［中圖法分類號(hào)］R540.45" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

患者男，56歲，1年前曾確診為“擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)”。1周前患者因心累、氣促加重，夜間不能平臥伴陣發(fā)性呼吸困難入院。體格檢查：體溫36.6℃，血壓 134/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率95次/min，律齊，二尖瓣區(qū)聞及收縮期Ⅲ/6級(jí)雜音，頸靜脈怒張，肝靜脈回流征陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫，余未見異常。心電圖檢查：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變、下壁異常Q波，左房負(fù)荷過重，前間壁J點(diǎn)抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦利鈉肽前體34 464.18 pg/ml，超敏肌鈣蛋白 0.21 ng/ml，肌酸激酶 2048.60 U/L，肌酸激酶同工酶62.30 U/L，D-二聚體9.72 μg/ml，凝血酶原時(shí)間 24.20 s，超敏C反應(yīng)蛋白gt;400.00 mg/L，尿素 23.68 mmol/L，肌酐 185.50 μmol/L，尿酸 741.30 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率 54.02 ml/min。超聲心動(dòng)圖檢查：左室心尖部、前間壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減弱；心尖部收縮期局部向外膨突，大小約15 mm×13 mm，心尖部心肌呈雙層樣改變，其內(nèi)可見無回聲（圖1）；心尖部見一大小約46 mm×38 mm的囊袋樣結(jié)構(gòu)（圖2，3），與心內(nèi)膜相連續(xù)，隨心臟收縮、舒張而減小、增大，囊袋樣結(jié)構(gòu)與心室腔無血流相通（圖4）；左心系統(tǒng)增大；左室射血分?jǐn)?shù)21%。超聲心動(dòng)圖提示：左室心尖部心肌夾層血腫；左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；左室心尖部室壁瘤；左室收縮功能明顯減低。臨床診斷：急性心肌梗死；全心衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；菌血癥；慢性腎臟病急性加重。入院后予以利水消腫、降低心臟負(fù)荷、改善心肌代謝及心功能等對(duì)癥治療，患者心累、氣促癥狀緩解，雙下肢水腫消退?；颊呔芙^完善相關(guān)必要檢查，于3 d后突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無效后死亡。

討論：心肌夾層血腫又稱心肌血腫或心肌壁內(nèi)血腫，多繼發(fā)于心肌梗死后，也見于心臟外科手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等直接接觸損傷，極少數(shù)為自發(fā)性，屬于亞急性心臟破裂的一種。該病是由于各種因素致心肌出血或冠狀動(dòng)脈破裂，血液積聚在心內(nèi)、外膜之間，最終形成血腫，表現(xiàn)為心內(nèi)膜肌纖維斷裂，而心外膜肌纖維結(jié)構(gòu)完整。該病好發(fā)于左室壁，尤其是前間壁［1］；文獻(xiàn)［2］報(bào)道心肌夾層血腫常在心肌梗死后1～17 d（平均約7.5 d）形成，但本例患者具體形成時(shí)間尚不清楚。心肌夾層血腫的發(fā)病機(jī)制可能有2種［3］：一是心肌梗死部位室壁變薄，在左室高動(dòng)力血壓下心內(nèi)膜撕裂，而心外膜完整；二是由于心肌梗死部位血供不足，導(dǎo)致心肌缺血性壞死，毛細(xì)血管破裂、出血，血液在心內(nèi)、外膜之間擴(kuò)散。心肌夾層血腫可分為3型［4］：①簡單型，即心肌可見線性或直接撕裂，導(dǎo)致2個(gè)心腔在同一水平相通；②復(fù)雜型，即心肌內(nèi)可見血腫或通道，將心腔分離，2個(gè)心腔間的交通不在同一水平；③混合型，混合上述2型的表現(xiàn)。本例患者為復(fù)雜型。

心肌夾層血腫目前臨床主要依據(jù)Vargas-Barrón等［5］制定的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下任意3條即可確診：①在心肌梗死部位心肌內(nèi)、外膜之間出現(xiàn)無回聲區(qū)或囊袋樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)透聲差或可見無回聲緩慢流動(dòng)，囊袋樣結(jié)構(gòu)大小可隨心動(dòng)周期出現(xiàn)變化；②無回聲或囊袋樣結(jié)構(gòu)內(nèi)可見心內(nèi)膜飄動(dòng)，而心外膜結(jié)構(gòu)連續(xù)性完整；③心肌夾層周圍由心肌包裹；④位于室間隔部的夾層可見螺旋形通道；⑤心室與夾層之間存在破口，CDFI可探及血流通過；⑥夾層血腫有自愈傾向，隨訪過程中可見夾層血腫變小或完全消失。本例患者入院前無明顯胸痛病史，無夾層血腫相關(guān)的特異性臨床表現(xiàn)，但門診心電圖提示ST-T改變，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示心肌受損，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)前3條，雖然患者未進(jìn)一步行其他輔助檢查，結(jié)合臨床仍可初步診斷為心肌夾層血腫。

心肌夾層血腫需與假性室壁瘤、心室憩室、心包囊腫、血栓等鑒別診斷。假性室壁瘤為心肌梗死后常見并發(fā)癥，二維超聲心動(dòng)圖可見室壁局限性回聲中斷，彩色多普勒可探及血流往返于心室與瘤體之間；心室憩室為先天性畸形，二維超聲心動(dòng)圖可見囊性結(jié)構(gòu)通過短頸與心室腔相通，心肌未見中斷，室壁局部無變薄，各室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、收縮及舒張功能正常；心包囊腫常見于青壯年，二維超聲心動(dòng)圖可見囊腫多位于心臟輪廓外，與心包相連，為心包的囊性突起，不隨心臟活動(dòng)，室壁完整；當(dāng)無回聲區(qū)或囊袋樣結(jié)構(gòu)內(nèi)存在血凝塊，甚至完全為血凝塊充填時(shí)，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，較難與心腔內(nèi)同樣為高回聲的附壁血栓相鑒別，需仔細(xì)觀察心內(nèi)、外膜并結(jié)合臨床資料等鑒別。

在治療方案選擇上，大多數(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥且夾層局限于心尖部者自愈傾向性可能大，可暫行保守治療以觀察病情變化；反之，若合并嚴(yán)重并發(fā)癥、左室射血分?jǐn)?shù)低或夾層位于除左室心尖部以外、動(dòng)態(tài)隨訪觀察夾層范圍有擴(kuò)大傾向且隨時(shí)有破裂風(fēng)險(xiǎn)，無自愈可能，應(yīng)積極手術(shù)治療［6］。非手術(shù)治療患者的死亡原因多為心臟破裂引起心包填塞及猝死［7］。本例患者夾層血腫位于心尖部，但左室射血分?jǐn)?shù)極低，合并菌血癥及多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，暫采取保守治療，但該患者3 d后猝死，分析死亡原因可能為心源性猝死（心臟破裂或惡性心律失常）。

總之，心肌夾層血腫是一種罕見的急性心肌梗死并發(fā)癥，死亡率極高，其臨床癥狀無特異性，由于發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足常被忽視。超聲心動(dòng)圖可以觀察心肌夾層血腫的變化情況，為臨床決策提供參考依據(jù)，降低患者的死亡率，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2024-08-05）