徐華瑩

摘 要：新醫(yī)改目標(biāo)為合理分配醫(yī)療資源和促進(jìn)患者形成合理就醫(yī)行為，因此，如何通過政策影響患者的就醫(yī)行為就顯得至關(guān)重要。本文通過文獻(xiàn)研究，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)就醫(yī)行為影響路徑分析的模型建立出本文的就醫(yī)行為影響路徑分析模型，并與全科醫(yī)生制度相關(guān)內(nèi)容的結(jié)合，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，從正反向兩個(gè)層面分析了全科醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響。并對(duì)其影響結(jié)果和不足進(jìn)行探究，提出相應(yīng)的發(fā)展建議。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生制度；社區(qū)居民；就醫(yī)行為

一、導(dǎo)論

（一）研究背景。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，城市社區(qū)居民對(duì)健康水平的要求也逐步提高。但目前醫(yī)療服務(wù)資源不均勻，社區(qū)服務(wù)水平遠(yuǎn)不及需求。社區(qū)居民存在著就醫(yī)不及時(shí)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)趨高、不合理用藥以及遵醫(yī)行為不足、健康意識(shí)保健意識(shí)缺乏等不合理的就醫(yī)行為。為提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性，我國(guó)2011年出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，實(shí)行社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，合理規(guī)范全科醫(yī)生行為，引導(dǎo)社區(qū)居民形成良好的就醫(yī)行為。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)全科醫(yī)生制度的研究集中在對(duì)該制度設(shè)計(jì)的描述上，對(duì)其政策影響研究較少，政策的反饋不足。因此，分析政策的影響結(jié)果對(duì)其調(diào)整和完善有著現(xiàn)實(shí)的必要性。

（二）研究目的與意義。本文通過文獻(xiàn)研究，建立在全科醫(yī)生制度相關(guān)理論、就醫(yī)行為相關(guān)理論、政策與行為的互動(dòng)理論基礎(chǔ)上，建立本文的影響路徑分析邏輯框架，結(jié)合相關(guān)現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響做出探討。對(duì)政策的有效性和完善性進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，指出當(dāng)前全科醫(yī)生中存在的問題及解決建議。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）國(guó)內(nèi)外就醫(yī)行為理論及分析路徑。國(guó)外學(xué)者建立了較為豐富的就醫(yī)行為理論模型。戴維·麥肯尼克將就醫(yī)行為區(qū)分為衛(wèi)生資源利用行為和就醫(yī)促進(jìn)行為，后者包含了預(yù)防行為、衛(wèi)生服務(wù)利用行為、保健行為。在就醫(yī)行為分析路徑的分析上，首先，從研究主體來區(qū)分，姜麗（2010）指出，國(guó)外對(duì)于就醫(yī)行為的研究分為關(guān)注結(jié)果和關(guān)注過程的研究；國(guó)內(nèi)學(xué)者張容瑜（2012）將衛(wèi)生服務(wù)利用行為的分析路徑分為兩類，一種分析影響因素，另一種分析就醫(yī)路線。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者建立在Andersen模型上選取部分影響因素直接進(jìn)行結(jié)果檢驗(yàn)，并將就醫(yī)行為僅僅局限于衛(wèi)生服務(wù)行為。本文就醫(yī)行為定義為就醫(yī)促進(jìn)行為，并結(jié)合Andersen模型影響因素與健康理念模型中建立新的分析路徑。

（二）社區(qū)居民就醫(yī)行為及其影響因素。蔣敏，李曉松（2007）利用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的Apriori算法，探討影響患者就醫(yī)行為各種因素間潛在的、有價(jià)值的關(guān)系，指出社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素是復(fù)雜而多變的。黃歡（2010）通過問卷調(diào)查對(duì)日照市社區(qū)居民就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn)，以往就醫(yī)經(jīng)歷、媒體信息情況、他人推薦對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為有影響。任曉（2010）運(yùn)用spss軟件統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素及其影響力大小進(jìn)行了研究，對(duì)就醫(yī)選擇影響的前八名因素為疾病程度、居民類別、婚姻狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、家庭規(guī)模、是否參保。但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)對(duì)于影響因素的分析具有分散性的特征，本文對(duì)影響因素分析進(jìn)行了分類，并為政策的引入建立了影響路徑模型。

