趙洪來

（無錫虹橋醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214111）

股骨頸骨折是由于受到直接或間接暴力而造成的骨科疾病，老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，屬于高發(fā)疾病，該疾病主要癥狀除疼痛外可能會(huì)伴有活動(dòng)受限、下肢畸形、患肢變短等情況。目前，臨床對(duì)此疾病多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，該術(shù)式包括后外側(cè)入路、直接前側(cè)入路等不同入路方式，不同的入路方式有不同的手術(shù)效果。其中后外側(cè)入路術(shù)式能夠?qū)⑹中g(shù)視野完全展現(xiàn)出來，但可能損傷髖關(guān)節(jié)周圍組織，不利于患者恢復(fù)[1]；微創(chuàng)直接前側(cè)入路是根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)來進(jìn)行手術(shù)，充分利用髖關(guān)節(jié)局部解剖關(guān)系，入路于肌肉間隙位置，可最大限度地對(duì)肌肉及軟組織進(jìn)行保護(hù)，創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究旨在探討微創(chuàng)直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)比效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年5 月至2022 年5 月無錫虹橋醫(yī)院收治的40 例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)入路方式不同分兩組，各20 例。A 組患者年齡64～85 歲，平均（74.63±3.48）歲；男性11 例，女性9 例；骨折原因：跌傷8 例，撞傷7 例，高處墜落傷5 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經(jīng)股骨頸骨折9 例，股骨頸基底骨折6 例。B 組患者年齡65～86 歲，平均（74.89±3.62）歲；男性12 例，女性8 例；骨折原因：跌傷10 例，撞傷6 例，高處墜落傷4 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經(jīng)股骨頸骨折8 例，股骨頸基底骨折7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中標(biāo)準(zhǔn)；②可耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③既往無股骨頸骨折病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)損傷；②多個(gè)節(jié)段的椎體骨折；③存在有凝血功能障礙。無錫虹橋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已詳細(xì)審核本次研究是否符合規(guī)范，并批準(zhǔn)開展研究。

1.2 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)后依據(jù)其身體狀況擇期進(jìn)行手術(shù)。A 組患者以傳統(tǒng)后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)消毒，以大轉(zhuǎn)子后緣標(biāo)記為切口起點(diǎn)，作約15 cm 切口，切開闊筋膜，向后牽開顯露臀大肌，向前牽開顯露臀中肌，避免損傷動(dòng)脈。切開髖關(guān)節(jié)囊（按“U”形法），進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫臼手術(shù)（脫位），擺鋸進(jìn)行股骨頭截骨，后髖臼銼磨，在確定最終植入假體前放入髖臼，再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，保證雙下肢等長，復(fù)位完成后對(duì)其進(jìn)行檢查，檢查髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度及穩(wěn)定性，最后置入引流管，并對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行逐層縫合。 B 組患者以微創(chuàng)直接前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體操作如下：全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒；取髖關(guān)節(jié)前方入路，在髂前上棘外下2 cm 的位置為切口起點(diǎn)，沿腓骨的方向縱向切開，切口長8～12 cm，沿皮膚切口的同一平面切開皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨頸骨折處，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm 行股骨頸截骨。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料觀察了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀，完全切除髖關(guān)節(jié)盂唇，磨銼髖臼，然后將生物型髖臼杯置入，并采用螺釘輔助固定，采用髖臼內(nèi)襯進(jìn)行安裝，保證外展45°、前傾20°。之后，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后，對(duì)其進(jìn)行檢查（檢查內(nèi)容同上），最后放置引流導(dǎo)管，并縫合切口。所有患者術(shù)后均臥床休息24 h，并觀察其生命體征變化，預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療1 d，保留引流管48 h，術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均于術(shù)后持續(xù)隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②骨愈合指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月采集患者靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨鈣素（BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。③疼痛與功能評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，以視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分10 分，得分越高則疼痛程度越高；分別采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（HHS）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能、平衡能力恢復(fù)情況，總分均為100 分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能及平衡能力恢復(fù)越好。④術(shù)后恢復(fù)情況。于術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月，記錄兩組起立 - 行走時(shí)間、單腿站立時(shí)間及6 min 步行距離，測(cè)量3 次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與A 組比，B 組手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間更短，手術(shù)時(shí)長更長，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s )

組別例數(shù)手術(shù)切口長度(cm)手術(shù)時(shí)長(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后臥床時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A 組2014.66±1.24 73.22±21.67195.38±61.283.45±1.269.85±1.31 B 組20 9.13±1.07117.63±22.39105.62±30.542.14±1.056.89±1.20 t 值15.1006.3745.8633.5727.451 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者骨愈合指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個(gè)月兩組血清BGP、BALP 升高，血清TRACP-5b 降低，且B組骨愈合指標(biāo)變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨愈合指標(biāo)比較(±s )

