杜 文,王詩(shī)達(dá),杜 瑋

(1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)Ⅱ科,成都 610041;2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心,成都 610041;3.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,成都 610041)

口腔臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)本科教育的重要環(huán)節(jié),為口腔醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后繼續(xù)深造、通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事口腔常見(jiàn)病、多發(fā)病診治和預(yù)防工作奠定了必要的基礎(chǔ)[1]。本科臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)主要采用分時(shí)段、分專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn),以帶教老師為中心,以臨床示教為基礎(chǔ)的教學(xué)方式[2]。近年來(lái),隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展,傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)已無(wú)法完全滿(mǎn)足當(dāng)今口腔臨床診療的基本需求。同時(shí),我國(guó)人口基數(shù)大,口腔醫(yī)生占比低,根據(jù)《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[3],至2021年,我國(guó)口腔類(lèi)別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量約為27.9萬(wàn)人,每百萬(wàn)人牙醫(yī)數(shù)量不到200人,而中等發(fā)達(dá)以上國(guó)家每百萬(wàn)人牙醫(yī)數(shù)量為500～1 500人[4]。合理利用本科臨床實(shí)踐時(shí)間提高教學(xué)質(zhì)量,可大大縮短口腔醫(yī)學(xué)畢業(yè)生勝任基本臨床診療工作的時(shí)間,緩解醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、人均醫(yī)療資源較少等壓力。

多學(xué)科診療(multidisciplinary treatment,MDT)模式以患者為中心,通過(guò)多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助,以提出最全面的診療方案[5-6],該模式已被全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校采用。與此同時(shí),口腔醫(yī)學(xué)本科教育已逐漸被以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case-based learning,CBL)和基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)模式(team-based learning,TBL)所取代[7-8]。CBL作為一種小組討論式的教學(xué)方法,其核心是“以病例為先導(dǎo),問(wèn)題為基礎(chǔ),學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)”[7],而TBL是以劃分的小組為基礎(chǔ),在教師指導(dǎo)下開(kāi)展團(tuán)隊(duì)討論的教學(xué)模式[9]。本院近幾年將CBL與MDT聯(lián)合的教學(xué)模式應(yīng)用于口腔全科規(guī)范化培訓(xùn),取得了一定成效[10]。本研究在此基礎(chǔ)上,將MDT教學(xué)模式與CBL-TBL相結(jié)合,應(yīng)用于本科學(xué)生,在兼顧現(xiàn)有輪轉(zhuǎn)制度下,做到了MDT教學(xué)模式結(jié)合臨床實(shí)踐,取得了較好的教學(xué)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年8月進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的口腔5年制專(zhuān)業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象。為避免學(xué)生前期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)對(duì)結(jié)果的影響,本試驗(yàn)按學(xué)生前4年的平均成績(jī)綜合排名后,進(jìn)行分層抽樣:排名按每10%從前到后分為10個(gè)層級(jí),每層隨機(jī)抽取4人,對(duì)照組和試驗(yàn)組各2人,最終每組各納入20人。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用MDT聯(lián)合CBL-TBL教學(xué)法;對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式。兩組帶教老師均接受統(tǒng)一培訓(xùn)并有多年帶教經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1對(duì)照組教學(xué)模式

對(duì)照組本科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)由醫(yī)院和學(xué)生科統(tǒng)一安排分配,除在輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行操作學(xué)習(xí)外,參加輪轉(zhuǎn)科室的各類(lèi)學(xué)術(shù)講座和病案分析。學(xué)術(shù)講座為該專(zhuān)業(yè)的前沿學(xué)科診療知識(shí)及研究熱點(diǎn),病案分析采用CBL教學(xué)法對(duì)具體病例進(jìn)行討論。