（三）全科醫(yī)生制度下社區(qū)居民就醫(yī)行為研究。王敏，張開金（2010）提出，只有不斷改善就診環(huán)境，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，才能引導(dǎo)居民合理就醫(yī)；靳婕，周穎清（2011）指出，全科醫(yī)生制度縮短了人們看病治病的路徑，提高了就醫(yī)的及時(shí)性與可及性，就醫(yī)意愿加強(qiáng)；陳憲澤，詹小清（2014）指出，全科醫(yī)生制度中簽約服務(wù)存在著供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，會(huì)影響社區(qū)居民合理就醫(yī)；高其法（2006）從醫(yī)患關(guān)系層面指出，全科醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)療質(zhì)量及水平對(duì)社區(qū)居民的就醫(yī)行為有著一定程度的影響。總得來說，國(guó)內(nèi)基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善對(duì)居民就醫(yī)行為的研究較多，而全科醫(yī)生制度對(duì)居民就醫(yī)行為的影響很少。本文將從正負(fù)兩個(gè)方向進(jìn)行分析，并對(duì)全科醫(yī)生制度的完善提出一定的建議。

三、理論模型

本模型建立在健康理念模型和衛(wèi)生服務(wù)利用模型上。通過內(nèi)在的知覺、態(tài)度和信念進(jìn)行心理決策以及外在即輸入變量共同影響就醫(yī)行為。

四、現(xiàn)實(shí)分析

（一）全科醫(yī)生的服務(wù)模式與內(nèi)容。首先，我國(guó)全科醫(yī)生的服務(wù)模式與先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家一樣為簽約服務(wù)模式，即醫(yī)生責(zé)任制度。二者之間的關(guān)系是通過建立契約關(guān)系而進(jìn)行的委托代理關(guān)系。其次，在服務(wù)內(nèi)容上，我國(guó)與其他國(guó)家也大致相似，但是包含了基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大項(xiàng)。集健康教育、預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并且與二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)與合作，雙向轉(zhuǎn)診。

（二）全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響路徑及結(jié)

果分析。（1）準(zhǔn)入機(jī)制。在準(zhǔn)入機(jī)制層面，政策主要通過改變外在醫(yī)生水平與態(tài)度這個(gè)因素，內(nèi)在患者在心理層面對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建立信任度，從而改變患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇、醫(yī)生選擇及遵醫(yī)行為。從正向來看，高學(xué)歷要求及“5+3”培養(yǎng)模式提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)了患者就醫(yī)的信心，就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇回流社區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用一定程度降低，社區(qū)的遵醫(yī)行為有所提高。但是，目前我國(guó)準(zhǔn)入機(jī)制也存在著軟約束力的現(xiàn)象，社區(qū)全科醫(yī)生供不應(yīng)求，高質(zhì)量人才趨高就業(yè)，導(dǎo)致正向引導(dǎo)不足。（2）服務(wù)內(nèi)容及模式上。在服務(wù)內(nèi)容和模式上，政策主要通過改變醫(yī)生建議與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用兩個(gè)因素，來影響社區(qū)居民預(yù)防及保健行為、就醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)生選擇及用藥行為。首先，全科診療提高了服務(wù)資源的可及性與及時(shí)性，降低了醫(yī)療費(fèi)用，因此社區(qū)居民趨向社區(qū)就診取藥。其次，在委托—代理模式下，代理人與消費(fèi)者建立長(zhǎng)期關(guān)系，供方誘導(dǎo)需求行為會(huì)減少。再者，健康檔案管理提高了居民進(jìn)行健康管理的意識(shí)，但也存在著流于形式的現(xiàn)象，作用發(fā)揮受限制。（3）分級(jí)診療。在分級(jí)診療層面，主要是通過影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性、醫(yī)療技術(shù)水平與態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備三個(gè)因素來影響社區(qū)居民就醫(yī)行為。在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度下，醫(yī)療服務(wù)資源可及性增強(qiáng)，由于政策支持，社區(qū)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，醫(yī)生水平和態(tài)度在一定程度上提高，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響是會(huì)向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向。但實(shí)際實(shí)施過程中，社區(qū)首診的比例增加并不明顯，其次，由于患者及其家人心里因素的影響，單向轉(zhuǎn)診嚴(yán)重，回轉(zhuǎn)不暢問題層出不窮。（4）監(jiān)管付費(fèi)補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于監(jiān)管付費(fèi)及補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，兩個(gè)層面進(jìn)行了整合，主要是通過影響醫(yī)生的水平和態(tài)度來影響社區(qū)居民對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的信任度，從而就醫(yī)機(jī)構(gòu)、遵醫(yī)行為、及用藥行為進(jìn)行引導(dǎo)。實(shí)際狀況中，我國(guó)的監(jiān)管、付費(fèi)補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制并不完善，社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為自己沒有得到應(yīng)有的報(bào)酬，從而對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為并沒有形成好的正向的引導(dǎo)。大多數(shù)社區(qū)居民還是選擇趨向大醫(yī)院及專家診療。

