顏華仙,周祖蓮,戴 黎,李玉華

(重慶市黔江中心醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 409000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為危害人類健康的主要慢性疾病之一,也是世界范圍的公共健康問題[1]。目前,我國CKD患者約有1.3億例,2%～3%的CKD會進(jìn)展至尿毒癥[2]。加強早期治療干預(yù),延緩CKD病程進(jìn)展是CKD治療領(lǐng)域的重要問題。營養(yǎng)治療是CKD的主要干預(yù)措施之一,在延緩CKD進(jìn)展及并發(fā)癥防治中均發(fā)揮重要作用。CKD患者常常存在蛋白、糖、脂質(zhì)、維生素和微量元素等代謝紊亂及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。國內(nèi)外高水平腎臟病中心通常采取建立團(tuán)隊一體化模式來完成營養(yǎng)管理[3-4],但大部分區(qū)縣級及基層醫(yī)療機構(gòu)因資源缺乏,無法制訂系統(tǒng)、精準(zhǔn)的營養(yǎng)治療方案,也無法開展有效的隨訪管理,使得營養(yǎng)療法難以在患者群體中推廣運用[5-6]。本研究采用自主研發(fā)的CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng)(計算機軟件專著權(quán)登記證號2022SR1486201)對CKD患者的營養(yǎng)治療進(jìn)行全程化、個體化、信息化管理,探討該系統(tǒng)軟件對提高CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)治療的適宜性,以及對其各項生化、營養(yǎng)等指標(biāo)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年4月本院腎內(nèi)科收治的CKD 2～4期患者240例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自愿參與本次研究,且認(rèn)可治療方式,接受任意治療方式,提供書面知情同意書;(2)根據(jù)CKD的定義和分期方法[7],病程在CKD 2～4期;(3)開展研究前未進(jìn)行腎臟替代治療;(4)能夠?qū)Ρ敬吾t(yī)學(xué)研究流程了解并遵守各類要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)缺乏民事行為能力;(2)無法及時按照要求進(jìn)行隨訪評估;(3)存在藥物、乙醇濫用史;(4)存在活動性感染;(5)存在比較復(fù)雜的醫(yī)療問題。受試者中,慢性腎小球腎炎128例,糖尿病腎病37例,高血壓腎損傷32例,痛風(fēng)性腎病18例,原發(fā)病不詳12例,間質(zhì)性腎炎7例,狼瘡性腎炎2例,多囊腎4例。按照分層隨機法進(jìn)行分組,根據(jù)CKD 2～4期各自分為對照組與試驗組,兩組每期患者均為40例。對照組男62例,女58例,平均年齡(52.4±3.5)歲;病程1～15年,平均(7.19±1.53)年。試驗組男61例,女59例,平均年齡(53.1±3.4)歲;病程1～16年,平均(7.31±1.55)年。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)(審批號20163825),患者及家屬簽署同意書,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組治療方法

對照組以腎內(nèi)科疾病常規(guī)治療為主。(1)做好原發(fā)病治療,合理處理患者中所存在的疾病危險因素,為患者提供降糖、調(diào)脂、降壓、降尿酸的用藥方案:若患者存在高血壓,均使用硝苯地平控釋片治療,對于降壓效果不佳者,可調(diào)整降壓藥物,以保證血壓維持在正常范圍內(nèi);糖尿病腎病患者根據(jù)自身情況,在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇胰島素劑型及降糖藥物,并根據(jù)血糖監(jiān)測情況實時調(diào)節(jié)劑量;若患者存在蛋白尿,均使用厄貝沙坦片等藥物治療;CKD 3、4期患者均不使用血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物;若患者存在高尿酸血癥,均使用非布司他片等藥物治療;若患者存在高脂血癥,均使用阿托伐他汀等藥物治療,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)等選擇合適的藥物,盡量使患者血糖、血壓、血脂、血尿酸等指標(biāo)控制在正常值范圍。(2)觀察期間不使用中成藥及中藥。(3)在飲食上為患者提供低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白的指導(dǎo)意見。

