張利鵬

（錫林郭勒盟中心醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

對(duì)于老年骨折患者首選的治療方式為手術(shù)治療，可及時(shí)控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后，但由于老年患者體質(zhì)相對(duì)較弱，對(duì)外界刺激的抵抗能力較差，且手術(shù)過(guò)程中多需接受全身麻醉，均可造成患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙，對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)造成了不良影響。有研究表明，結(jié)合老年骨科手術(shù)患者自身病情特點(diǎn)選擇相應(yīng)的麻醉深度有利于其術(shù)后康復(fù)[1]。目前，臨床手術(shù)中的麻醉深度暫未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多為麻醉醫(yī)師結(jié)合患者各項(xiàng)指標(biāo)情況綜合評(píng)估，但因患者病情嚴(yán)重程度不一，而麻醉醫(yī)師對(duì)于麻醉藥物劑量的把控缺乏針對(duì)性，麻醉效果也存在一定差異。腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）可通過(guò)分析患者腦電信號(hào)來(lái)達(dá)到監(jiān)測(cè)麻醉深度及大腦皮質(zhì)功能的目的，臨床可根據(jù)BIS 值來(lái)調(diào)節(jié)麻醉劑量，既保證麻醉效果，也避免了麻醉藥物對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生損害，從而可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[2]。基于此，本研究選取了錫林郭勒盟中心醫(yī)院收治的47 例老年骨科手術(shù)患者，旨在分析BIS 指導(dǎo)麻醉深度管理對(duì)老年骨科手術(shù)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取錫林郭勒盟中心醫(yī)院2020 年2 月至2023 年3 月收治的老年骨科手術(shù)患者47 例，據(jù)根據(jù)麻醉深度管理方案不同將其分為兩組。對(duì)照組（23 例）患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)9 例、Ⅱ級(jí)7 例、Ⅲ級(jí)7 例；年齡60～80 歲，平均（70.77±1.10）歲；男、女患者分別為15、8 例；骨折部位：膝關(guān)節(jié)骨折6 例、股骨粗隆骨折8 例、髖關(guān)節(jié)骨折9 例。觀察組（24 例）患者ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 例、Ⅱ級(jí)9 例、Ⅲ級(jí)7 例；年齡61～80歲，平均（70.75±1.12）歲；男、女性患者分別為17、7 例；骨折部位：膝關(guān)節(jié)骨折9 例、股骨粗隆骨折10 例、髖關(guān)節(jié)骨折5 例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《骨科康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[4]中下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)CT 檢查確診；麻醉方式為全麻；無(wú)任何臟器功能異常；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]＜24 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物服藥史；聽(tīng)力異常影響溝通；意識(shí)障礙無(wú)法配合研究。本研究經(jīng)錫林郭勒盟中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前1 d 禁飲、禁食，入室前30 min，需肌肉注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025476，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）、0.1 g 苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888，規(guī)格：1 mL∶0.1 g），入室后對(duì)其建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注0.5 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、1.5～2.0 mg/kg 體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg），使用三通靶控注射泵（廣西威利方舟科技有限公司，型號(hào)：CONCERT-III）輸注?；颊咭庾R(shí)消失后給予0.15 mg/kg 體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223008，規(guī)格：2.5 mL∶5 mg）靜脈注射，給予氣管插管，潮氣量：8～10 mL/kg 體質(zhì)量，呼吸頻率：10～12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持范圍：35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氣、呼氣比例：1∶1.5。麻醉維持：靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液0.05～0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液2～6 mg/（kg·h）。對(duì)照組患者根據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況調(diào)整麻醉深度。觀察組患者根據(jù)監(jiān)測(cè)的BIS 值進(jìn)行麻醉深度調(diào)整，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)先連接BIS 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect 公司，型號(hào)：VISTA），并維持麻醉深度在45～60 之間。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。比較兩組患者蘇醒、拔管、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。②炎癥應(yīng)激反應(yīng)。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）采集兩組患者靜脈血3 mL，常規(guī)離心，離心時(shí)間10 min、離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。③認(rèn)知功能評(píng)分。根據(jù)MMSE 評(píng)分評(píng)估兩組患者T2、術(shù)后48 h（T3）、術(shù)后72 h（T4）的認(rèn)知功能，總分0～30 分，得分越高，患者認(rèn)知功能越好[5]。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者住院期間躁動(dòng)、惡心、譫妄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、MMSE 評(píng)分）符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較觀察組患者蘇醒、拔管、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(min，±s )

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(min，±s )

組別例數(shù)蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組2311.25±1.03 14.33±1.147.62±0.57觀察組24 8.08±0.49 10.08±1.056.17±0.86 t 值13.56513.3026.782 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較與T0時(shí)比，T1、T2時(shí)兩組患者血清HMGB1 逐漸升高，血清IL-6、ACTH 水平先升高后降低，但與對(duì)照組比，觀察組各時(shí)間點(diǎn)血清HMGB1、IL-6、ACTH 水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s )