（三）全科醫(yī)生制度的不足及完善建議分析。（1）當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生制度存在的問題。1）供需失衡。由于收入的差異性和制度的不完善，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人才就業(yè)趨高，供不應(yīng)求。從質(zhì)量上來看，準(zhǔn)入機(jī)制軟約束，社區(qū)全科醫(yī)生的整體質(zhì)量水平較低，大多數(shù)醫(yī)生仍然是老社區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)生。其次，服務(wù)范圍有限，局限于基層首診與轉(zhuǎn)診，誘導(dǎo)需求存在。社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生滿意度與信任度較低。2）激勵(lì)機(jī)制不足。國(guó)外對(duì)于全科醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制類似于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，按照全科醫(yī)生完成的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，一方面，提高了整體的服務(wù)質(zhì)量，另一方面，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)。我國(guó)在激勵(lì)機(jī)制層面非常薄弱，缺乏考核，處于政府發(fā)放固定工資的狀況。3）政府補(bǔ)貼不足。政府補(bǔ)貼即，增加社區(qū)居民報(bào)銷比例及為全科醫(yī)生提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、獎(jiǎng)金福利。但目前我國(guó)對(duì)于全科醫(yī)生制度下的社區(qū)主體只有制度層面的規(guī)定，補(bǔ)貼較少，導(dǎo)致制度的推廣和運(yùn)行緩慢，對(duì)整個(gè)社區(qū)居民就醫(yī)行為的合理化作用較小。

（2）國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒。1）完善準(zhǔn)入機(jī)制與服務(wù)內(nèi)容。在當(dāng)前供不應(yīng)求的情況下，通過高校醫(yī)藥專業(yè)、高級(jí)醫(yī)院調(diào)用的專業(yè)人才任用及新人才的招聘來實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量的保障。其次，完善服務(wù)內(nèi)容，學(xué)習(xí)國(guó)外強(qiáng)制性轉(zhuǎn)診手續(xù)，并且通過費(fèi)用給付過程對(duì)?？漆t(yī)生進(jìn)行約束，從而使社區(qū)居民形成從社區(qū)先就診的就醫(yī)行為。2）逐步建立起自愿簽約服務(wù)。社區(qū)居民可以自由更換全科醫(yī)生，促進(jìn)全科醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而提高服務(wù)質(zhì)量。促進(jìn)醫(yī)生合理的規(guī)范自身的行為，從而對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行正向的就醫(yī)引導(dǎo)。3）政府要進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼。在社保的基礎(chǔ)上，通過相應(yīng)的中介購買全科醫(yī)療服務(wù)，按照服務(wù)任務(wù)完成情況和人頭數(shù)多少付費(fèi)，對(duì)其業(yè)績(jī)進(jìn)行一個(gè)考核和獎(jiǎng)勵(lì)，即付費(fèi)與個(gè)人業(yè)績(jī)和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，從而實(shí)現(xiàn)保障服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用；4）建立完善的質(zhì)量監(jiān)督、考核、培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制。通過設(shè)置指標(biāo)，如荷蘭的患病率、按年齡的處方次數(shù)、服務(wù)利用年增長(zhǎng)率、年轉(zhuǎn)診率等進(jìn)行考核。并通過進(jìn)一步的培訓(xùn)，從而提高社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)素養(yǎng)與專業(yè)技能。建立和形成好的激勵(lì)機(jī)制，如與任務(wù)掛鉤，通過績(jī)效進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，形成其合理的行為，為社區(qū)居民負(fù)責(zé)。

五、小結(jié)

我國(guó)全科醫(yī)生制度建立之后，通過提高服醫(yī)療服務(wù)資源可及性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為進(jìn)行了一定程度的正向引導(dǎo)，但由于制度本身的不足，如準(zhǔn)入機(jī)制、監(jiān)管獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的不完善，醫(yī)生對(duì)患者也進(jìn)行了一定程度的不合理導(dǎo)向。因此，結(jié)合現(xiàn)狀及國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)全科醫(yī)生制度進(jìn)行完善有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃歡.社區(qū)居民就醫(yī)行為研究[D].江蘇大學(xué)，2010.

[2] 張容瑜.衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費(fèi)用的影響研究[D].山東大學(xué)，2012.

[3] 任曉，李君榮.新醫(yī)改下的雙向轉(zhuǎn)診新問題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，（4）.

[4] 蔣敏，李曉松，段磊.關(guān)聯(lián)規(guī)則在挖掘患者就醫(yī)行為模式研究中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，（9）.

[5] 陳憲澤，詹小清.基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式及其運(yùn)行機(jī)制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理2014，（5）.

[6] 王敏，張開金，姜麗，包思敏.中國(guó)城鄉(xiāng)患者就醫(yī)行為影響因素模型研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2010，（4）.

[7] 靳婕，周穎清.全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)士與全科醫(yī)生工作內(nèi)容的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2011，（3）.