予以亞砷酸和全反式維A酸（all-trans retinoic acid，ATRA）治療可完全緩解，核型恢復(fù)正常，但仍有5%～30%的患者在完全緩解后復(fù)發(fā)[1]。多數(shù)APL患者在完全緩解后2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]，復(fù)發(fā)時一般t（ 15；17）會再次出現(xiàn)，而部分患者核型會發(fā)生變化?，F(xiàn)報道1例PML/RARα陽性的AML患者緩解3年后，復(fù)發(fā)成PML/RARα陰性急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）伴t（11：19）的病例。

1 病例介紹

患者，女，26歲，因雙下肢淤癍、牙齦出血5 d于2019年4月5日第1次入院。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)2.31×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.96×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計數(shù)18×109/L。骨髓穿刺示：粒系比例明顯增高，以異常早幼粒細(xì)胞為主（91.5%），見圖1。血象示：異常早幼粒細(xì)胞易見（36.0%），形態(tài)同骨髓。白血病融合基因篩查示：PML/RARα陽性。熒光原位雜交：PML/RARα融合基因陽性，免疫分型結(jié)果符合AML免疫表型。

圖1 初診時骨髓涂片異常早幼粒細(xì)胞（瑞-吉染色，×1 000）

骨髓病理學(xué)檢查示：骨髓增生活躍（90.0%），細(xì)胞成分單一，局部細(xì)胞幼稚，核淡染，有小核仁，考慮AML，MPN-白血病基因突變篩查檢測到FLT3-ITDins≈65 bp基因位點插入突變。綜上，診斷為：APL（中危），后給予維A酸聯(lián)合三氧化二砷誘導(dǎo)治療，間斷輸注冷沉淀補充纖維蛋白原，輸注紅細(xì)胞改善貧血，輸注血小板防止出血。2019年5月6日復(fù)查骨髓象示：原始粒細(xì)胞0.5%，早幼粒細(xì)胞0.5%，提示骨髓完全緩解；2019年5月23日骨髓象示：早幼粒細(xì)胞2%，PML/RARα融合基因陰性，各項檢驗未見異常。后規(guī)律給予吡柔比星聯(lián)合阿糖胞苷治療方案。2019月6月24日—2021年6月18日，患者無明顯不適，骨髓穿刺結(jié)果未見異常。

2022年5月，患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴活動后心慌、頭暈，2022年5月21日查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)11.7×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.7×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板計數(shù)33×109/L。

2022年5月23日行骨髓穿刺術(shù)，骨髓圖像檢查示：1）取材、涂片、染色良好，粒（+），油（+）；2）骨髓增生明顯活躍，粒系65%，紅系1.5%；3）粒系比例正常，原始粒細(xì)胞較多見（約占14.5%），過氧化物酶染色呈陽性（陽性反應(yīng)物呈粗顆粒聚集狀，圖2、圖3），早幼粒細(xì)胞比例增高，多數(shù)形態(tài)未見明顯異常，偶見早幼粒細(xì)胞核分葉狀；4）紅系受抑，成熟紅細(xì)胞大小不一；5）淋巴細(xì)胞比例減低，為成熟淋巴細(xì)胞；6）單核細(xì)胞比例增高，原幼單核細(xì)胞多見（約占22%）。過氧化物酶染色呈陰性或弱陽性（圖3）；7）血小板少見，低倍鏡下全片可見巨核細(xì)胞3個，油鏡下可見淋巴樣小巨核細(xì)胞。

圖2 復(fù)發(fā)時骨髓涂片原始細(xì)胞（瑞-吉染色，×1 000）

圖3 復(fù)發(fā)時骨髓涂片原始細(xì)胞（過氧化物酶染色，×1 000）

將患者骨髓送二代基因測序和染色體檢查。染色體檢查結(jié)果顯示，20個細(xì)胞中有20個為t（ 11；19）（q23.3，p13.1），可見克隆性異常。43種融合基因篩查結(jié)果顯示，MLL-ELL陽性，PML/RARα陰性。

