馬一虎,張俊茹,馬 妍,白 璐,姚念玲,喬谷媛,馬向東

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是導(dǎo)致產(chǎn)后死亡的主要原因之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)的調(diào)查統(tǒng)計(jì),約25%的孕產(chǎn)婦死亡由產(chǎn)后出血導(dǎo)致[1]。近年來(lái),隨著我國(guó)“二孩”及“三孩”政策開(kāi)放,孕婦年齡和妊娠次數(shù)增加,宮縮乏力、前置胎盤(pán)甚至兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增大。2016年以后,我國(guó)產(chǎn)后24 h出血量在1 000 mL以上的嚴(yán)重產(chǎn)后出血逐漸增加,2016—2018年全國(guó)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為0.62%、0.81%、0.93%[2]。因此,如何有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),制訂相應(yīng)的預(yù)防措施,對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率極其重要。本研究通過(guò)分析產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,建立列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)及出血量的預(yù)估提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-2022年于本院定期產(chǎn)檢的產(chǎn)婦884例,將其中分娩并發(fā)生產(chǎn)后出血的472例產(chǎn)婦納入出血組,足月分娩且未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦516例納入未出血組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出血組產(chǎn)后出血符合2014年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],即陰道分娩后24 h內(nèi)出血量>500 mL,剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>1 000 mL;(2)圍產(chǎn)兒正常;(3)分娩孕周≥28 周;(4)產(chǎn)婦本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神或心理疾病,無(wú)法配合或非自愿配合者;(2)臨床資料不完整者。出血組排除多胎妊娠36例,流產(chǎn)、引產(chǎn)及外院分娩68例,最終納入368例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1資料收集

(1)臨床基本信息:年齡、婚姻狀況、孕前BMI、有無(wú)既往子宮手術(shù)史、孕產(chǎn)史(是否孕次≥3次、有無(wú)既往流產(chǎn)史)等。(2)本次妊娠及分娩情況:分娩時(shí)孕周、胎盤(pán)情況(是否合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、是否胎盤(pán)滯留)、分娩方式(本次分娩是否剖宮產(chǎn))、胎兒體重(是否巨大兒)、產(chǎn)后24 h出血量、輔助生殖情況(是否輔助生殖)、有無(wú)妊娠期糖尿病、有無(wú)妊娠期高血壓疾病(包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇,以及妊娠合并慢性高血壓和慢性高血壓并發(fā)子癇前期)、是否合并自身免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2.2產(chǎn)后出血量計(jì)算

(1)陰道分娩產(chǎn)婦:產(chǎn)時(shí)采用容積法評(píng)估出血量,產(chǎn)后采取會(huì)陰墊稱重法,以稱重時(shí)的重量減去會(huì)陰墊自重再乘以1.05計(jì)算產(chǎn)后出血量,總出血量為產(chǎn)時(shí)出血量與24 h內(nèi)產(chǎn)后出血量之和。(2)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦:術(shù)中出血量包括術(shù)中負(fù)壓吸引器吸出物總量減去羊水量,估算地板、手術(shù)衣、無(wú)菌巾、床單、尿鋪墊、手術(shù)布單等手術(shù)材料上的出血量,以及紗布上的失血量(采用減重法,即血紗布重量與干紗布重量之差),術(shù)中出血量為以上3個(gè)部分之和。術(shù)后出血量計(jì)算與陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量一致[4],總出血量為術(shù)中出血量與24 h內(nèi)產(chǎn)后出血之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

共納入884例產(chǎn)婦,年齡29(23,42)歲。兩組婚姻狀況、孕前BMI、分娩時(shí)孕周比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較[n(%)]

2.2 產(chǎn)后出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,既往子宮手術(shù)史、合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)滯留、本次分娩剖宮產(chǎn)、孕次≥3次、既往流產(chǎn)史、巨大兒、合并妊娠期糖尿病、合并妊娠期高血壓疾病、合并自身免疫系統(tǒng)疾病對(duì)產(chǎn)后出血有影響(P<0.05),年齡、輔助生殖對(duì)產(chǎn)后出血無(wú)明顯影響(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后出血的單因素分析

2.3 產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立

2.3.1logistic預(yù)測(cè)模型變量篩選

本研究共納入12個(gè)變量,將單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量利用Lasso回歸方法進(jìn)行篩選,最終10個(gè)潛在變量全部為非零特征預(yù)測(cè)因子:既往子宮手術(shù)史、胎盤(pán)滯留、合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、本次分娩剖宮產(chǎn)、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、合并妊娠期糖尿病、孕次≥3次、既往流產(chǎn)史、合并自身免疫系統(tǒng)疾病,見(jiàn)圖1。

A:系數(shù)路徑圖;B:交叉驗(yàn)證曲線。

2.3.2logistic多因素回歸分析

以上述篩選的10個(gè)變量為自變量,以是否發(fā)生產(chǎn)后出血為因變量(賦值:出血=1,未出血=0),logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示:既往子宮手術(shù)史、合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、本次分娩剖宮產(chǎn)、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、既往流產(chǎn)史、合并自身免疫系統(tǒng)疾病是產(chǎn)后出血的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

