李若蘭，梁偉翔，韓偉，宋思儀，沈鴻源，周瓊娟

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東廣州 510170）

隨著我國不孕女性比例不斷增高，人們對輔助生殖技術的需求不斷增大。人類凍融胚胎移植（frozen?thawed embryo transfer，FET）是體外受精?胚胎移植（in vitro fertilization?embryo transfer，IVF?ET）技術的補充，已成為輔助生殖技術的一個重要組成部分，在提高累積妊娠率、降低多胎率、降低總體治療費用、預防卵巢過度刺激綜合征等方面起著重要作用。成功的胚胎植入取決于胚胎質量和子宮內膜容受性之間錯綜復雜的關系，這也促進了應用超聲評估子宮內膜容受性和移植后妊娠結局研究領域的不斷探索。

臨床上用于評估子宮內膜容受性的金標準為有創(chuàng)的內膜活檢，然而活檢費用高、患者接受度低。超聲作為一種無創(chuàng)、廉價、便捷的評估手段，在臨床得到廣泛應用。超聲可有效反映子宮內膜厚度、體積、類型、血流等情況，能夠較好地評估子宮內膜容受性，但關于超聲對IVF?ET后妊娠結局預測價值的報道較少，且研究結論差別較大。本文綜述近年來超聲對IVF?ET妊娠結局預測作用的研究進展，探討超聲各參數包括形態(tài)學參數、血流參數及超聲造影、剪切波成像等對預測IVF?ET 妊娠結局的臨床價值。

1 形態(tài)學參數

1.1 子宮內膜厚度

子宮內膜厚度（endometrial thickness，EMT）測量因其簡便、客觀且無創(chuàng)，在臨床上使用廣泛，在一定程度上可以反映內膜的功能狀態(tài)。一般來說，臨床普遍認為子宮內膜厚度和妊娠率呈正相關。徐安然等［1］對促排方案IVF?ET 患者進行研究，發(fā)現妊娠組的EMT 為（10.5±1.2）mm，顯著高于未妊娠組的（6.7±1.4）mm，認為EMT 對臨床治療方案選擇具有指導意義。然而近年來部分關于IVF?ET 妊娠結局的研究發(fā)現，內膜厚度差異在妊娠組與非妊娠組之間并不顯著，即EMT 對妊娠結局的預測價值較?。?］?；谠絹碓蕉嘌芯拷Y果佐證和循證醫(yī)學證據，有新觀點認為當內膜達到一定厚度（通常認為是7 mm）時，內膜厚度與妊娠率之間不再呈正相關關系，同時內膜厚度也無法很好地反映子宮內膜容積［3］。

Kasius 等［4］認為EMT 不應作為移植后妊娠與否的獨立預測因子，EMT≤7 mm 可作為陰性預測指標，陽性預測值為77%。EMT＜7 mm 即為薄型子宮內膜，臨床一般推薦以9～14 mm 作為適合著床的厚度，不推薦EMT＜7 mm的患者進行移植，這與上述研究結論一致；其機制可能是胚胎在高氧環(huán)境下發(fā)育不良，而當EMT＜7 mm 時，功能層過薄，植入的胚胎過于靠近高氧分壓的基底層螺旋動脈從而導致植入失?。?］。綜上述，單純以EMT 作為預測妊娠結局指標的準確性較低，具有較大的局限性，應結合其他指標綜合評估判斷［6?7］。

1.2 子宮內膜容積

子宮內膜容積反映的是子宮整體的內膜厚度情況，非孕子宮的平均容積約為0.23～5.5 cm3，并隨月經周期呈現周期性變化。其臨床意義與子宮內膜厚度類似，但關于內膜容積對妊娠結局的影響卻鮮有報道，因此關于子宮內膜容積對于妊娠結局是否有預測價值目前尚無定論。Schild 等［8］對135 例IVF?ET 患者取卵當天的子宮內膜容積、厚度進行測量，結果顯示當子宮內膜容積超過1.5 mL 后，容積增長或厚度增加不再與妊娠率相關；即突破一定妊娠所需內膜容積閾值后，妊娠與否不再與之呈正相關。近年來，有學者如Sliva Martins 等［9］認為，相比于單次評估，連續(xù)性多次評估對于內膜容受性及妊娠結局的預測價值更高；他提出內膜容積的增長速率對妊娠結局的評估作用相比于單一的平均內膜容積數據更為可靠；另外將內膜容積≥5 mL 作為節(jié)點，單項陰性預測值可達90.1%，陽性預測值81.1%，準確性為75%。綜上所述，內膜容積在臨床上可作為一些內膜形態(tài)欠規(guī)則等患者容受性評估的補充指標，其臨床意義與內膜厚度相似，且操作較為復雜耗時，不推薦作為臨床使用單一的評估指標。