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s )

注：與T0 時(shí)比，*P＜0.05；與T1 時(shí)比，#P＜0.05。HMGB1：高遷移率族蛋白B1；IL-6：白細(xì)胞介素-6；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素。

組別例數(shù)HMGB1(μg/L)IL-6(pg/mL)ACTH(pg/mL)T0T1T2 T0T1T2 T0T1T2對(duì)照組2352.11±4.35 60.27±8.73* 85.51±9.50*# 38.67±4.84 92.15±6.73* 87.27±5.66*# 17.47±2.26 54.07±6.72* 32.98±5.37*#觀察組2452.13±4.32 55.42±6.21* 73.30±9.16*# 38.64±4.75 86.33±5.82* 72.48±4.51*# 17.45±2.24 42.13±4.65* 25.72±3.88*#t 值0.0162.2024.4860.0213.1759.9290.0307.1095.330 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較與T0時(shí)比，T2～T4時(shí)兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分先降低后升高，但觀察組T2～T4時(shí)MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能MMSE 評(píng)分比較(分，±s )

表3 兩組患者認(rèn)知功能MMSE 評(píng)分比較(分，±s )

注：與T0 時(shí)比，*P＜0.05；與T2 時(shí)比，△P＜0.05；與T3 時(shí)比，▲P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù)T0T2T3T4對(duì)照組 23 28.67±0.37 24.14±1.05* 26.11±0.13*△ 27.01±0.20*△▲觀察組 24 28.81±0.34 26.21±1.12* 28.42±0.41*△ 28.78±0.17△▲t 值1.3526.53025.79632.740 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

老年群體由于年齡較大，代謝功能會(huì)呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，同時(shí)老年群體身體各個(gè)組織功能結(jié)構(gòu)功能均已出現(xiàn)不同程度的退化，其在接受骨折手術(shù)操作時(shí)麻醉耐受程度相對(duì)較低，容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及不同程度的認(rèn)知功能障礙[6]。因此，控制老年骨科手術(shù)患者的麻醉深度尤為重要。

BIS 可通過(guò)測(cè)定腦電圖頻率、功率對(duì)其進(jìn)行數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)處理，進(jìn)而得出綜合指數(shù)，臨床可根據(jù)所得指數(shù)來(lái)對(duì)患者術(shù)中麻醉深度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，具有準(zhǔn)確度高、操作便利等優(yōu)勢(shì)[7]。由于老年骨科手術(shù)患者機(jī)體抵抗能力較為低下，藥物代謝速度相對(duì)較慢，其在進(jìn)行全麻手術(shù)時(shí)所應(yīng)用的麻醉藥物在體內(nèi)無(wú)法得到快速清除，且麻醉藥物存在一定中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，易導(dǎo)致老年骨科手術(shù)患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。BIS 是一類有著頻率、振幅、位相特性的新型客觀指標(biāo)，其可避免主觀評(píng)分所出現(xiàn)的認(rèn)為誤差，進(jìn)而迅速反映出患者大腦皮層功能狀態(tài)，BIS 指導(dǎo)麻醉深度管理可在BIS 值出現(xiàn)微小變化時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)緩和麻醉深度，并實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)患者意識(shí)狀況的變化情況，避免對(duì)其認(rèn)知功能造成影響，幫助患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，且BIS 可減少因鎮(zhèn)靜過(guò)度所造成的躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥，存在較高的安全性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者蘇醒、拔管、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間更短，MMSE 評(píng)分更高，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示BIS 指導(dǎo)麻醉深度管理可明顯改善老年骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)該麻醉方式可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

在手術(shù)過(guò)程中老年骨科手術(shù)患者可受到麻醉藥物的刺激，會(huì)激活其體內(nèi)下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致患者體內(nèi)大量炎癥應(yīng)激因子被釋放，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)。血清HMGB1、IL-6、ACTH 均可作為反映機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其水平可因手術(shù)操作、麻醉用藥而出現(xiàn)短期內(nèi)的變化，術(shù)后可逐漸恢復(fù)至正常[10]。在BIS 指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉深度管理可使老年骨科手術(shù)患者接受更為科學(xué)、合理的麻醉用藥，且可及時(shí)處理患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的腦電波，明確其大腦皮質(zhì)的腦電活動(dòng)情況，調(diào)節(jié)麻醉深度，減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，縮短其麻醉恢復(fù)時(shí)間[11-12]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)兩組患者血清HMGB1 逐漸升高，血清IL-6、ACTH 水平先升高后降低，但不同時(shí)間點(diǎn)觀察組患者血清HMGB1、IL-6、ACTH 水平均低于對(duì)照組，表示BIS 指導(dǎo)麻醉深度管理可減輕老年骨科手術(shù)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，BIS 指導(dǎo)麻醉深度管理可顯著縮短老年骨科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)時(shí)間，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，可明顯改善患者認(rèn)知功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)該麻醉方式可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣。