方俊杰 陳珊 陳娟 陳晨松 王韌 袁瓊輝 聶萬水

臨床實習是醫(yī)學生專業(yè)學習的重要課程之一，是完成醫(yī)學生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)[1]。現(xiàn)階段，傳統(tǒng)的醫(yī)學生臨床實踐教學仍采用科室輪轉(zhuǎn)學習，醫(yī)學生需在各個科室分段學習并借此熟悉所有科室的病種病例，該方法雖然可以為學生打好理論基礎(chǔ)，但是學生的主動參與度不足，難以培養(yǎng)綜合能力[2,3]。重癥醫(yī)學科以危重醫(yī)學體系的理論和實踐為基礎(chǔ)，形成專業(yè)救治危重患者的專業(yè)團隊。大多數(shù)患者往往在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多種疾病或并發(fā)癥，甚至在疾病或治療中存在很多相互的矛盾，在臨床診治中往往涉及多個學科，這使得重癥醫(yī)學科的臨床教學不同于一般的臨床教學，困難更大，更具有挑戰(zhàn)性[4]。多學科診療（multidisciplinary team，MDT）是一種以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，由多學科專家共同探討一個病例，在綜合各學科意見的基礎(chǔ)上，為患者提供個性化的、持續(xù)的、高質(zhì)量的診療方案的臨床診療模式[5]。近年來，MDT 模式在臨床實踐中的應用越來越多，但國內(nèi)MDT模式的應用還處于起步階段，實踐經(jīng)驗簡單，培訓方法和模式也相對簡單[6]。本次研究創(chuàng)新教學模式將各?？瀑Y源進行整合，信息共享，將MDT 模式引入重癥醫(yī)學科臨床教學中，并聯(lián)合雙軌教學模式，取得了一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021年9 月至2022年9 月在溫州醫(yī)科大學附屬象山醫(yī)院重癥醫(yī)學科進行臨床實習的60名臨床醫(yī)學專業(yè)學生作為研究對象，納入標準為：①學歷為全日制大專及以上；②既往基礎(chǔ)學習課程相符；排除標準為：①實習期＜1 個月；②實習期間請假時間＞2 d；③中途轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院實習。60名學生中男生34名、女生26名；平均年齡（20.13±1.32）歲，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組學生30名。對照組男生17名、女生13 名；平均年齡（20.19±1.23）歲，平均入科成績（79.36±3.91）分；實驗組男生17名、女生13名、平均年齡（20.03±1.20）歲，平均入科成績（80.02±3.87）分。兩組在年齡、性別和入科成績方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方案。根據(jù)高校臨床本科實習生教學大綱要求，對實習生開展專題講座、教學查房、病案討論和學生小講課等教學任務。傳統(tǒng)的教學查房：由帶教教師選擇本科室具有代表性的臨床病例，課前并不要求學生自學及相互討論，進行教學查房。帶教教師對提供的病例進行床邊帶教，提出相關(guān)問題，學生進行回答。教師根據(jù)學生的回答，針對性地進行指導、補充及知識整理。

1.2.2 觀察組采用MDT 聯(lián)合雙軌教學模式。由帶教教師選取本科室具有代表性的臨床病例作為MDT 病例，分3 個階段進行教學：①問題驅(qū)動教學法（problem-based learning，PBL）+案例教學法（case-based learning，CBL）教學查房：教學活動開始前，老師組織實習生進行教學查房，詳細詢問病史和體檢情況，整理記錄實驗室和影像學檢查資料，并組織實習生結(jié)合已有病例資料，分析需要解決的問題。引導學生查閱書籍和相關(guān)指導性文件，盡可能多地尋找解決問題的依據(jù)和方法，用思考中產(chǎn)生的新問題參與MDT 討論。②MDT 討論：根據(jù)所選定的MDT 病例，課題組負責人邀請所涉及病例相關(guān)科室高級職稱教員或高年資主治醫(yī)師（帶教至少5 年）組成MDT 教研導師組參加MDT 會議。教師提前準備MDT 病例PPT，講解病史及診療過程，總結(jié)病例臨床特點，講解各項實驗室指標，進行鑒別診斷；各相關(guān)臨床科室?guī)Ы汤蠋熖岢霰緦I(yè)的意見，提出診療中亟待解決的難點；引導參與MDT討論的實習生發(fā)表意見及問題，對難點問題有臨床專科醫(yī)生進行?？菩灾v解，最后，通過多學科討論制定診斷和治療方案。③總結(jié)：指導教師在參與MDT討論和前期準備時，梳理基礎(chǔ)知識，總結(jié)內(nèi)部、外部、影像等各學科的意見，并對每個學員的表現(xiàn)進行點評。

1.3 觀察指標 ①研究結(jié)束后進行出科考試，包括基礎(chǔ)理論考核和實踐技能測驗，滿分100 分（其中基礎(chǔ)理論60 分、實踐技能40 分）。②研究結(jié)束后，帶教老師從學習積極性、臨床思維、自學能力、溝通能力、團隊協(xié)作意識等角度對學生進行評分，每項滿分20 分，總分滿分100 分。③課程滿意度調(diào)查。研究結(jié)束后，采用調(diào)查問卷并匿名的方式對本次帶教學習進行滿意度調(diào)研，調(diào)研分為五個等級，即非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料均用t檢驗，計數(shù)資料均用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生出科考核成績比較見表1