1.3 子宮內膜形態(tài)

根據內膜回聲類型的不同對子宮內膜的一種分類方法。Goden 及Casper 分類法是臨床比較常用的方法。A型：內膜為低回聲，外層與宮腔線為線狀強回聲，即三線征或多層子宮內膜；B 型：與肌層接近的均一的中等強度回聲，宮腔線隱約可見；C 型：內膜均質強回聲，無明顯宮腔線。子宮內膜回聲形態(tài)能夠一定程度反映內膜功能情況。通過對大量IVF?ET 周期的研究，目前普遍認為A、B 型內膜妊娠率高于C 型［1，3］。Chen 等［10］研究認為，有三線征的A型內膜在妊娠率上與其他內膜無明顯差異，但非A型內膜流產率高于有三線征的A型內膜。臨床上單一使用內膜回聲形態(tài)一個標準對妊娠結局評估顯然是不夠的，聯合內膜形態(tài)和內膜厚度，在人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日進行評估，敏感性和特異性可達81%［11］。這也是目前廣泛采用的方法，簡單方便，但預測效能仍有待更多的臨床數據證實。

1.4 子宮內膜變化系數

評估內膜的參數如厚度、形態(tài)、容積都為靜態(tài)測量指標，但是子宮內膜的變化是動態(tài)、連續(xù)的，且具有個體差異，因此李建榮等［12］提出用子宮內膜變化系數動態(tài)評估子宮內膜容受性，從而預測IVF 結局。子宮內膜變化系數包括兩個參數：一是內膜厚度變化系數（T?VEm），計算公式為T?VEm=轉化日內膜厚度?移植日內膜厚度（mm）；另一個是形態(tài)變化系數（M?VEm），計算公式為M?VEm=移植日內膜轉化率?轉化日內膜轉化率（%），其中內膜轉化率計算公式為轉化內膜面積/總內膜面積。結果提示內膜厚度變化相比于單純內膜厚度參數能更好地預測妊娠結局，認為內膜厚度變化系數≥3.5 mm 提示更高的妊娠率。相比于自然周期，這種厚度變化趨勢在人工周期中對于預測妊娠結局更為重要，這可能是自然周期中激素變化水平較小，內膜厚度變化不明顯導致的。內膜形態(tài)變化系數為50%～80%時活產率最高，當＞80%時活產率顯著下降。因此作者認為對于自然周期和取卵周期內膜改變，應著重關注內膜形態(tài)變化；人工周期內膜形態(tài)無明顯變化的，需著重考量內膜厚度變化。但該方法使用復雜，僅做科研用途，并未在臨床廣泛開展，其預測效能仍待進一步證實。

1.5 子宮內膜?肌層結合帶

子宮內膜?肌層結合帶（junctional zone，JZ）是子宮內一種激素依賴結構，有特有的雌激素受體，可以在雌激素的調控下發(fā)生節(jié)律性收縮，是內膜節(jié)律性蠕動的起源，JZ 的異常可引起內膜蠕動異常，從而導致胚胎著床失敗［13?14］。JZ 在精子運輸、胚胎著床和妊娠維持等過程中起到重要作用［15?16］。三維超聲中JZ 表現為子宮內膜周圍的低回聲區(qū)域［17］。研究顯示，當JZ 增厚（≥7 mm）時，妊娠率顯著下降，由75%下降至8.3%。當JZ 形態(tài)異常，IVF?ET 妊娠失敗的可能性是正常的5.42 倍［13］。因此，我們認為JZ的增厚（≥7 mm）或形態(tài)異常，可作為IVF?ET 植入結局的評估指標［18?20］。

1.6 子宮內膜蠕動

子宮內膜蠕動波（endometrial peristalsis wave，EPW）是源自子宮內膜下肌層的，運動形式類似于腸道蠕動的內膜運動。第一種運動形式是涉及子宮肌層全層的收縮，發(fā)生在子宮局部，且不定時，通常持續(xù)時間較短，主要作用是分娩時高強度收縮促進胎兒娩出，或在月經時發(fā)生相對低強度的收縮促進月經排出；第二種是由子宮內膜下肌層精細、節(jié)律的收縮運動，并且蠕動波的頻率、方向、振幅等可以隨著月經周期發(fā)生一定的周期性變化，這種蠕動主要在精子運送、胚胎著床和維持妊娠中發(fā)揮作用［21］。目前使用較廣泛的蠕動波分類方法是1991年Lyons 等［22］提出的，根據蠕動方向將其為4 種類型：（1）逆向型：從宮頸至宮底；（2）正向型：從宮底至宮頸；（3）不定向型；（4）無收縮。

