李冰，黃桂鋒，陳澤海

（汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東汕頭 515100）

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的建成，其主要的病因是有各種原因引起的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣性硬化，使得血管腔內(nèi)出現(xiàn)狹窄、堵塞等情況，最終導(dǎo)致患者的心肌發(fā)生缺氧、缺血性壞死等不可逆轉(zhuǎn)的損害［1］。輕度的冠心病患者的臨床表現(xiàn)以陣發(fā)性心絞痛為主，而重癥的患者發(fā)生心絞痛后，其持續(xù)時(shí)間可高達(dá)30 min，甚至可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)猝死的結(jié)果。因此，早期對(duì)冠心病患者的冠脈病變程度以及預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估具有積極意義。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為診斷冠狀動(dòng)脈的缺血病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已在臨床上廣泛應(yīng)用于判斷具有血流動(dòng)力學(xué)異常的冠狀動(dòng)脈狹窄病變，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。冠心病死亡的原因包含有合并糖尿病，而糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）作為糖尿病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后具有一定的參考價(jià)值［3］。腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）能夠反映患者心肌缺血的范圍以及嚴(yán)重程度，且與冠脈病變嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性［4］。本文旨在了解FFR聯(lián)合HbA1c、BNP 水平對(duì)冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2019 年1 月到2022 年12 月于本院就診的住院可疑冠心病患者184例作為研究對(duì)象，男性108例，女性75 例，年齡40～91 歲，平均年齡（68.54±12.03）歲，病程9 個(gè)月～10 年，平均（5.43±1.06）年。按照冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查結(jié)果將患者分為冠脈正常組（n=37）、單支病變組（n=44）、雙支病變組（n=53）、三支病變組（n=50）①單支病變：右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支其中1 支狹窄程度≥50%；②雙支病變：右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支其中兩支狹窄程度≥50%；③三支病變：右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支其中三支狹窄程度≥50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾??；②合并其他器官功能障礙、腦梗以及腫瘤晚期。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理號(hào)為：230511176498974。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集所有入組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、藥物治療。

1.2.2 Genisini 評(píng)分 Gensini 積分為不同冠狀動(dòng)脈病變分值×冠狀動(dòng)脈狹窄分值的總和［6］。

1.2.3 FFR測(cè)量 冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)并達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，通過(guò)指引導(dǎo)管測(cè)量的主動(dòng)脈壓（PD），通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)量的冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力（PA），F(xiàn)FR=PD/PA［7］。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 所有入選患者于清晨空腹抽取靜脈血4 ml，在3000 r/min 的離心速度下離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP 水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，將待檢樣本和酶標(biāo)抗原與固相載體表面吸附抗體反應(yīng)，并加入酶標(biāo)物顯色深淺間接反映被檢抗原或者抗體的存在與否或者量的多少。采用糖化血紅蛋白自動(dòng)分析儀檢測(cè)HbA1c水平［8］。

1.2.4 隨訪 所有患者根據(jù)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療后，入住后6 個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪的終點(diǎn)是主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）發(fā)生，主要包括急性冠脈綜合征，未發(fā)生MACE為預(yù)后良好組，反之為預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t/F檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用Pearson 分析FFR、HbA1c、BNP 水平與冠心病患者冠脈病變程度的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，并采用受試者工作（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線分 析FFR、HbA1c、BNP 水平對(duì)冠心病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較不同冠脈病變程度患者的FFR、HbA1c、BNP水平

FFR 在四組中的水平為：冠脈正常組＞單只病變組＞雙支病變組＞三支病變組，HbA1c、BNP水平在四組中比較為：冠脈正常組＜單只病變組＜雙支病變組＜三支病變組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同冠脈病變程度患者的FFR、HbA1c、BNP水平的比較（）

表1 不同冠脈病變程度患者的FFR、HbA1c、BNP水平的比較（）

與冠脈正常組比較，aP＜0.05；與單只病變組比較，bP＜0.05；與雙支病變組比較，cP＜0.05。

2.2 FFR、HbA1c、BNP 水平與冠心病患者冠脈病變程度的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)FR 與冠心病患者冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，HbA1c 以及BNP 水平與冠心病患者冠脈病變程度呈正相關(guān)（r=?0.598、0.661、0.587，P＜0.05）。

2.3 影響預(yù)后不良的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的性別、吸煙史、飲酒史、年齡、BMI、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、藥物治療比較，差異均 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞0.05）；Gensini 評(píng) 分、FFR、HbA1c、BNP在兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響冠心病患者預(yù)后不良的單因素分析［，n（%）］