表2 兩組患者骨愈合指標(biāo)比較(±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶-5b；BALP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別例數(shù)BGP(ng/mL)TRACP-5b(U/L)BALP(U/L)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月A 組207.73±0.978.56±1.05*5.49±0.614.16±0.44*35.91±3.0542.01±4.42*B 組207.45±0.999.35±1.11*5.28±0.523.54±0.39*35.79±3.1156.22±4.94*t 值0.9032.3121.1724.7160.1239.587 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組VAS 疼痛評(píng)分降低，HHS、BBS 評(píng)分均升高，且B組各項(xiàng)評(píng)分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分，±s )

表3 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；HHS：Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分；BBS：Berg 平衡量表。

組別例數(shù)VAS 疼痛評(píng)分HHS 評(píng)分BBS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月A 組205.25±1.472.33±0.51*48.05±4.8674.01±5.33*35.56±4.6840.09±5.79*B 組205.21±1.561.67±0.55*48.37±4.7380.50±5.47*35.15±4.9145.66±5.11*t 值0.0833.9350.2113.8000.2703.226 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較與術(shù)前比，術(shù)后12 個(gè)月兩組起立 - 行走時(shí)間均縮短，單腿站立時(shí)間、6 min 步行距離均延長，且B 組上述指標(biāo)變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s )

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)起立 - 行走時(shí)間(s)單腿站立時(shí)間(s)6 min 步行距離(m)術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月A 組2014.66±2.6710.49±2.33*15.65±2.4724.13±3.14*463.21±19.94519.32±21.71*B 組2014.38±2.72 9.03±2.07*15.17±2.6826.51±3.24*462.68±19.73535.78±22.53*t 值0.3292.0950.5892.3590.0842.353 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

現(xiàn)階段，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折患者常用的一種手術(shù)方式。后外側(cè)入路是最常用的一種入路方式，其操作簡(jiǎn)便，視野開闊，但需切開外旋肌群，易對(duì)臀大肌和關(guān)節(jié)囊造成損傷，術(shù)后假體脫位發(fā)生概率較高。

微創(chuàng)直接前側(cè)入路僅需對(duì)臀中肌、股外側(cè)肌在大粗隆附著部前1/3 進(jìn)行剝離，經(jīng)肌間隙入路，軟組織破壞小，手術(shù)切口較小，出血量更小[7]。此方式無需將髖關(guān)節(jié)后側(cè)外旋肌群切斷，也無需剝離大面積肌組織，術(shù)后相較于后外側(cè)入路可以更早地下地行走，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肢體平衡。但微創(chuàng)直接前側(cè)入路視野較小，對(duì)闊筋膜張肌、縫匠肌位置及入路間隙的確定難度較大，且透視確定難度相應(yīng)提升，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長[7]。通過分析兩組入路方式手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，B 組切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間更短，手術(shù)時(shí)長更長，術(shù)中出血量更少，術(shù)后12 個(gè)月恢復(fù)效果更好，術(shù)后6 個(gè)月B 組VAS疼痛評(píng)分更低，HHS、BBS 評(píng)分更高，提示老年股骨頸骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)直接前側(cè)入路能夠有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低患者疼痛程度，使患者髖關(guān)節(jié)功能及機(jī)體平衡功能得到改善。

BGP、BALP 是保證骨折端愈合強(qiáng)度的骨代謝因子，其水平高表達(dá)提示骨形成速率較好；TRACP-5b 是反映骨吸收及破骨細(xì)胞活性的良好標(biāo)志物，參與骨吸收過程[8]。相比傳統(tǒng)后外側(cè)入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，微創(chuàng)直接前側(cè)入路由于不切斷髖周肌肉，術(shù)后骨愈合指標(biāo)恢復(fù)更好。同時(shí)微創(chuàng)直接前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)附近肌群及組織的損害較輕，不僅可以減少對(duì)周圍神經(jīng)組織的刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體微循環(huán)，而且可對(duì)PINP、BGP 等成骨細(xì)胞進(jìn)行改善；此外，微創(chuàng)直接前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還可以防止局部血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子TRACP-5b 的分泌，從而最大限度保持骨骼細(xì)胞間的動(dòng)態(tài)良性平衡，加速患髖部的愈合[10]。通過觀察兩種入路手術(shù)的骨愈合指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月B 組血清BGP、BALP 水平均更高，血清TRACP-5b水平均更低，提示老年股骨頸骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)直接前側(cè)入路能夠有效改善骨愈合狀態(tài)。

綜上，相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，老年股骨頸骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)直接前側(cè)入路雖手術(shù)時(shí)間較長，但創(chuàng)傷較小，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低患者術(shù)后疼痛程度，使患者髖關(guān)節(jié)功能得到改善，對(duì)減輕機(jī)體平衡功能障礙有利，促進(jìn)患者骨愈合狀態(tài)改善，值得推廣應(yīng)用。