表1 兩組實習生出科考核成績比較/分

由表1 可見，觀察組學生基礎(chǔ)理論、實踐技能、總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=5.55、8.05、4.68，P均＜0.05）。

2.2 帶教老師在研究結(jié)束后對兩組學生的評價比較見表2

表2 帶教老師對兩組學生的評價比較/分

由表2 可見，帶教老師對觀察組學生在學習積極性、臨床思維、自學能力、溝通能力、總分等方面評價均高于對對照組學生的評價，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=4.86、4.69、2.77、7.45、3.56，P均＜0.05）。帶教老師對兩組團隊協(xié)作意識的評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.11，P＞0.05）。

2.3 兩組學生在研究結(jié)束后對課程滿意度調(diào)查結(jié)果見表3

表3 兩組學生對課程滿意度調(diào)查/例（%）

由表3 可見，觀察組學生對課程的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.34，P＜0.05）。

3 討論

重癥醫(yī)學科收治的患者病情危重、復雜，這就使得危重病醫(yī)學的臨床教學工作有別于一般的臨床教學而更具有難度和挑戰(zhàn)[7,8]。如果救治醫(yī)生不具備整體思維素養(yǎng)，有可能在重癥患者診治方面出現(xiàn)疏忽和遺漏，甚至對患者的生命造成不可挽回的結(jié)果。因此，不論是從治病救人還是從公共衛(wèi)生安全的戰(zhàn)略考量，重癥醫(yī)學科整體思維的培養(yǎng)亟待納入醫(yī)學生培養(yǎng)體系中。而多年來臨床醫(yī)學本科實習易受到傳統(tǒng)?？频挠绊?，只注重某一個器官系統(tǒng)，普遍缺乏整體思維，面對危重患者復雜的病情變化和大量臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)，更是不得要領(lǐng)、無處著手，導致思維混亂，甚至可能對醫(yī)學職業(yè)道路造成深刻影響[9,10]。MDT以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，多學科專家對一個病例進行討論，綜合各學科的意見，為患者提供個性化的、持續(xù)的、高質(zhì)量的臨床診療方案[11,12]。現(xiàn)階段傳統(tǒng)的醫(yī)學生臨床實踐教學仍采用科室見習的方式，部分地區(qū)采用科室輪轉(zhuǎn)學習的方式，醫(yī)學生需在各個科室分段學習并借此熟悉所有科室的病種病例，該方法雖然可以為學生打好理論基礎(chǔ)，但是學生的主動參與度不足，難以培養(yǎng)綜合能力，因此醫(yī)學生的臨床帶教改革刻不容緩[13～15]。

本次研究將MDT 模式引入重癥醫(yī)學科臨床教學中，并聯(lián)合雙軌教學（PBL+CBL）模式，結(jié)果顯示觀察組學生基礎(chǔ)理論、實踐技能、總分均高于對照組（P均＜0.05）。原因可能是MDT 聯(lián)合雙軌教學（PBL+CBL）模式結(jié)合了多種模式的長處，其中PBL教學強調(diào)解決問題，強化學生的臨床思路，提升學生的實踐技能，而CBL 教學則更注重在課堂中帶領(lǐng)學生分析經(jīng)典案例，強化學生的理論基礎(chǔ)和思維能力，在此基礎(chǔ)上進行MDT 教學，在經(jīng)驗豐富的帶教醫(yī)生的帶領(lǐng)下，對實際病例進行分析，同時與帶教醫(yī)生進行共同討論，將雙軌教學（PBL+CBL）模式下掌握的基礎(chǔ)理論和實踐技能融會貫通，而傳統(tǒng)的帶教方式還停留在“聽”和“記”的階段，因此各項得分均低于觀察組。本次研究結(jié)果還顯示帶教老師對觀察組學生在學習積極性、臨床思維、自學能力、溝通能力方面的評價均高于對對照組學生的評價（P＜0.05）。MDT 模式在本次研究中注重的是診療計劃制定的參與，區(qū)別于傳統(tǒng)的帶教學習，MDT 聯(lián)合雙軌教學（PBL+CBL）模式需要醫(yī)學生多思考、多溝通，在掌握豐富的理論知識和實踐技能的同時還需要醫(yī)學生積極參與診療計劃的制定，這意味著醫(yī)學生不僅需要有學習積極性、臨床思維能力，更需要迅速提高自己的溝通能力和團隊協(xié)作意識，因此在帶教老師評價中，觀察組學生得分明顯高于對照組。本次研究中，觀察組學生對課程的滿意度明顯高于對照組，可能是因為MDT 聯(lián)合雙軌教學（PBL+CBL）模式不僅通過更加生動且實時的案例幫助醫(yī)學生了解疾病和治療方案，同時MDT模式也幫助學生更快更順利地進入到醫(yī)生的角色中來，診療方案的制定也可以極大地增加學生的信心。

綜上所述，MDT聯(lián)合雙軌教學（PBL+CBL）模式能夠有效提高臨床醫(yī)學生的知識水平和實踐能力，對提高教學質(zhì)量有明顯的積極作用。