2.3.3產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

基于上述篩選出的獨(dú)立影響因素建立產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,繪制列線圖(圖2)。其中,既往子宮手術(shù)史賦24分,合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)賦賦100分、本次分娩非剖宮產(chǎn)賦50分、巨大兒賦14分、合并妊娠期高血壓疾病賦80分,既往流產(chǎn)史賦49分,合并自身免疫系統(tǒng)疾病賦32分。

圖2 產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

2.3.4模型預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

采用Bootstrap法重復(fù)自抽樣200次對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。校準(zhǔn)曲線顯示,實(shí)際概率和預(yù)測(cè)概率較一致,具有較好的預(yù)測(cè)精度,見(jiàn)圖3。模型的ROC曲線下面積(AUC)為0.853(95%CI:0.826～0.879),見(jiàn)圖4。DCA曲線及臨床影響曲線顯示,閾值在0.2以上時(shí)具有較好的凈獲益,見(jiàn)圖5。以上均提示模型具有較好的精準(zhǔn)度。

圖3 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

圖4 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

A:DCA曲線;B:臨床影響曲線;Prediction nomogram:預(yù)測(cè)模型曲線;All:所有樣本均為陽(yáng)性,全部發(fā)生產(chǎn)后出血;None:所有樣本均為陰性,均不發(fā)生產(chǎn)后出血,凈獲益為0。

3 討 論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。既往研究證實(shí),產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素包括年齡>35歲,胎盤(pán)因素(前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝),妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓),巨大兒,多次妊娠,瘢痕子宮,羊水過(guò)多等[5],與本研究結(jié)果基本一致。本研究共納入884例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血分為出血組與未出血組。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,既往子宮手術(shù)史、合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、既往流產(chǎn)史、合并自身免疫系統(tǒng)疾病是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本次分娩剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素。

有既往子宮手術(shù)史的孕產(chǎn)婦易形成瘢痕子宮。瘢痕子宮是指在子宮有創(chuàng)操作后(包括剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)等),在子宮切口處形成瘢痕,其并非一種病理狀態(tài),而是子宮切口正常愈合的過(guò)程。近年來(lái),我國(guó)有前次及前兩次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦越來(lái)越多,產(chǎn)婦中合并瘢痕子宮的患者增多。瘢痕子宮再次妊娠易發(fā)生子宮肌肉層分離,產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。據(jù)報(bào)道,瘢痕子宮再次妊娠,剖宮產(chǎn)后并發(fā)產(chǎn)后出血的概率為14.8%[7],這可能與瘢痕子宮合并宮縮乏力、腹腔粘連、胎盤(pán)植入的概率較高有關(guān)。瘢痕子宮切口若縫合錯(cuò)位或感染,易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口處發(fā)生子宮內(nèi)膜炎,從而使此處的子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺乏或缺陷,若再次妊娠囊在此著床,胎盤(pán)可通過(guò)此處缺陷進(jìn)入肌層,發(fā)生胎盤(pán)植入[8]。因此,臨床要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,控制首次剖宮產(chǎn)率,并降低非必要的子宮有創(chuàng)操作,優(yōu)化對(duì)子宮切口的縫合及護(hù)理,這對(duì)于防止產(chǎn)后大出血具有重要意義。

胎盤(pán)因素是產(chǎn)后出血的常見(jiàn)病因之一,包括胎盤(pán)植入、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)早剝等,約36%的產(chǎn)后出血由胎盤(pán)相關(guān)因素造成[9]。前置胎盤(pán)常導(dǎo)致蛻膜基底外的胎盤(pán)絨毛侵犯,進(jìn)而引起胎盤(pán)植入[10],胎盤(pán)植入往往導(dǎo)致較為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。對(duì)于前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦,發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生率為43%,剖宮產(chǎn)后出血的發(fā)生率為25%,遠(yuǎn)高于總體產(chǎn)后出血發(fā)生率[11]。對(duì)于前置胎盤(pán)不合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦,仍然有約19%出現(xiàn)產(chǎn)后出血[12]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指既往有剖宮產(chǎn)史或其他子宮有創(chuàng)操作史(如子宮肌瘤剔除術(shù)),再次妊娠胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處,易并發(fā)胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、大出血,嚴(yán)重威脅母兒的生命安全,是產(chǎn)科危急重癥之一[13-14]。黎萍等[15]發(fā)現(xiàn),兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)主體附著部位與妊娠結(jié)局存在相關(guān)性,其中宮頸外口浸潤(rùn)型胎盤(pán)的子宮切除率、胎盤(pán)植入率、術(shù)中及術(shù)后大出血概率較高,妊娠結(jié)局較差。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者子宮肌層收縮能力差,子宮下段組織菲薄,胎盤(pán)部位血供極其豐富,在術(shù)中多可以看到怒張的血管,在剝離胎盤(pán)后往往血竇無(wú)法閉合,發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血[16]。超聲是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的首選方法[17],可以利用超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(UtA-PI)和子宮動(dòng)脈組里指數(shù)(UtA-RI)預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的植入深度[18],判斷大出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者應(yīng)按照規(guī)范化流程處理,合理評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的手術(shù)方式,術(shù)前及術(shù)后及時(shí)糾正貧血[19],才能有效改善妊娠結(jié)局。