1.2.2試驗組治療方法

試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng)進(jìn)行治療。系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)聯(lián),患者手機下載CKD營養(yǎng)管理的應(yīng)用程序,以便隨時接收到相關(guān)營養(yǎng)指導(dǎo)。做好對患者的精準(zhǔn)營養(yǎng)治療干預(yù)工作,具體方法如下。(1)入院評估。將患者一般資料錄入CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng)中,勾選CKD分期、是否透析與個體化要求,在軟件的幫助下自動生成患者營養(yǎng)狀況分析表、營養(yǎng)治療方案、飲食注意事項、飲食建議、定期復(fù)查時間與復(fù)查內(nèi)容等信息。保存生成信息并打印成表,提交給患者1份,在研究中保存1份。護(hù)士通過移動終端在24 h內(nèi)完成報告并提示主管醫(yī)生;主管醫(yī)生根據(jù)結(jié)果復(fù)核營養(yǎng)風(fēng)險,對于有營養(yǎng)風(fēng)險者,立即開啟營養(yǎng)治療程序。(2)營養(yǎng)干預(yù)。為患者發(fā)放營養(yǎng)知識小卡片,使患者了解常見食物所包含的鉀、鈣、磷、鈉、脂肪、水等成分水平表,同時為患者提供定量餐具,例如食鹽定量勺(3 g/支)、刻度杯(250 mL)、主食定量碗等,結(jié)合所打印的表格內(nèi)容以幫助患者提供飲食指導(dǎo)計劃。CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng)自動根據(jù)患者的地域飲食習(xí)慣制訂菜單食譜推薦,通過手機應(yīng)用程序?qū)崟r做好患者的飲食監(jiān)督,幫助患者了解飲食上存在的主要問題[8]。(3)營養(yǎng)監(jiān)護(hù)。臨床藥師對營養(yǎng)治療的患者進(jìn)行療效、安全性及依從性監(jiān)護(hù);根據(jù)動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)提供用藥建議,主管醫(yī)生根據(jù)建議決定是否需要調(diào)整治療方案。(4)營養(yǎng)隨訪。護(hù)士按照隨訪計劃完成規(guī)定隨訪內(nèi)容,每2周1次,連續(xù)干預(yù)3個月;每3個月復(fù)查1次患者的體重、生化指標(biāo)和生活質(zhì)量等,連續(xù)執(zhí)行12個月。每次復(fù)查后,將試驗組患者的復(fù)查數(shù)據(jù)錄入CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng),幫助患者合理調(diào)整營養(yǎng)治療方案,以手機應(yīng)用程序、短信或微信等形式告知患者,以保證患者能夠嚴(yán)格執(zhí)行新的營養(yǎng)治療方案。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄分析兩組患者干預(yù)12個月后的營養(yǎng)監(jiān)測狀況、實驗室檢查結(jié)果、心血管事件發(fā)生率、不良事件發(fā)生率等指標(biāo)。臨床生化指標(biāo)控制標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9-11]。(1)營養(yǎng)監(jiān)測狀況:兩組干預(yù)前、干預(yù)12個月后采用改良全面營養(yǎng)評估表(subjective global assessment,SGA)進(jìn)行評分,統(tǒng)計項目包括體重下降程度、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、肌肉消耗程度等,每項以1～5分的等級評分法進(jìn)行評價,總分≤7分表示營養(yǎng)正常(SGA-A),>7～15分表示患者處于輕中度營養(yǎng)不良(SGA-B),>15分表示患者處于重度營養(yǎng)不良(SGA-C)。另采用血壓測定儀測定患者SBP和DBP水平。(2)實驗室檢查結(jié)果:兩組干預(yù)12個月后采用全自動生化分析儀測定患者血清肌酐、腎小球濾過率(eGFR)、尿素氮、血尿酸、糖化血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、總膽固醇、甘油三酯、鉀、鈉、鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)等指標(biāo)水平,上述指標(biāo)檢測操作嚴(yán)格遵循儀器和試劑盒說明書完成[12-13]。(3)心血管事件及不良反應(yīng):記錄兩組干預(yù)12個月的過程中心血管事件(心肌梗死、心力衰竭等)及不良事件(跌倒、燙傷、墜床、消瘦等)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)監(jiān)測狀況、血壓狀況比較

干預(yù)前兩組患者SGA-A、SGA-B、SGA-C分級占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12個月后,試驗組SGA-A分級占比顯高于對照組、SGA-B分級占比明顯低于對照組(P<0.05);干預(yù)前兩組患者SBP與DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12個月后,試驗組SBP與DBP均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)監(jiān)測狀況、血壓狀況比較