1.2.2試驗(yàn)組教學(xué)模式

試驗(yàn)組由口腔醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)帶教老師組成MDT管理團(tuán)隊(duì),20名試驗(yàn)組學(xué)生按照前4年平均成績(jī)排名從前到后平均分為4個(gè)層級(jí),每層隨機(jī)抽取1人組成一個(gè)MDT小組,共5個(gè)小組。每組4位成員分別輪轉(zhuǎn)于口腔內(nèi)科(在固定輪轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上,可根據(jù)患者診療計(jì)劃調(diào)整于牙體牙髓病科、牙周科、黏膜科動(dòng)態(tài)輪轉(zhuǎn))、口腔頜面外科(包含外科門(mén)診、外科病房、影像科,具體可根據(jù)患者診療計(jì)劃調(diào)整)、修復(fù)科(包含修復(fù)和種植),每4個(gè)月輪換1次。每個(gè)小組的學(xué)生在MDT團(tuán)隊(duì)老師帶教下實(shí)習(xí),接診初診教學(xué)號(hào)患者,評(píng)估患者身體情況、治療方案、患者治療意愿。符合典型MDT標(biāo)準(zhǔn)的患者或疑難復(fù)雜病例,由帶教老師評(píng)估后,簽署同意書(shū),納入MDT團(tuán)隊(duì),由接診學(xué)生所在的MDT小組負(fù)責(zé)管理,首診學(xué)生負(fù)責(zé)跟進(jìn)該患者整個(gè)治療周期(患者可享受MDT小組內(nèi)跨科室轉(zhuǎn)診,但需同意作為本科實(shí)習(xí)帶教病例)。MDT小組每名組員在正常實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上,同一時(shí)期負(fù)責(zé)1例MDT患者,各小組同時(shí)期內(nèi)不超過(guò)4例患者。MDT患者納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)檢查需就診于口腔內(nèi)科、口腔頜面外科、修復(fù)科3個(gè)大類(lèi)中的至少兩類(lèi),并需要至少3個(gè)子學(xué)科會(huì)診和治療的病例,主要病種見(jiàn)表1。試驗(yàn)組可參與輪轉(zhuǎn)科室的學(xué)術(shù)講座,但不參加科室組織的病案分析,改為每周固定時(shí)間進(jìn)行MDT會(huì)議教學(xué)。符合要求的病例由初診接診學(xué)生記錄、查找相關(guān)資料,會(huì)前總結(jié)病例的基本情況和文獻(xiàn)匯總,由帶教老師把關(guān)后于會(huì)前將病例記錄、相關(guān)資料發(fā)送給各小組預(yù)習(xí),并根據(jù)病例的診斷和治療以執(zhí)業(yè)醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)擬定相關(guān)練習(xí)題。MDT小組會(huì)議時(shí),先進(jìn)行課前測(cè)驗(yàn),之后各小組結(jié)合練習(xí)題答案進(jìn)行組內(nèi)討論并提交治療方案,由帶教老師點(diǎn)評(píng)和講解。最后由接診的MDT小組進(jìn)行總結(jié),在帶教團(tuán)隊(duì)老師的指導(dǎo)下討論并擬出該患者的多學(xué)科治療方案、注意事項(xiàng)、預(yù)后等。治療方案通過(guò)后,接診實(shí)習(xí)生即可開(kāi)始在對(duì)應(yīng)帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)操治療。若需聯(lián)合治療,可經(jīng)MDT管理團(tuán)隊(duì)同意后,在小組范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診后由該科室輪轉(zhuǎn)的同小組成員在對(duì)應(yīng)帶教老師指導(dǎo)下治療?；颊咴\療期間,若患者病情有較大變化,需參與該患者診療的MDT小組成員于會(huì)議上匯報(bào)患者的病程記錄和相關(guān)情況,與各專(zhuān)業(yè)帶教老師共同評(píng)價(jià)治療效果、治療方案、協(xié)同治療計(jì)劃及后續(xù)注意事項(xiàng)等,做到以患者為基礎(chǔ)的全程跟蹤?；颊咧委熗瓿珊?MDT小組學(xué)生需進(jìn)行聯(lián)合匯報(bào),并和各帶教老師共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與收獲,梳理相關(guān)知識(shí)。

表1 MDT小組納入病例的主要病種

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)1年臨床實(shí)踐,完成滿(mǎn)意度調(diào)查,并通過(guò)理論、技能考試對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試。滿(mǎn)意度調(diào)查通過(guò)問(wèn)卷形式,按參加試驗(yàn)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿(mǎn)意程度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意4類(lèi),滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總?cè)藬?shù)×100%。理論考試由各科負(fù)責(zé)出科考試人員統(tǒng)一命題,難度參考口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試題,滿(mǎn)分為100分。實(shí)踐技能考試以面試形式為主,面試官不得為MDT小組帶教老師,且對(duì)試驗(yàn)分組情況不知情,以避免偏倚。面試題以多學(xué)科綜合病例分析為基礎(chǔ),考察基本問(wèn)診、專(zhuān)科檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷及鑒別診斷、綜合治療方案和注意事項(xiàng)分析等,按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分,滿(mǎn)分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組學(xué)生滿(mǎn)意度為90%(18/20),高于對(duì)照組的70%(14/20),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.406,P=0.236),滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。試驗(yàn)組理論考試和實(shí)踐技能考試成績(jī)分別為(82.95±6.07)、(85.35±5.5)分,明顯高于對(duì)照組的(78.20±7.40)和(79.50±7.93)分(P<0.05),見(jiàn)圖1。

