摘" " 要" " 目的" " 探討超聲定量評估腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者A型肉毒毒素治療效果的臨床價值。方法" " 選取我院行A型肉毒毒素注射治療的腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者22例（卒中組）和同期20例健康體檢者（對照組），應用二維超聲和剪切波彈性成像獲取兩組腓腸肌內側頭、腓腸肌外側頭、比目魚肌治療前及治療后1周、4周超聲定量參數(shù)，包括平均灰度值（MGV）、肌肉厚度、肌束長度、羽狀角及剪切波速度（SWV）平均值、最大值。采用Brunnstrom分期和改良Ashworth量表（MAS）對卒中組進行臨床康復評估。比較卒中組治療前與對照組超聲定量參數(shù)，以及卒中組治療前后超聲定量參數(shù)、Brunnstrom評分、MAS評分的差異。分析治療前超聲定量參數(shù)與治療后Brunnstrom評分和MAS評分的相關性。結果" " 卒中組治療前腓腸肌內側頭肌肉厚度和肌束長度均小于對照組，腓腸肌內側頭和比目魚肌MGV、SWV平均值、SWV最大值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。卒中組治療前及治療后1周、4周腓腸肌內側頭和比目魚肌SWV平均值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），治療后1周、4周均較治療前減小（均Plt;0.05）。卒中組治療后腓腸肌內側頭及比目魚肌MAS評分均較治療前減小，Brunnstrom評分均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。相關性分析顯示，治療前腓腸肌內側頭MGV與治療后MAS評分呈正相關（r=0.435，Plt;0.05）；其余參數(shù)與治療后Brunnstrom評分和MAS評分均無相關性。結論" " 超聲可定量反映腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者的肌肉改變情況，有效評估肉毒毒素注射治療效果，具有一定的臨床價值。

關鍵詞" " 超聲檢查，二維；剪切波彈性成像；腦卒中；痙攣性癱瘓；A型肉毒毒素；療效

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Efficacy of botulinum toxin injection in the treatment of lower limb spastic muscles in stroke patients by quantitative ultrasound evaluation

SHU Hua，YAO Qiyu，YE Xinhua，LI Ao

Department of Ultrasound Diagnosis，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of quantitative ultrasound in evaluating the efficacy of botulinum toxin A injection in the treatment of lower limb spastic muscles in stroke patients.Methods" " A total of 22 stroke patients with lower limb spastic muscles treated by botulinum toxin A injection（stroke group） and 20 healthy subjects underwent physical examination during the same period（control group） were included.Two-dimensional ultrasound and shear wave elastography were applied to obtain the ultrasonic quantitative parameters of medial head of gastrocnemius muscle， lateral head of gastrocnemius muscle，soleus muscle in both control group and the stroke group before and 1，4 weeks after the treatment，including mean gray value（MGV）， muscle thickness，fascicle length，pennate angle，mean shear wave velocity（SWVmean） and maximum shear wave velocity（SWVmax）.Brunnstrom staging and modified Ashworth scale（MAS） were used to evaluate the clinical rehabilitation in the stroke group.The difference of ultrasonic quantitative parameters between the stroke group before treatment and control group，the difference of ultrasonic quantitative parameters，Brunnstrom score and MAS score in the stroke group before and after treatment were compared.The correlation between ultrasonic quantitative parameters before treatment and Brunnstrom score，MAS score were analyzed.Results" " Before the treatment，the muscle thickness and fascicle length of medial head of gastrocnemius muscle in the stroke group were significantly decreased compared with those in control group，while the MGV，SWVmean，SWVmax of medial head of gastrocnemius muscle and soleus muscle were significantly increased，the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.There were significant differences in SWVmean of medial head of gastrocnemius muscle and soleus muscle in stroke group before and after 1，4 weeks of treatment（all Plt;0.05）.Compared with the results before treatment，the MAS score of medial head of gastrocnemius and soleus muscles after treatment in the stroke group were significantly decreased after treatment，and the Brunnstrom score was significantly increased（both Plt;0.05）.Correlation analysis showed that the MGV of medial head of gastrocnemius before treatment was positively correlated with MAS score after treatment（r=0.435，Plt;0.05），while no correlation was found between the other parameters and MAS score and Brunnstrom score.Conclusion" " Ultrasound can quantitatively reflect the muscle changes in lower limb spastic muscles in stroke patients and effectively assess the efficacy of botulinum toxin injection，which has a certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography，two-dimensional；Shear wave elastography；Stroke；Spastic muscle；Botulinum toxin A；Efficacy

