彭永挑 張宇紅 黃秀雯 曾小玲 黃雅清 廈門市第五醫(yī)院腎臟內科 （福建 廈門 361101）

內容提要： 目的：研究高、低通量血液透析器用于糖尿病腎病患者中的效果。方法：選取2019年12月～2022年3月廈門市第五醫(yī)院腎臟內科收治的180例糖尿病腎病患者，根據不同方法分為兩組，高通量血液透析療法者為觀察組，低通量血液透析療法者為對照組，比較治療效果。結果：透析3個月后，兩組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿素清除指數、鈣水平相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組的白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏-C反應蛋白、血磷、全段甲狀腺旁激素水平低于對照組（P＜0.005）。結論：高通量血液透析療法用于糖尿病腎病患者中取得了較好效果。

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）患者當腎小球濾過率降至15mL/min時需要選擇腹膜或者血液透析療法[1]。隨著超純透析液的使用及維持性血液透析患者清除中分子毒素的必要性，透析中心逐漸應用高通量血液透析療法，臨床中開展該技術主要采用進口的高通量聚砜和聚酰胺透析器[2,3]。該研究采用我國自主研發(fā)的高通量聚醚砜透析器，與聚砜材料均屬于同一家族高分子材料，玻璃化溫度更高，物化更加穩(wěn)定，且為生物相容性及功能綜合性價比最好的材料之一，在相關研究中的應用效果已經得到證實[4]。本研究主要探討高低通量血液透析器在DN患者血液透析中的應用效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月～2022年3月廈門市第五醫(yī)院腎臟內科收治的180例DN患者，依據不同的血液透析方法分為觀察組、對照組，各90例。所有患者中，觀察組，男49例，女41 例，年齡40～80 歲，平均（58.63±7.85）歲；血透病程6～24個月，平均（15.20±4.58）個月；血紅蛋白100～120 g/L，平均（110.20±3.20）g/L。對照組，男53例，女37例，年齡40～80 歲，平均（58.66±7.41）歲；血透病程6～24 個月，平均（15.69±4.17）個月；血紅蛋白100～120g/L，平均（110.55±3.16）g/L。兩組基本資料對比無差異（P＞0.05）。

納入標準：①患者經中華醫(yī)學會糖尿病學制定的糖尿病診斷標準，且經相關臨床試驗確診為DN[5,6]；②2 型糖尿病患者出現持續(xù)性微量蛋白尿（20～200μg/min 或者30～300mg/d）；③患者持續(xù)血液透析超過6個月；④血液通路自體動靜脈瘺于透析時血流量為250～300mL/min；⑤患者及其家屬知情同意該研究。排除標準：①患者入院前1月發(fā)生急性心血管事件；②患者入院前存在感染；③患者合并肝功能異常、精神疾病、惡性腫瘤等；④患者正在服用免疫抑制劑或者激素類藥物。

1.2 方法

兩組均積極治療基礎病，改善血糖、血壓水平及微循環(huán)，采用常規(guī)血液透析的機器與管路及聚醚砜中空纖維膜血液透析器（空心纖維型透析器工作原理見圖1，聚醚砜中空纖維膜見圖2，聚醚砜膜及纖維結構見圖3），嚴格遵照操作說明書進行血液透析，應用碳酸氫鹽型透析液，血流量均為250～300mL/min，透析液流量500mL/min。

圖1.空心纖維型透析器

圖2.聚醚砜中空纖維膜

圖3.聚醚砜膜及纖維結構

觀察組接受高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器（成都歐賽醫(yī)療器械有限公司；OCI-HD150 型；國械注準20173454667），尿素轉運系數：198mL/min，超濾系數：51mL/（h·mmHg），有效面積均為1.5m2。

對照組接受低通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器（成都歐賽醫(yī)療器械有限公司；OCI-HD14L 型；國械注準20163451682）進行血液透析，尿素轉運系數：187mL/min，超濾系數：5mL/（h·mmHg），有效面積均為1.4m2。

操作步驟如下：連接血液管道通路后進入透析前準備工作，利用超過1000mL的生理鹽水沖洗管路，再通過肝素生理鹽水沖洗；透析開始時先連接透析液，循環(huán)數分鐘后，接通量血液透析開始治療，并排出預沖液，跨膜壓設定為500mmHg，避免連接部位脫落或者泄漏，透析過程中注意追加肝素，透析結束后將500mL生理鹽水進血口，逐步將透析器內殘血回入人體。注意嚴格無菌操作，且嚴格執(zhí)行血液透析操作流程。兩組均每周透析3次，每次透析時間為4h，連續(xù)透析12周。

1.3 觀察指標

①透析效果評價：于透析前、透析3個月后測定兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白，尿素清除指數指標，其中檢測尿素清除指數尿素清除指數依據血清尿素的濃度計算[7]。②微炎癥因子水平：于透析前、透析3個月后采集患者空腹靜脈血5mL，經離心處理取上清液后，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，采用免疫透射比濁法測定超敏-C反應蛋白水平，試劑盒均源于美國R&D公司，嚴格阿根據說明書操作。③血清礦物質代謝紊亂指標：于透析前、透析3個月后采集患者空腹靜脈血3mL測定的血清總鈣、血磷和全段甲狀腺旁激素水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 兩組透析效果相關指標對比

