朱曉維 馮曉林

血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一組以微血管病變的疾病，發(fā)病率約為3/100 萬[1]，是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）非常罕見的并發(fā)癥[2]，治療不及時死亡率高達90%。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血漿置換術(shù)（plasma exchange，PE）將TTP 患者的生存率從10%增加到80%。本文報道1例AIDS繼發(fā)TTP并A型Rh（-）稀有血型的患者，行PE后臨時血濾管出現(xiàn)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的處置，給臨床增加經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，35 歲，80 kg，因“牙齦出血2 d，黑便10 次”于2020 年10 月28 日就診于當(dāng)?shù)啬扯揍t(yī)院，查血紅蛋白117 g/L，血小板3×109/L，白細胞5.54×109/L，肌酐129 mmol/L，尿素氮10.36 mmol/L，于當(dāng)日轉(zhuǎn)我院血液內(nèi)科住院治療。既往體健，否認其他疾病史，發(fā)病半年前有冶游史。體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏81 次/分，心率20 次/分，血壓129/99 mmHg，皮膚可見散在瘀點、瘀斑，牙齦少量出血，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，心肺腹未見異常，余無殊。實驗室檢查：血型A型Rh（-），肌酐108 μmol/L，尿素氮10.58 mmol/L。自身抗體陰性。尿常規(guī)：隱血3+，尿肌酐2.0 μmol/L。CD4 細胞166 個/μL，6.9%。HIV（+）。ADAMTS13 活性0%，血漿ADAMTS13 抑制物：陰性。骨髓穿刺檢查：巨核細胞數(shù)量減少，未見明顯異常細胞。血培養(yǎng)：鼠傷寒沙門氏菌?；颊邔嶒炇覚z查數(shù)據(jù)見表1。初步診斷：血小板減少，TTP？免疫性血小板減少性紫癜？AIDS。治療：先后給予地塞米松針、降體溫、輸注血漿、抗感染治療，治療第7 天時出現(xiàn)血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害和發(fā)熱的五聯(lián)征，立即給予PE等治療。

表1 血漿置換前后的實驗室數(shù)據(jù)比較

PE 治療方案：選用COM.TEC 血細胞分離機進行置換，耗材選擇PL1 組件。選擇股靜脈臨時雙腔血濾管，全血流速控制在30～50 mL/min。置換液：先后選用5%白蛋白液500 mL、A型Rh（-）或Rh（+）冰凍血漿或新鮮冰凍血漿，血漿用量35～40 mL/kg，分離轉(zhuǎn)速在1 800～2 200轉(zhuǎn)，抗凝劑ACD-A（I）用量為150～260 mL，置換液用量為40～50 mL/kg，共5 次，置換間隔時間為1～2 d。置換過程中全程予10%的葡萄糖酸鈣針40 mL加入5%的葡萄糖鹽水250 mL靜滴預(yù)防低鈣血癥。治療期間輸注A 型Rh（-）去白細胞紅細胞2 U，同時聯(lián)合內(nèi)科藥物治療，患者五聯(lián)征消失，TTP好轉(zhuǎn)，治療后實驗室數(shù)據(jù)見表1。

患者在治療過程中出現(xiàn)了顏面部皮疹伴瘙癢的不良反應(yīng)，給予對癥處理。11 月9日行血漿置換時股靜脈管路血流量減少，壓力增大，在調(diào)整深靜脈管路位置后仍不能改變血流速度。拔除深靜脈管路，但拔管后滲血不止，B超探測發(fā)現(xiàn)右側(cè)股深靜脈血栓形成。立即給予局部加壓包扎、低分子肝素全身抗凝處理，出院后口服利伐沙班治療。兩周后股靜脈B 超示未見明顯血栓。修正診斷：TTP，AIDS，右側(cè)股深靜脈血栓。患者治愈出院，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

2 討論

TTP 患者以微血管病性溶血、血小板減少性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害五聯(lián)癥為表現(xiàn)，發(fā)病率低，容易被誤診。本例患者發(fā)病初期五聯(lián)征不典型，早期缺乏特異性酶的檢測支持，給診斷和治療帶來一定的困難。TTP 的發(fā)病率在AIDS 感染者中比健康人群高15 至40 倍[3]，所以AIDS合并血小板減少的患者需考慮TTP。目前AIDS繼發(fā)TTP的機制尚不明確。在治療上，近年來早期給予充足的PE治療，可快速有效提高患者體內(nèi)的血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13水平，清除抗體、免疫符合物和超大分子vWF多聚體[4]。同時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑能提高治愈率及復(fù)發(fā)率[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)AIDS 感染者深靜脈導(dǎo)管放置時間越久，發(fā)生DVT 的概率越高，AIDS 感染者首次股靜脈導(dǎo)管留置后發(fā)生DVT 高達39.39%[6]。李莉等[7]發(fā)現(xiàn)AIDS 患者白細胞介素-6 和D-二聚體的水平升高是DVT形成的重要因素，且D-二聚體增高是血栓形成的敏感指標(biāo)，但缺乏特異性。白細胞介素-6 通過增加部分組織因子及纖維蛋白原的產(chǎn)生，從而增加內(nèi)皮細胞及血小板的激活，最終上調(diào)血栓形成及纖維蛋白溶解活性[8]。且AIDS患者機體處于一種高凝狀態(tài)，促凝因子與抗凝因子的不協(xié)調(diào)都促進了血栓性疾病的發(fā)生[9]。綜上所述，AIDS 患者在多種凝血高危因素促成下更容易形成DVT，治療不及時，容易引起肺栓塞，甚至意外死亡。本例患者在PE后拔除血濾管時發(fā)現(xiàn)DVT，為避免此類情況再次發(fā)生，AIDS 或TTP 患者行PE 時首選淺靜脈管路。如選用深靜脈管路，在拔除深靜脈置管時應(yīng)B超探查，確定無血栓后再拔除血濾管。

TTP 患者深靜脈置管發(fā)生DVT 的原因復(fù)雜，主要為高凝狀態(tài)、血管壁損傷、留置時間過長、護理不當(dāng)?shù)?。TTP 患者缺少ADAMTS13，而ADAMTS13 是體內(nèi)非常重要的酶，能裂解vWF 多聚體，該患者ADAMTS13 活性＜10%，體內(nèi)會形成大量的超大分子vWF多聚體，導(dǎo)致循環(huán)中的血小板異常聚集并黏附在血管壁[10]，通過ULVWF通路激活的微血栓容易形成大血栓[11]。血栓形成后深靜脈管路常表現(xiàn)為血液流速減慢，靜脈壓力增大，在調(diào)整管路位置后仍不能改善需警惕血栓形成。本例患者在反復(fù)調(diào)整管路位置后，血流速度仍不理想，形成血栓，血栓形成后應(yīng)規(guī)范給予溶栓，再拔除管路。