中樞神經系統(tǒng)損傷后可能出現(xiàn)肌肉運動障礙，肌肉機械性能也會發(fā)生改變，短期內可能從最初的神經系統(tǒng)疾病進展為神經系統(tǒng)和肌肉疾病［1］。痙攣性癱瘓是腦卒中的常見后遺癥，以被動運動阻力增加和高肌張力為特征的痙攣可導致肌肉僵硬和功能障礙，最終使患側肢體出現(xiàn)制動、畸形或廢用［2］。其中，由腓腸肌內、外側頭和比目魚肌組成的小腿三頭肌是其最常受累的肌群，也是臨床評估及治療的重點［3-4］。肌肉注射A型肉毒毒素為目前治療肌肉局灶性痙攣的首選方法［5-6］。A型肉毒毒素的作用機制為抑制突觸前終末釋放乙酰膽堿，從而誘導注射肌肉短暫去神經支配，減少肌肉對足底屈曲的驅動力，改善患者肢體功能和運動幅度［7］。但研究［8］發(fā)現(xiàn)，注射肉毒毒素后會出現(xiàn)肌肉萎縮，由脂肪和纖維結締組織取代。因此，痙攣性癱瘓患者是否能在治療期間保持肌肉組織的完整性和肌肉質量有待進一步探討。研究［9-10］發(fā)現(xiàn)較大劑量的肉毒毒素能夠顯著降低下肢痙攣性癱瘓患者的肌張力，但其注射部位和鄰近部位可能出現(xiàn)肌無力，甚至出現(xiàn)全身嚴重不良反應。目前，臨床上調整注射劑量除了考慮所涉及的肌肉大小、位置、痙攣程度外，多根據(jù)醫(yī)師主觀評估是否存在局部肌無力或出現(xiàn)不良反應［5］。因此，實時監(jiān)測肉毒毒素治療后的肌肉變化有助于觀察注射部位的肌肉是否存在質量降低，也可為調整肉毒毒素注射劑量提供客觀依據(jù)。本研究應用超聲定量評估腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者的肌肉形態(tài)結構變化，探討其在評估肉毒毒素注射治療效果中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2023年1月我院康復科收治的腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者22例（卒中組），男18例，女4例，年齡31～69歲，平均（49.9±12.4）歲，體質量指數(shù)（BMI）16～30 kg/m2，平均（22.8±3.6）kg/m2，病程1～11個月，平均（3.1±2.5）個月；其中5例為缺血性腦卒中，17例為出血性腦卒中；左側偏癱9例，右側偏癱13例。納入標準：①經顱腦CT或 MRI檢查確診為腦卒中，且為首次發(fā)??；②經改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）判定單側或雙側肢體存在不同程度的下肢肌張力增高（≥1級），擬行肉毒毒素注射治療；③無下肢手術史。排除標準：①并發(fā)嚴重心、肝、腎疾病及感染；②1周內服用過會加重神經肌肉接點傳遞障礙的藥物，6個月內接受過肉毒毒素注射治療或神經松解術；③合并嚴重認知障礙；④合并嚴重骨關節(jié)、肌肉病變或下肢畸形，以及其他影響運動功能的疾?。虎輬D像質量欠佳。另選同期20例健康體檢者為對照組，男11例，女9例，年齡33～65歲，平均（50.9±8.9）歲，BMI 20～30 kg/m2，平均（23.6±2.8）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2022-SR-125），所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L4-15探頭，頻率4～15 MHz；選取肌肉掃描模式。所有圖像采集均設置相同的預設對比度，頻率15 MHz，總增益0 dB，動態(tài)范圍0～72 dB，組織諧波成像保持恒定，成像深度和焦點根據(jù)肌肉的位置進行適當調整。受檢者取俯臥位，雙足完全放松自然懸垂于床外，保持踝部自然位，暴露患側下肢，將探頭垂直于小腿長軸，先使用二維超聲分別于橫切面和縱切面獲取腓腸肌內、外側頭和比目魚肌的清晰圖像，于橫切面測量肌肉厚度，于縱切面測量肌束長度和羽狀角；待圖像穩(wěn)定后切換為剪波彈性成像模式，選取肌腹中部，避開骨表面、肌筋膜及血管，使用Q-box功能測量感興趣區(qū)（ROI，直徑為5 mm）剪切波速度（SWV），記錄SWV平均值、最大值、最小值和標準差。于中上段1/3處測量腓腸肌內、外側頭參數(shù)，于內側中段處測量比目魚肌參數(shù)，為避免肌肉的各向異性偽像，局部需厚涂耦合劑，避免加壓，所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。上述操作由兩名經驗豐富的超聲醫(yī)師完成。卒中組于肉毒毒素注射治療前及治療后1周、4周進行超聲檢查。

