薛鳳嫦

【摘要】目的：探析家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)在參與社區(qū)居民慢病管理中的效果。方法：收集2022年1月—2023年1月社區(qū)管理的慢病患者共750例，使用電腦隨機(jī)分組法將全部患者分成研究組和對(duì)比組兩組，對(duì)比組行常規(guī)門(mén)診管理，研究組行家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理，比對(duì)兩組的指標(biāo)。結(jié)果：研究組的血壓指標(biāo)和血糖指標(biāo)低于對(duì)比組，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；研究組患者的血壓控制率和糖尿病控制率高于對(duì)比組患者，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；在診療依從率和滿意率對(duì)比中，研究組均高于對(duì)比組，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)在參與社區(qū)居民慢病管理中的應(yīng)用效果理想，可給予廣泛的推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)居民；慢病管理；家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)

Effect of family doctor nursing team in participating in chronic disease management of community residents

XUE Fengchang

Humen Town Community Health Service Center， Dongguan， Guangdong 523900， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of family doctor nursing team in participating in the management of chronic diseases of community residents. Methods： A total of 750 patients with chronic diseases were collected from January 2022 to January 2023. All patients were randomly divided into study group and control group by computer. The control group was managed by routine outpatient service， while the study group was managed by family doctor nursing team， and the indexes of the two groups were compared. Results： The blood pressure index and blood sugar index of the study group were lower than those of the control group， and there was a statistical difference（P<0.05）. The blood pressure control rate and diabetes control rate of patients in the study group were higher than those in the control group， and there was a statistical difference（P<0.05）. In the comparison of the compliance rate and satisfaction rate of diagnosis and treatment， the study group was higher than the control group， with statistical difference（P<0.05）. Conclusion： The application effect of family doctor nursing team in participating in the management of chronic diseases of community residents is ideal and can be widely promoted and applied.

【Key Words】Community residents； Chronic disease management； Family doctor nursing team

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步、飲食生活結(jié)構(gòu)的改變以及老齡化程度的加劇，均導(dǎo)致高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率逐年攀升，我國(guó)約2.35%左右人群死于慢性病[1]，因此，慢病管理的重要性日漸凸顯。家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要針對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康管理，以此提高患者診療依從性、保障患者身體健康和生命安全，本文主要針對(duì)家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)在參與社區(qū)居民慢病管理中的效果進(jìn)行探究分析，詳見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 基本信息

收集2022年1月—2023年1月社區(qū)管理的慢病患者共750例，使用電腦隨機(jī)分組法將全部患者分成研究組和對(duì)比組兩組，每組各375例，患者均經(jīng)臨床診斷確診為高血壓、糖尿病等慢性疾病并簽署《同意書(shū)》。研究組，男203例，女172例，年齡40～87歲，平均年齡（58.63±8.75）歲，病程1～8年，平均病程（5.31±1.26）年，高血壓298例，糖尿病251例；對(duì)比組，男199例，女176例，年齡42～89歲，平均年齡（58.16±8.64）歲，病程1～9年，平均病程（5.34±1.20）年，高血壓302例，糖尿病246例，兩組患者在各項(xiàng)基本信息比對(duì)后顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)比組行常規(guī)門(mén)診管理，患者自主到門(mén)診科室進(jìn)行檢查，并依據(jù)門(mén)診科室管理流程對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育，叮囑患者日常注意事項(xiàng)并定期復(fù)查。