子宮內膜的蠕動頻率也會影響胚胎的著床，目前認為移植前日1～2 次/min 的蠕動頻率最有利于胚胎的著床，妊娠率最高；而超過3 次/min 后，臨床妊娠率急劇降低，蠕動頻率與妊娠率呈顯著負相關［23?24］。

Fanchin等［25］同樣發(fā)現，隨著移植前內膜蠕動頻率增加，胚胎著床率和妊娠率均下降，這項研究提示內膜在胚胎移植前的高頻率蠕動不利于胚胎順利著床。Chung 等［26］研究發(fā)現，胚胎移植后5 min 內膜的高頻率蠕動也同樣會導致活產率顯著下降。

以上研究提示，子宮內膜蠕動的異?？赡苁菍е屡咛ヒ浦卜磸褪〉牟豢珊鲆暤囊蛩兀m然目前對于異常子宮內膜蠕動波的標準尚未達成共識，但對于臨床反復移植失敗且找不到原因的患者行內膜蠕動波頻率監(jiān)測，仍不失為可行的方法。

2 血流參數

正常女性生殖過程如子宮內膜生長、胚胎著床、卵泡發(fā)育排卵等，豐富的血供都起著重要作用。子宮內膜從增殖期向分泌期轉化，子宮內膜血流呈逐漸增加趨勢，而豐富的內膜血供是促使胚胎成功著床的重要因素［27］。在之前的臨床工作中，二維超聲參數內膜厚度及內膜形態(tài)是最常用于衡量容受性、預測妊娠結局的指標，子宮內膜下血流參數是對傳統(tǒng)子宮二維形態(tài)學參數的補充，是對子宮容受性評估更為可靠的評估指標，通過超聲動態(tài)監(jiān)測子宮動脈、子宮內膜及內膜下血管的血流指數（FI）、血管化指數（VI）、血管?血流指數（VFI）、血流阻力指數（RI）和搏動指數（PI）等參數變化，從而對子宮內膜容受性進行評估并對臨床胚胎移植時機的選擇提供指導意見。

通常認為較低的阻力指數（RI）、搏動指數（PI）和收縮舒張期流速比值（S/D）意味著子宮動脈阻力較低、血供更豐富，預示著更好的妊娠結局。Sliva等［9］發(fā)現，在整個妊娠過程中，成功妊娠婦女的子宮動脈RI、PI均低于妊娠失敗婦女。宋瑞芳等［28］發(fā)現內膜轉化日妊娠組子宮動脈PI、S/D 及移植前日妊娠組子宮動脈PI、RI 均顯著低于非妊娠組，認為移植前日PI、RI較低者易獲得妊娠。嚴寶妹等［29］將子宮動脈頻譜形態(tài)分為A、B兩種：A型為低阻頻譜，頻譜形態(tài)為無切跡或淺切跡（NI＜0.5）；B 型為高阻頻譜，其形態(tài)為深切跡（NI≥0.5）、舒張期缺失及舒張期負向，其中NI=（舒張期血流速度峰值—舒張早期血流速度）／舒張期血流速度峰值。研究表明，妊娠成功組以A型頻譜為主，停育組則以B型為主，且妊娠成功組優(yōu)勢側子宮動脈PI、RI、S/D 及非優(yōu)勢側RI均比停育組低。

作為胚胎著床接觸部位，內膜及內膜下血流也是影響妊娠結局的最直接因素。以往針對內膜及內膜下血流的研究多采用二維超聲的Applebaum 分型，然而這種評估方法受檢查者操作水平及儀器影響較大，隨著三維能量超聲在臨床的廣泛應用，有不少學者開始利用三維能量超聲對內膜血供進行評估，發(fā)現相比彩色多普勒超聲，三維超聲可較準確反映胚胎著床區(qū)域更加細微的血流灌注情況，常用的指標有血管化指數（VI）、血流指數（FI）和血管化血流指數（VFI）。Wang 等［30］的meta 分析顯示，在HCG 注射日，妊娠婦女子宮內膜的各項血流參數（VI、FI、VFI）均顯著高于非妊娠組；相比于新鮮胚胎移植，這種差異在IVF?ET 患者中更加明顯，說明超聲評估VI、FI、VFI 對接受IVF?ET 患者具有重要意義。