2.圖像分析：所有二維超聲圖像均以DICOM格式存儲，然后使用ImageJ軟件將圖像轉為灰度圖，選取目標肌肉中的ROI，避開肌筋膜和血管測量平均灰度值（MGV），其由每個ROI中像素值的直方圖分布確定，重復測量3次取平均值。見圖1。

3.肉毒毒素注射治療：由同一具有10年以上工作經驗的康復科醫(yī)師根據(jù)每例患者的臨床康復評估決定肉毒毒素的注射部位及劑量?；颊呷「┡P位，充分暴露偏癱側下肢，碘伏常規(guī)消毒，使用低頻電刺激引導及定位注射點，對目標肌肉進行A型肉毒毒素注射治療，劑量50～100 U，注射過程中及注射后30 min觀察有無副作用和并發(fā)癥發(fā)生。

4.臨床康復評估：由一名康復科醫(yī)師在肉毒毒素注射治療前及治療后4周對患者偏癱側肢體進行臨床康復評估。偏癱側肢體的運動功能使用Brunnstrom分期［11］評估，具體為：①Ⅰ期，肢體無任何運動；②Ⅱ期，肢體可出現(xiàn)協(xié)同運動；③Ⅲ期，肢體可隨意出現(xiàn)協(xié)同運動；④Ⅳ期，肢體協(xié)同運動打破，開始出現(xiàn)分離運動；⑤Ⅴ期，肌張力逐漸恢復，出現(xiàn)分離精細運動；⑥Ⅵ期，運動接近正常水平。偏癱側肢體的肌張力使用MAS分級［11］評估，具體為：①0級，正常肌張力；②1級，肌張力略微增加，表現(xiàn)出在關節(jié)活動范圍之內呈現(xiàn)出最小阻力；③1+級，肌張力輕度增加，表現(xiàn)為在關節(jié)活動的50%范圍內突然卡住，或在關節(jié)活動范圍50%時呈現(xiàn)出最小阻力；④2級，肌張力中度增加，表現(xiàn)為在關節(jié)活動范圍大部分時，肌張力顯著增加；⑤3級，肌張力高度增加，被動活動困難；⑥4級，肌張力極高，受累部分被動屈伸時不能活動，呈僵直狀態(tài)。MAS分級和Brunnstrom分期依據(jù)其評估標準分別進行評分，記為0～6分。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布假設采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗或Friedman檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結" 果

卒中組患者行內毒毒素注射治療后均無副作用和并發(fā)癥發(fā)生。

一、卒中組治療前與對照組超聲定量參數(shù)比較

卒中組治療前腓腸肌內側頭肌肉厚度、肌束長度均小于對照組，腓腸肌內側頭和比目魚肌MGV、SWV平均值、SWV最大值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組腓腸肌外側頭超聲定量參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、卒中組治療前后超聲定量參數(shù)比較

卒中組治療前及治療后1周、4周腓腸肌內側頭和比目魚肌SWV平均值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.01），治療后1周、4周均較治療前減?。ň鵓lt;0.05）；其余超聲定量參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖2。