透析前、透析3個月后，兩組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿素清除指數水平相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1.兩組透析效果相關指標對比(±s)

表1.兩組透析效果相關指標對比(±s)

項目觀察組對照組透析前透析3個月后透析前透析3個月后空腹血糖(mmol/L)10.36±2.20 8.20±1.69 10.86±2.39 8.44±1.74糖化血紅蛋白(%)8.71±1.20 8.47±1.20 8.80±1.33 8.55±1.31尿素清除指數1.35±0.50 1.44±0.38 1.34±0.48 1.41±0.36

2.2 兩組的微炎癥因子水平對比

透析3個月后，觀察組的白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏-C反應蛋白水平低于對照組（t=5.821、8.422、3.526，P＜0.001）。見表2。

表2.兩組的微炎癥因子水平對比(±s)

表2.兩組的微炎癥因子水平對比(±s)

注：與同組透析前相比有差異，aP＜0.05；與對照組透析3個月后有差異，bP＜0.05

項目觀察組對照組透析前透析3個月后透析前透析3個月后白細胞介素-6(μg/L)20.63±5.52 14.10±4.44ab 21.85±5.11 17.85±4.20a腫瘤壞死因子-α(ng/L)60.52±8.96 46.52±5.63ab 60.48±9.85 53.52±5.52a超敏-C反應蛋白(mg/L)9.78±3.20 7.40±2.69ab 9.47±3.55 8.77±2.52

2.3 兩組礦物質代謝紊亂相關指標對比

透析3個月后，觀察組的磷、全段甲狀腺旁激素水平均低于對照組（P＜0.05）；兩組的鈣水平相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3.兩組礦物質代謝紊亂相關指標對比(±s)

表3.兩組礦物質代謝紊亂相關指標對比(±s)

注：與同組透析前相比有差異，aP＜0.05；與對照組透析3個月后有差異，bP＜0.05

項目觀察組對照組透析前透析3個月后透析前透析3個月后鈣(mmol/L) 2.48±0.69 2.21±0.71a 2.54±0.52 2.23±0.66a磷(mmol/L) 2.52±0.45 0.79±0.20ab 2.48±0.49 1.33±0.34a全段甲狀腺旁激素(pg/L) 311.20±87.52 224.10±59.63ab 313.63±84.88 251.20±60.52a

3.討論

該研究得出兩組的透析效果相關指標相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），研究中應用的聚醚砜透析器是我國國內技術開發(fā)成功的產品，聚砜膜與聚砜材料具有耐腐蝕性、耐熱與親水性的特點，與血液接觸后對蛋白的吸附較少，尤其是接觸強氧化劑時不再產生甲基自由基，利于血液透析技術的實施[8]。當前世界各國研究者已經逐步從聚砜材料的研發(fā)轉至聚醚砜材料研發(fā)與利用，其也被認為是當前生物相容性最好的材料之一。從上述結果可知，高通、低通透析器均可發(fā)揮較好的透析作用，提示聚砜膜透析器應用于血液透析患者中的效果明顯，也與上述論證觀點相似。

透析器依據超濾系數可分為低通量透析器及高通量透析器，其中高通透析器的超濾與彌散能力在清除中分子溶質時是低通量透析器的2～3倍。在血液透析過程中，透析膜與血液的非生物物質大面積接觸后，可引發(fā)各類生物反應，若透析膜的生物相容性可以改善，有利于減少血液膜相互之間作用后引發(fā)的生物反應。血液與透析膜接觸之后能夠激發(fā)補體，使得粒細胞減少、激活、脫顆粒釋放自由基，促使粒細胞功能降低，淋巴細胞功能發(fā)生改變，血小板活化、凝血系統(tǒng)被激活。相關研究也得出，透析膜的生物相容性可影響血液透析患者微炎癥狀態(tài)[9]。因此利用通過率更佳的觀察組，利于對炎性標志物清除，而促進微炎癥狀態(tài)改善。該研究結果顯示：兩組的微炎癥因子及礦物質代謝紊亂相關指標相比具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），全段甲狀腺旁激素是84個氨基酸編碼的相對分子質量為8400蛋白，依據歐洲尿毒癥毒素工作組提出的依據毒素分子的理化性、相對分子質量大小分類方法，全段甲狀腺旁激素屬于中分子化合物，而磷屬于低分子毒素[10]。血磷充分透析與否取決于透析膜面積、超濾、血透頻率等，因而增加透析面積、強化血透析濾過率，可有效清除更多磷。從該研究可知，觀察組治療后血磷水平降低明顯，值得注意的是，患者需嚴格控制飲食，以防血磷再度升高。另外，觀察組通過吸附、彌散、對流等作用，能夠有效清除各類型分子毒素，炎癥因子常導致DN患者食欲減退、身體功能降低，通過觀察組清除腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6及超敏-C反應蛋白等炎性因子后，明顯緩解了DN患者體內炎性狀態(tài)，從而減少對胰島素β細胞及胰島素受體的刺激利于胰島素穩(wěn)定。

綜上所述，對于DN患者而言，高通量聚醚砜透析器應用后的觀察組療法具有更好的生物相容性，且對中、大分子毒素的清除效果較好，也利于改善人體微炎癥及礦物質代謝紊亂狀態(tài)，相比而言低通量血液透析效果略差。