2.2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

試驗組患者血清肌酐增長值、eGFR下降值低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組患者尿素氮、血尿酸、糖化血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、總膽固醇、甘油三酯、鉀、鈉、鈣、磷、PTH等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

血清肌酐增長值為觀察12個月結(jié)束時減去入組時的數(shù)值;eGFR下降值為入組時減去觀察12個月結(jié)束時的數(shù)值。

2.3 兩組心血管事件與不良事件結(jié)果比較

試驗組心血管事件發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組心血管事件與不良反應(yīng)結(jié)果比較

3 討 論

在CKD患者的長期治療過程中,為延緩腎衰竭進(jìn)展,除了使用相應(yīng)的藥物管理高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、蛋白尿等危險因素,還需要開展?fàn)I養(yǎng)治療。CKD是由多種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)、腎功能障礙,病程>3個月。臨床上根據(jù)病情將CKD患者分為5期,分期越高表示病情越重。但是無論何種分期的CKD患者,都需要加強患者營養(yǎng)支持干預(yù)。營養(yǎng)治療甚至對CKD不同分期患者整體治療效果具有決定性影響,而患者的自覺性和毅力是營養(yǎng)治療有效的最重要因素[7]。由于營養(yǎng)指標(biāo)計算過程十分復(fù)雜,需要長時間落實營養(yǎng)治療才能體現(xiàn)效果。在我國目前的診療模式下,缺乏讓患者獲得長期持續(xù)正規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)的途徑,飲食宣教和管理常面臨多方面問題,難以滿足營養(yǎng)管理的要求[14-16]:(1)醫(yī)護(hù)人員通過計算營養(yǎng)指標(biāo)后再指導(dǎo)患者,但醫(yī)護(hù)人員精力有限,無法隨訪服務(wù)眾多患者;(2)發(fā)放營養(yǎng)治療知識手冊,患者可能看不懂;(3)統(tǒng)一為患者講解營養(yǎng)治療強調(diào)低蛋白低脂肪飲食,不具備個體化,患者存在過度理解而導(dǎo)致營養(yǎng)不良;(4)抽象的營養(yǎng)治療沒有具體的食譜供選擇,患者無法實施,更無法堅持。

研究顯示,臨床實踐中40%～50%透析前患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良[17-18]?，F(xiàn)階段主要以限制蛋白飲食的方式進(jìn)行治療,避免因為攝入蛋白量過多而導(dǎo)致對患者腎臟帶來額外的損傷,然而在過度限制蛋白攝入量的情況下,很有可能引起營養(yǎng)不良,甚至因為礦物質(zhì)攝入量過低而導(dǎo)致死亡[19-20]。本研究結(jié)果顯示,試驗組不良反應(yīng)率均低于對照組,可能是因為試驗組患者聯(lián)合CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng)治療,在精準(zhǔn)計算營養(yǎng)需求中進(jìn)行科學(xué)衡量,有效地避免了營養(yǎng)不良、礦物質(zhì)紊亂、代謝紊亂等現(xiàn)象,同時減輕腎臟的蛋白質(zhì)排泄負(fù)擔(dān),提升了CKD的治療效果。由于營養(yǎng)治療方案會根據(jù)患者不同的CKD分期直接展示食譜菜單,不僅操作簡單便捷、指導(dǎo)精準(zhǔn),也提升了患者群體中的接受度,加之食譜多樣化,便于患者長期接受營養(yǎng)治療干預(yù)措施,飲食治療的依從性明顯提高。此外,醫(yī)護(hù)端通過手機應(yīng)用程序能看到患者的實時動態(tài),方便醫(yī)護(hù)人員的操作管理,為患者及時發(fā)送復(fù)診數(shù)據(jù)結(jié)果,以便于做好營養(yǎng)治療方案的調(diào)整工作?；颊卟粌H能得到及時反饋,還能節(jié)省往返醫(yī)院、掛號就診的時間和費用[21]。

綜上所述,CKD患者的營養(yǎng)干預(yù)治療中聯(lián)合CKD精準(zhǔn)營養(yǎng)隨訪管理系統(tǒng),可有效為患者的營養(yǎng)干預(yù)管理提供必要的幫助與支持。