三、卒中組治療前后Brunnstrom評分和MAS評分比較

卒中組治療后腓腸肌內側頭及比目魚肌Brunnstrom評分較治療前增大，MAS評分較治療前減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；治療前后腓腸肌外側頭Brunnstrom評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。見表3。

四、相關性分析

相關性分析顯示，治療前腓腸肌內側頭MGV與治療后MAS評分呈正相關（r=0.435，P=0.04）；其余參數(shù)與MAS評分、Brunnstrom評分均無相關性。

討" 論

目前，臨床常用的測量和評估腦卒中肌肉痙攣的工具有MAS、Tardieu量表和Brunnstrom分期［11］，可用于評估被動運動反應和肢體功能恢復情況，但由于上述評估量表依賴評分者的主觀判斷，其有效性和可靠性存在一定不足［12］。研究［13］表明即使偏癱患者主觀上認為治療后行走能力有所改善，但臨床評估量表無法實時監(jiān)測和評估治療的靶向肌肉結構改變情況。研究［14-15］顯示，超聲可通過定量檢測相關參數(shù)反映慢性中風后痙攣患者肢體肌肉形態(tài)結構的變化，主要表現(xiàn)為肌肉厚度和羽狀角減小、橫截面積減少、回聲增強、彈性值增加等。表明上述參數(shù)可能成為評估肌肉神經疾病進展和干預效果的生物標記物，使得超聲能夠對痙攣肌肉隨時間的變化或治療后的改變進行安全、無創(chuàng)的評估及隨訪［16-18］，為臨床診斷和康復治療相關決策提供重要信息。但目前研究大多僅使用超聲定量參數(shù)評估肌肉的結構和彈性變化，很少將兩者相結合探討腦卒中患者肉毒毒素治療導致的肌肉結構形態(tài)改變。本研究應用超聲定量評估腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者肌肉的結構及彈性變化，以監(jiān)測肉毒毒素注射治療前后肌肉改變情況，評估其治療效果。

本研究結果顯示，卒中組治療前腓腸肌內側頭肌肉厚度、肌束長度均小于對照組，腓腸肌內側頭和比目魚肌MGV、SWV平均值、SWV最大值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），與既往研究［19-20］結果一致。分析其發(fā)生機制：腦卒中后，纖維脂肪的浸潤、肌節(jié)的縮短及肌肉質量的下降均會導致肌肉力量的下降和被動狀態(tài)下肌束張力的增加；另外，肌肉的機械輸出在很大程度上也取決于細胞外組織［21］，細胞結構成分如肌蛋白和膠原蛋白發(fā)生重塑，使得彈性增加，兩者共同影響了肌肉的力-長度和力-速度關系，以及力的傳遞，最終導致肌肉質量降低，關節(jié)活動度下降。此外，本研究中腓腸肌內側頭肌肉結構改變最為顯著，分析原因可能與腦卒中患者患側小腿三頭肌的結構、代謝及功能有關。腓腸肌內側頭以Ⅱ型纖維為主，是一種雙關節(jié)肌肉，主要起跖屈和膝屈的作用，Ⅱ型纖維的增多與腦卒中患者嚴重的步態(tài)損傷有關；而比目魚肌以Ⅰ型纖維為主，是一種單關節(jié)肌肉，主要作用是維持站立［22］。本研究兩組腓腸肌外側頭超聲定量參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示臨床即使是相似的肌肉經相同治療后也會存在不同改變［23］，可見準確評估單一肌群對于臨床個體化和精準治療十分重要。