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病基礎(chǔ)為滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)不足、螺旋動(dòng)脈重鑄障礙,發(fā)生血流灌注異常[20],嚴(yán)重者導(dǎo)致胎盤(pán)早剝,從而并發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[21]。此外,由于治療妊娠期高血壓疾病時(shí)往往需要使用解痙、降壓藥物,這些藥物均能降低子宮平滑肌的興奮性,易誘發(fā)宮縮乏力,從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[22]。

巨大兒一般指出生時(shí)胎兒體重≥4 000 g,會(huì)引起產(chǎn)婦子宮過(guò)度膨脹,子宮肌纖維過(guò)度延長(zhǎng),影響子宮的收縮性,產(chǎn)生宮縮乏力,從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[23]。此外,巨大兒在分娩時(shí)易引起產(chǎn)婦外陰撕裂及軟產(chǎn)道損傷,造成產(chǎn)后持續(xù)性出血。既往多項(xiàng)研究表明,巨大兒增加了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[5,24]。

妊娠期免疫系統(tǒng)的變化是母體對(duì)維持胎兒這一“非己”成分的免疫耐受及對(duì)外界刺激的應(yīng)答[25]。妊娠期自身免疫系統(tǒng)疾病表現(xiàn)多種多樣,最常有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、干燥癥、自身免疫性甲狀腺炎、血小板減少、腎病綜合征等。妊娠期自身免疫系統(tǒng)疾病患者,尤其系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者由于血栓與流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),往往需要持續(xù)使用抗凝藥改善胎盤(pán)循環(huán),包括阿司匹林與低分子肝素[26],這增加了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此外,妊娠期免疫系統(tǒng)的改變使血小板的利用也相應(yīng)增加[27],產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

若產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中有出血傾向,醫(yī)護(hù)人員可迅速采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮改良B-Lynch縫合術(shù)、縫扎及電凝出血點(diǎn)等方式迅速減少出血量;而對(duì)于陰道分娩出現(xiàn)出血傾向的產(chǎn)婦,往往只能采用給予宮縮藥物、宮腔壓迫、動(dòng)脈介入等手段,無(wú)法快速準(zhǔn)確止血,止血效果與時(shí)效遠(yuǎn)比不上剖宮產(chǎn)術(shù)中止血。本研究也發(fā)現(xiàn),本次分娩剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素(P<0.05)。

2017年,我國(guó)的人工流產(chǎn)率已達(dá)50.6%。人工流產(chǎn)可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局的發(fā)生,包括產(chǎn)后出血[28]。已有證據(jù)表明流產(chǎn)次數(shù)是前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。同瘢痕子宮,人工流產(chǎn)次數(shù)過(guò)多或多次刮宮,可造成創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷,使得底蛻膜部分或完全缺乏,最終造成胎盤(pán)附著異常,從而侵入肌層形成胎盤(pán)植入[30],增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于育齡期女性,應(yīng)做好宣教,采取合適的避孕措施,避免發(fā)生非意愿妊娠。并且,嚴(yán)格把握人工流產(chǎn)指征,術(shù)中注意無(wú)菌操作,避免暴力操作,術(shù)后做好護(hù)理與康復(fù);此外,對(duì)孕產(chǎn)婦嚴(yán)格建卡,記錄孕次、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù),做好產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究基于產(chǎn)后出血的獨(dú)立影響因素繪制列線圖預(yù)測(cè)模型,該預(yù)測(cè)模型的校正曲線與理想曲線較為接近,AUC為0.853(95%CI:0.826～0.879),DCA曲線及臨床影響曲線顯示閾值在0.2以上時(shí),模型所判斷的產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)人群與實(shí)際產(chǎn)后出血人群基本一致,模型具有較好的凈獲益,表明模型具有較好的應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血具有較好的精準(zhǔn)度。

綜上所述,產(chǎn)后出血是一種多因素引起的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床需要產(chǎn)科醫(yī)生與多學(xué)科聯(lián)合共同預(yù)防與診治,做好規(guī)范化管理、孕前宣教,完善合理的孕前、孕期檢查。產(chǎn)科工作人員需要熟練掌握高危妊娠和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,根據(jù)孕檢資料識(shí)別高危孕婦。對(duì)于存在產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,建議選擇三級(jí)甲等及有血庫(kù)的醫(yī)院,并選擇合適的分娩方式。在術(shù)中靈活運(yùn)用手術(shù)方式徹底止血,產(chǎn)后合理選擇縮宮藥物來(lái)減少產(chǎn)后出血。只有加強(qiáng)孕前保健、孕期檢測(cè)、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后預(yù)防,才能減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生,有效改善母嬰結(jié)局。