研究組行家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理，（1）組建專門(mén)的家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)理成員進(jìn)行社區(qū)慢病管理、家庭醫(yī)生相關(guān)知識(shí)等方面培訓(xùn)，保證家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平。（2）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)于尚未簽約的慢病患者應(yīng)引導(dǎo)其完成簽約，并為患者建立專門(mén)的健康管理檔案，對(duì)患者進(jìn)行有序、優(yōu)化管理。（3）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行血壓、血糖及其他基礎(chǔ)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)更新在患者健康管理檔案中，形成持續(xù)的動(dòng)態(tài)化管理，于年末叮囑患者進(jìn)行年度體檢，同時(shí)，針對(duì)健康管理檔案內(nèi)記錄的患者實(shí)際病情進(jìn)行康復(fù)方案的制定，積極鼓勵(lì)患者執(zhí)行康復(fù)方案，確保健康管理的針對(duì)性和有效性。（4）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以電話預(yù)約方式確?；颊吣軌蚣皶r(shí)復(fù)查，每預(yù)約3～5名患者，即可向患者開(kāi)展慢性疾病、健康管理等方面的宣教，保證患者正確掌握糖尿病、高血壓的日?？刂品椒ā⒎婪洞胧┘白⒁馐马?xiàng)，提升患者認(rèn)知水平和了解程度，重視慢病管理并提高依從度。（5）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者正確使用家庭醫(yī)生微信小程序，以小程序完成掛號(hào)、看診及咨詢，患者能夠在居家期間與專屬家庭醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，并獲得詳細(xì)的疑問(wèn)解答。（6）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)患者關(guān)注相關(guān)公眾號(hào)，以定期推送糖尿病、高血壓等慢病健康管理知識(shí)的方式，進(jìn)一步提高患者認(rèn)知水平和重視程度。（7）家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)需為患者制定專門(mén)的飲食計(jì)劃，在遵循患者飲食喜好的基礎(chǔ)上，增加患者維生素、蛋白質(zhì)等攝入量，增加身體所需微量元素的補(bǔ)充，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，也可適當(dāng)叮囑患者多行戶外散步、打太極等，提升機(jī)體免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、血糖變化，全年50%以上時(shí)間收縮壓<140mmHg、舒張壓<90mmHg、空腹血糖<6.0mmol/L、餐后2h血糖<8.5mmol/L即為有效控制[2]；完全依從下患者可積極主動(dòng)配合診療，相對(duì)依從下需對(duì)患者反復(fù)叮囑后方可配合診療，不依從下患者對(duì)診療工作不配合[3]；以問(wèn)卷調(diào)查方式獲取患者滿意程度，問(wèn)卷得分>85分為非常滿意，問(wèn)卷得分<55分為不滿意，其余分?jǐn)?shù)為基本滿意[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組患者在血壓指標(biāo)和血糖指標(biāo)方面的比對(duì)差異

在血壓指標(biāo)對(duì)比中，研究組的舒張壓、收縮壓低于對(duì)比組，在血糖指標(biāo)對(duì)比中，研究組的空腹血糖、餐后2h血糖低于對(duì)比組，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同組患者在血壓控制率和糖尿病控制率方面的比對(duì)差異

研究組患者的血壓控制率和糖尿病控制率高于對(duì)比組患者，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同組患者在診療依從率和滿意率方面的比對(duì)差異

在診療依從率和滿意率對(duì)比中，研究組均高于對(duì)比組，比對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

慢性疾病是當(dāng)下中老年人群多發(fā)且常見(jiàn)疾病，具病程長(zhǎng)、治愈難等特點(diǎn)[5]，因大部分患者對(duì)慢病管理重視程度不夠，導(dǎo)致患者病癥控制效果、康復(fù)效果不佳，長(zhǎng)此以往，對(duì)患者身體健康和生命安全均帶來(lái)負(fù)面影響[6]，需給予患者有效的健康管理。常規(guī)門(mén)診管理下僅依靠患者自主性完成定期檢查，由于患者病程大多偏長(zhǎng)，長(zhǎng)期檢查下必然導(dǎo)致患者出現(xiàn)厭煩或抵觸情緒，診療依從性普遍偏低，加之患者對(duì)慢性病重視程度不夠，日?？刂七h(yuǎn)遠(yuǎn)不足[7]，使得患者糖尿病、高血壓等慢性疾病控制效果不理想，甚至還出現(xiàn)病情持續(xù)加重、危及生命安全的情況。為此，針對(duì)社區(qū)居民慢性疾病的有效管理就顯得尤為重要，而家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)下的健康管理能夠在保障護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性的同時(shí)[8]，以增加簽約、建立健康管理檔案的方式獲取患者基本信息，對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范管理，并在叮囑患者按時(shí)檢查、更新健康管理檔案期間掌握患者病癥情況，以此為基礎(chǔ)為患者制定康復(fù)計(jì)劃，直接提升患者健康管理效果和康復(fù)效果。另外，家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)下還通過(guò)引導(dǎo)患者關(guān)注小程序、公眾號(hào)以及小組健康教育等方式，進(jìn)一步提升患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)知，提高依從性和配合度，且患者在收獲理想的血壓、血糖等慢病控制效果后，滿意度得到大幅提升[9]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：研究組的血壓指標(biāo)和血糖指標(biāo)低于對(duì)比組，研究組患者的血壓控制率和糖尿病控制率高于對(duì)比組患者，提示家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理下能夠控制血壓、血糖維持在正常范圍內(nèi)，另外，在診療依從率對(duì)比中，研究組高于對(duì)比組，在滿意率對(duì)比中，研究組高于對(duì)比組，可見(jiàn)與常規(guī)門(mén)診管理相比來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理能夠提高患者診療依從率和滿意率。

綜上所述，社區(qū)居民慢病管理中應(yīng)用家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)取得了十分滿意的管理效果，更能夠?qū)崿F(xiàn)患者病癥有效控制，患者對(duì)病癥掌握程度更高，依從度提升，以此幫助患者改善病癥，早日回歸健康身體和正常生活。

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