A:理論考試成績(jī)比較;B:實(shí)踐技能考試成績(jī)比較;a:P<0.05。

表2 滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果(n,n=20)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和患者要求的提高,對(duì)于醫(yī)師跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床診療思維的要求也越來(lái)越高。前期本院對(duì)全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行了CBL結(jié)合MDT模式的教學(xué)試點(diǎn),結(jié)果顯示該模式一定程度上提高了學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和綜合臨床思維能力[10]。作為以病例為基礎(chǔ),問(wèn)題為導(dǎo)向的啟發(fā)性教學(xué)方式,CBL著重于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力[11],但對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的本科生,若沒(méi)有實(shí)際接觸病例,僅依靠病歷、病程記錄等資料進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論,相對(duì)抽象,且有一定難度。本研究在MDT聯(lián)合CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上,增加了TBL教學(xué)法和實(shí)操,有助于學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下更快地了解疾病的理論知識(shí)點(diǎn),提高學(xué)生面臨相關(guān)問(wèn)題時(shí)的主動(dòng)性[12]。TBL教學(xué)法的課前病例預(yù)習(xí)和課堂小測(cè)驗(yàn)可以將臨床實(shí)際病例和對(duì)應(yīng)理論知識(shí)結(jié)合,有助于提前熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試特點(diǎn);而學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下直面病患和實(shí)操,促使學(xué)生以實(shí)際接診病例遇到的具體問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)技術(shù)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組理論和實(shí)踐技能考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組,提示學(xué)生的診療思維和動(dòng)手能力都在該教學(xué)模式下明顯提升,可以預(yù)見(jiàn)該教學(xué)模式對(duì)提高本科畢業(yè)生口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試操作和理論通過(guò)率有積極作用。

同時(shí),本教學(xué)試驗(yàn)采用MDT小組內(nèi)首診負(fù)責(zé)制,增強(qiáng)學(xué)生對(duì)綜合性疾病診治的整體、規(guī)范、個(gè)體化理念認(rèn)識(shí)[13]。與傳統(tǒng)病例討論教學(xué)方法對(duì)比,MDT小組教學(xué)會(huì)議聯(lián)合CBL-TBL教學(xué)法鼓勵(lì)小組同學(xué)提前整理分析臨床所接診的病例信息,分工搜集相關(guān)資料,掌握疾病的特點(diǎn)和診療計(jì)劃,總結(jié)治療方案,并結(jié)合自身想法進(jìn)行匯報(bào),帶教老師給予點(diǎn)評(píng)講解,這樣有助于提高學(xué)生對(duì)口腔綜合性疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的整體性理解和對(duì)不同學(xué)科知識(shí)多樣性的掌握,鍛煉學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[14]。同時(shí),各學(xué)科老師在討論的基礎(chǔ)上可提供最新指南、規(guī)范或共識(shí),使學(xué)生可以在臨床中更直觀地學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法,打破學(xué)科專(zhuān)業(yè)界限,掌握更加全面的多學(xué)科聯(lián)合治療方案[15]。

雖然結(jié)合臨床操作訓(xùn)練的MDT教學(xué)從理論上最適宜在擁有綜合優(yōu)勢(shì)的口腔全科診室開(kāi)展,但對(duì)于每學(xué)年較多的本科實(shí)習(xí)同學(xué),本院現(xiàn)有的全科診室無(wú)法滿(mǎn)足所有本科學(xué)生,且各學(xué)科帶教老師多分布在不同科室,僅依靠全科老師帶教MDT小組人手不足,也會(huì)導(dǎo)致該方案在本院的實(shí)施不具有普遍性,無(wú)法推廣。故采取更加容易實(shí)現(xiàn)的結(jié)合現(xiàn)有輪轉(zhuǎn)模式的MDT治療小組教學(xué)。此教學(xué)方案將MDT與臨床實(shí)踐、病案討論、團(tuán)隊(duì)教學(xué)相結(jié)合,以實(shí)際接診病患為基礎(chǔ),多個(gè)學(xué)科系統(tǒng)討論和診療,使本科生在初步接觸臨床時(shí)即樹(shù)立MDT觀念,提升了學(xué)生的臨床思維和實(shí)操能力。