表2 影響冠心病患者預(yù)后不良的單因素分析［，n（%）］

2.4 影響冠心病患者預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸分析

以患者預(yù)后結(jié)果作為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），以Gensini 評(píng)分、FFR、HbA1c、BNP 作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。結(jié)果顯示，Gensini 評(píng)分、HbA1c、BNP 為冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)FR 為冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響冠心病患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.5 FFR、HbA1c、BNP 水平對(duì)冠心病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，F(xiàn)FR、HbA1c、BNP 以及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）分別為0.811、0.879、0.823、0.906。聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值高于FFR、HbA1c、BNP 單獨(dú)檢測(cè)對(duì)冠心病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表4、圖1。

圖1 FFR、HbA1c、BNP以及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后不良的ROC曲線

表4 FFR、HbA1c、BNP水平對(duì)冠心病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

冠心病作為常見的慢性心血管疾病，具有較高的致死率，近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，冠心病發(fā)病的人群逐漸年輕。其中，疲勞、暴飲暴食、劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒波動(dòng)過(guò)大作為當(dāng)代社會(huì)人常出現(xiàn)的情況正是冠心病的主要病因［9?11］。因此，找到能夠準(zhǔn)確評(píng)估冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度以及預(yù)后的指標(biāo)尤為重要。

FFR 是指當(dāng)動(dòng)脈處于狹窄情況下，該血管所供應(yīng)的區(qū)域能夠獲得的最大血流量以及該區(qū)域正常情況下所獲得的理論最大流量的比值［12］。有研究表明，2 型糖尿病是冠心病患者發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HbA1c 作為評(píng)估糖尿病患者血糖控制效果的重要指標(biāo)，是血糖與血紅蛋白以共價(jià)鍵結(jié)合的較為穩(wěn)定的產(chǎn)物，同時(shí)HbA1c 作為影響微血管損傷的因子，能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)，作為影響因素參與到冠心病合并糖尿病的發(fā)展中［13?14］。BNP 作為儲(chǔ)存于腦與心室的氨基酸多肽，具有促進(jìn)血管擴(kuò)張的生理功能，目前臨床上將其廣泛應(yīng)用于心衰的標(biāo)記中，能夠較為準(zhǔn)確地反應(yīng)心肌缺血的范圍以及嚴(yán)重程度［15］。本研究結(jié)果表示，F(xiàn)FR 在四組中的水平為：冠脈正常組＞單只病變組＞雙支病變組＞三支病變組，HbA1c、BNP 水平在四組中比較為：冠脈正常組＜單只病變組＜雙支病變組＜三支病變組。且FFR與冠心病患者冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，HbA1c 以及BNP 水平與冠心病患者冠脈病變程度呈正相關(guān)。冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素包括有Gensini 評(píng)分、FFR、HbA1c、BNP［16］。FFR 能夠作為評(píng)估冠脈病變程度以及心肌缺血的重要指標(biāo)，能夠指導(dǎo)冠脈介入治療，以降低患者發(fā)生MACE 的可能性［17］。不僅能指導(dǎo)血運(yùn)重建，還能夠評(píng)估介入術(shù)后患者的預(yù)后。在無(wú)狹窄的情況下，F(xiàn)FR 為100%，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄的情況，即＜75%的情況下提示患者可能存在有功能意義的阻塞性血管［18?19］。秦嫻等［20］研究結(jié)果顯示冠心病患者的HbAIc 水平的確與患者的冠脈病變程度呈正相關(guān)，且能夠作為預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致。而BNP 作為心室的多肽激素，能夠舒張血管并且抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)收縮血管的作用，但患者的心肌出現(xiàn)缺血的情況并且損傷的范圍較大，會(huì)促進(jìn)心室壁細(xì)胞分泌較多的BNP，導(dǎo)致BNP水平的上升［21?22］。

此外，本研究通過(guò)ROC 曲線分析FFR、HbA1c、BNP 預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后不良的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對(duì)應(yīng)的曲線下面積為0.811、0.879、0.823。由于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)具有一定的局限性，與其他指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)可能能夠具有較高的準(zhǔn)確性。因此，進(jìn)一步將三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后不良，其曲線下面積為0.906，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值高于FFR、HbA1c、BNP 單獨(dú)檢測(cè)對(duì)冠心病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，與羅紅敏等［23］、王歡歡等［24］、陳瑩等［25］研究結(jié)果相符。

綜上所述，F(xiàn)FR、HbA1c、BNP 以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病患者預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠作為預(yù)測(cè)冠心病患者預(yù)后不良的輔助指標(biāo)，為臨床診治提供參考。