本研究結果顯示，卒中組治療前及治療后1周、4周腓腸肌內側頭及比目魚肌SWV平均值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.01），表明治療后1周即可觀察到顯著療效，且療效維持到第4周。肉毒毒素治療后，肌肉內會發(fā)生肌球蛋白重鏈向慢性表型的轉變，收縮蛋白減少，尤其對于以Ⅱ型纖維為主和以快速收縮為特點的腓腸肌而言，會導致肌肉彈性降低［24］。同時，A型肉毒毒素發(fā)揮了可逆的突觸前去神經作用，極大地改善了因神經和運動單位招募模式改變導致的運動受損。本研究結果顯示，卒中組治療前后腓腸肌內側頭及比目魚肌的MAS評分和Brunnstrom評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），提示治療后患者的肌張力和運動功能均有所改善。研究［21］提出肌肉的適應和可塑性過程可能與神經系統(tǒng)控制無關，而是由機械和生化刺激影響的細胞信號通路決定。本研究雖然使用肉毒毒素抑制乙酰膽堿的釋放，但結果顯示肌肉的結構包括肌肉厚度、肌束長度、羽狀角、MGV在短時間內均未發(fā)生改變，說明痙攣肌肉內部存在病理性改變，與神經系統(tǒng)控制無關。本研究相關性分析顯示，治療前腓腸肌內側頭MGV與治療后MAS評分呈正相關（r=0.435，P=0.04），提示MGV越低的患者肉毒毒素治療效果越好。由此可見，纖維結締組織浸潤越多的個體，肌肉內部有著更多、更復雜的病理性改變，可能不會因為肉毒毒素治療獲益。

關于肉毒毒素治療效果，臨床上可能存在注射治療導致治療靶點損傷的問題，研究［9］表明肉毒毒素治療導致的肌肉萎縮和纖維脂肪浸潤是由于Ⅱ型纖維增加，且與肉毒毒素的治療周期顯著相關。Lee等［25］研究發(fā)現(xiàn)痙攣性偏癱患兒在注射肉毒毒素治療4周后，其偏癱側肢體肌肉質量下降，12周后明顯恢復。Battaglia等［23］研究分析了腦卒中患者腓腸肌內側頭和比目魚肌的結構特征，認為肌肉的結構改變并非取決于肉毒毒素治療，肉毒毒素與肌肉退化無關。本研究結果發(fā)現(xiàn)腦卒中患者治療前后腓腸肌內側頭和比目魚肌均有顯著的結構變化，但注射肉毒毒素治療后1周和4周后并未發(fā)現(xiàn)明顯的肌肉萎縮和纖維脂肪浸潤，表明肉毒毒素治療在短期內并不會導致纖維脂肪浸潤或肌肉萎縮。

本研究的局限性：①樣本量較??；②隨訪周期較短；③未進行力矩評估，僅限于靜止狀態(tài)下臨床和超聲之間的關系。今后需行大樣本、長期隨訪的動態(tài)研究進一步分析肉毒毒素的治療效果。

綜上所述，超聲可定量反映腦卒中下肢痙攣性癱瘓患者的肌肉改變情況，有效評估肉毒毒素注射治療療效，具有一定的臨床價值。

參考文獻

［1］ Baude M，Nielsen JB，Gracies JM.The neurophysiology of deforming spastic paresis：a revised taxonomy［J］.Ann Phys Rehabil Med Nov，2019，62（6）：426-430.

［2］ Trompetto C，Marinelli L，Mori L，et al.Pathophysiology of spasticity：implications for neurorehabilitation［J］.Biomed Res Int，2014，2014：354906.

［3］ Jalal N，Gracies JM，Zidi M.Mechanical and microstructural changes of skeletal muscle following immobilization and/or stroke［J］.Biomech Model Mechanobiol，2020，19（1）：61-80.

［4］ Schillebeeckx F，DE Groef A，DE Beukelaer N，et al.Muscle and tendon properties of the spastic lower leg after stroke defined by ultrasonography：a systematic review［J］.Eur J Phys Rehabil Med，2021，57（4）：495-510.

［5］ Santamato A，Cinone N，Panza F，et al.Botulinum toxin type A for the treatment of lower limb spasticity after stroke［J］.Drugs，2019，79（2）：143-160.

［6］ Sun LC，Chen R，F(xiàn)u C，et al.Efficacy and safety of botulinum toxin type A for limb spasticity after stroke：a Meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Biomed Res Int，2019，2019：8329306.

［7］ Seyler TM，Smith BP，Marker DR，et al.Botulinum neurotoxin as a therapeutic modality in orthopaedic surgery：more than twenty years of experience［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90（Suppl 4）：133-145.