2 討論

APL是一種急性非淋巴細(xì)胞白血病，與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)，患者及時治療后，生存期很長。然而，有研究結(jié)果顯示，大多數(shù)單用ATRA伴或不伴化療的患者會復(fù)發(fā)；單用三氧化二砷治愈率較高（約65%）[3-5]。APL有特定的細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞遺傳學(xué)特征，90%的患者可檢出t（ 15；17）異常，該易位形成PML/RARα融合基因，這是APL高度特異性的細(xì)胞遺傳學(xué)特征[6]。大多數(shù)患者經(jīng)過治療后可完全緩解，核型恢復(fù)正常，但也有部分患者出現(xiàn)緩解后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時，一般t（ 15；17）會再次出現(xiàn)，但也有患者復(fù)發(fā)時核型會發(fā)生變化。已有病例報道顯示，t（ 15；17）粗顆粒狀M3型APL在復(fù)發(fā)時發(fā)展為t（ 3；6）無t（ 15；17）的M3型[7]，t（ 15；17）的APL復(fù)發(fā)后核型演變成ins（ 17；15）[8]，t（ 15；17）的APL患者治療后繼發(fā)AML部分分化型，出現(xiàn)t（ 8；21）（q22；q22）染色體異常和NRAS基因突變[9]。

從骨髓形態(tài)上分析，APL患者出現(xiàn)緩解后復(fù)發(fā)，一般骨髓象仍然以異常早幼粒細(xì)胞為主，過氧化物酶染色呈陽性。但本病例復(fù)發(fā)時原始細(xì)胞形態(tài)有所改變，未發(fā)現(xiàn)典型的粗顆粒異常早幼粒細(xì)胞，檢出胞核較規(guī)則，胞質(zhì)顆粒較細(xì)小的原始細(xì)胞，過氧化物酶染色部分呈陽性，部分陰性或弱陽性，結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色綜合分析，原始細(xì)胞部分為原始粒細(xì)胞，部分為原幼單核細(xì)胞。分子生物學(xué)PML/RARα融合基因陰性，出現(xiàn)新的染色體易位t（ 11；19），而原來的t（ 15；17）未檢出，以往未見報道，患者預(yù)后較差，故臨床建議患者行骨髓移植。

APL緩解后復(fù)發(fā)的危險因素包括高白細(xì)胞（白細(xì)胞＞10 000個/μL），F(xiàn)LT3-ITD基因突變，年齡＞55歲，存在PML/RARAbcr3異構(gòu)體（M3V）[10]。有34%～45%的APL患者會發(fā)生FLT3突變，該突變是患者復(fù)發(fā)和影響長期生存率的危險因素[11]。本例患者存在FLT3-ITD基因突變，預(yù)后3年后復(fù)發(fā)。

染色體易位的MLL-ELL基因，t（ 11；19）（q23.3，p13.1），常見于AML，伴MLL融合基因的AML在形態(tài)和免疫分型上通常為急性粒單核細(xì)胞白血病或急性單核細(xì)胞白血病[12]。本例患者在緩解后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)了新的基因突變，但初診時未檢測到。原始細(xì)胞形態(tài)也發(fā)生了改變，原始細(xì)胞核形較規(guī)則，沒有異常早幼粒細(xì)胞扭曲、折疊狀態(tài)，呈分瓣樣。結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)部分為原始粒細(xì)胞，部分為原始幼稚單核細(xì)胞，符合急性粒單細(xì)胞白血病形態(tài)，與文獻[12]報道相符。

本病例緩解后繼發(fā)另外一種類型的AML，可能有以下幾個原因：1）化療藥物誘導(dǎo)的繼發(fā)性白血??；2）白血病細(xì)胞起源與能分化為APL和非M3型AML的共同干細(xì)胞，開始以APL形式出現(xiàn)，復(fù)發(fā)則以另外一群原始細(xì)胞，即非M3型AML出現(xiàn)；3）同一患者3年中發(fā)生2種不同類型的白血病，純屬偶然。這個現(xiàn)象的出現(xiàn)還需要進一步臨床病例的積累和研究。