［8］ Multani I，Manji J，Hastings-Ison T，et al.Botulinum toxin in the management of children with cerebral palsy［J］.Paediatr Drugs，2019，21（4）：261-281.

［9］ Baricich A，Picelli A，Santamato A，et al.Safety profile of high-dose botulinum toxin type A in post-stroke spasticity treatment［J］.Clin Drug Investig，2018，38（11）：991-1000.

［10］ Santamato A，Panza F，Ranieri M，et al.Efficacy and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free from complexing proteins in the upper and lower limb spasticity after stroke［J］. J Neural Transm （Vienna），2013，120（3）：469-476.

［11］ Thibaut A，Chatelle C，Ziegler E，et al.Spasticity after stroke：physiology，assessment and treatment［J］.Brain Inj，2013，27（10）：1093-1105.

［12］ Aloraini SM，G?verth J，Yeung E，et al.Assessment of spasticity after stroke using clinical measures：a systematic review［J］.Disabil Rehabil，2015，37（25）：2313-2323.

［13］ Chan J，Winter A，Palit M，et al.Are gait and mobility measures responsive to change following botulinum toxin injections in adults with lower limb spasticity？［J］.Disabil Rehabil， 2013，35（12）：959-967.

［14］ Son J，Rymer WZ，Lee SSM.Limited fascicle shortening and fascicle rotation may be associated with impaired voluntary force-generating capacity in pennate muscles of chronic stroke survivors［J］.Clin Biomech（Bristol），2020，75：105007.

［15］ Lee SSM，Jakubowski KL，Spear SC，et al.Muscle material properties in passive and active stroke-impaired muscle［J］.J Biomech，2019，83（1）：197-204.

［16］ Koppaka S，Shklyar I，Rutkove SB，et al.Quantitative ultrasound assessment of duchenne muscular dystrophy using edge detection analysis［J］.J Ultrasound Med，2016，35（9）：1889-1897.

［17］ Calvo-Lobo C，Useros-Olmo AI，Almazán-Polo J，et al.Quantitative ultrasound imaging pixel analysis of the intrinsic plantar muscle tissue between hemiparesis and contralateral feet in post-stroke patients［J］.Int J Environ Res Public Health，2018，15（11）：2519.

［18］ Lin YC，Lin IL，Chou TF，et al.Quantitative evaluation for spasticity of calf muscle after botulinum toxin injection in patients with cerebral palsy：a pilot study［J］.J Neuroeng Rehabil，2016，13：25.

［19］ Mathevon L，Michel F，Aubry S，et al.Two-dimensional and shear wave elastography ultrasound：a reliable method to analyse spastic muscles？［J］.Muscle Nerve，2018，57（2）：222-228.

［20］ Tran A，Gao J.Quantitative ultrasound to assess skeletal muscles in post stroke spasticity［J］.J Cent Nerv Syst Dis，2021，13：1179573521996141.

［21］ Lieber RL，Roberts TJ，Blemker SS，et al.Skeletal muscle mechanics，energetics and plasticity［J］.J Neuroeng Rehabil，2017，14（1）：108.

［22］ Scherbakov N，von Haehling S，Anker SD，et al.Stroke induced sarcopenia：muscle wasting and disability after stroke［J］.Int J Cardiol，2013，170（2）：89-94.

［23］ Battaglia M，Cosenza L，Scotti L，et al.Triceps surae muscle characteristics in spastic hemiparetic stroke survivors treated with botulinum toxin type A：clinical implications from ultrasonographic evaluation［J］.Toxins（Basel），2021，13（12）：889.

［24］ S?til? H.Over 25 years of pediatric botulinum toxin treatments：what have we learned from injection techniques，doses，dilutions，and recovery of repeated injections？［J］.Toxins（Basel），2020，12（7）：440.

［25］ Lee D，Kim J，Oh JY，et al.Changes in muscle mass after botulinum toxin injection in children with spastic hemiplegic cerebral palsy［J］.Toxins（Basel），2021，13（4）：278.

（收稿日期：2024-06-09）