Kim 等［31］在移植日檢測236 位患者，結果顯示妊娠組子宮內膜3 組血流參數（VI、FI、VFI）均顯著高于非妊娠組。鄒旭彤等［3］于子宮內膜轉化日進行檢測，結果顯示妊娠組子宮內膜血流RI、PI和S/D指數明顯低于未妊娠組，且妊娠組中S/D 指數＞3 者所占比例明顯降低。

這些研究結論不一，其原因可能與檢測時間不同、胚胎質量參差、儀器分辨率及子宮內膜準備、黃體支持方法不同有關。由于子宮動脈尤其是終末分支血管對雌、孕激素敏感性很高，在輔助生殖周期中大量促排卵藥物的使用會干擾內源性甾體激素生理平衡及受體表達，使子宮內膜的血管生成發(fā)生變化［32］，因此不同的用藥方案導致內膜分泌狀態(tài)不同，從而造成內膜下血流參數大相徑庭。另外由于內膜血供會隨月經周期發(fā)生動態(tài)改變，關于超聲評估內膜容受性的最佳時間，臨床并未達成共識，有學者認為HCG 注射日測量敏感性和特異性最好［11］，也有認為移植日上午進行測量，數據會更接近胚胎移植后子宮內膜及子宮內膜下血流的狀態(tài)［33］。然而實際臨床工作中對于內膜檢測時間的選擇往往取決于不同生殖中心的檢測方案，但相比于移植當日，選擇內膜轉化日進行測量，若內膜血流不理想可以及時停止該周期并進行藥物調節(jié)，避免提前解凍胚胎造成的浪費。

3 超聲造影

超聲微泡造影是一種血流灌注的可視化和定量評估方法。隨著第二代sonovue 造影劑在臨床推廣使用，由于其直徑比紅細胞小得多，大大提升了對微小毛細血管的顯示能力，目前已經廣泛用于腫瘤、器官的微血流灌注評價，也可用于子宮內膜血供的評價。目前尚未檢索到探討子宮內膜造影結果與妊娠結局關系的相關研究，關于超聲造影評估子宮內膜容受性方面的研究也缺少多中心大數據資料。王會敏等［34］對正常及不孕癥女性進行內膜超聲造影，結果顯示增殖晚期及排卵期不孕癥婦女內膜區(qū)及內膜下區(qū)峰值強度（PI）及強度曲線下面積（AUC）均低于正常女性。張亞蘭等［35］通過超聲造影評估不孕癥患者子宮內膜及內膜下微血管密度（MVD），結果顯示不孕癥患者MVD 顯著低于健康女性。Keator等［36］使用獼猴研究胚胎植入后內膜血流變化的超聲造影結果，顯示超聲造影對血流灌注變化具有極高的敏感性。已有動物實驗表明微泡不會通過胎盤對胎兒造成影響，證明其是一種安全可靠的方法［37］，sonovue有望成為預測妊娠結局的一個強有力工具。

4 剪切波成像

實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種新型的超聲技術，通過剪切波傳播速度反映組織的彈性硬度，目前已廣泛應用于淺表器官如甲狀腺、乳腺等器官的疾病及肝臟纖維化的輔助診斷，但在婦科領域應用較少。目前已有將彈性成像應用于宮頸疾病診斷及子宮病灶良惡性評估，暫未檢索到關于彈性成像與IVF?ET 妊娠結局的研究。子宮內膜隨著月經周期雌孕激素的變化發(fā)生形態(tài)功能上的改變［38］，增殖期子宮內膜腺體生長，硬度較高，容受窗口期內膜分泌增多，黏多糖物質累積，則較為疏松柔軟［39?40］。反復流產或宮腔操作造成的損傷內膜發(fā)生纖維化，內膜硬度增加。已有研究表明復發(fā)性流產患者子宮內膜彈性相比正常育齡婦女減低，即復發(fā)性流產患者組子宮內膜彈性降低和僵硬度增加［41］。理論上通過剪切波評估內膜容受性具有可行性，但剪切波成像在超過一定深度后（多數研究為＞3 cm）［39?40］，圖像穩(wěn)定性會下降而造成誤差，這阻礙了剪切波成像在內膜評估的進一步應用?？傮w而言，剪切波成像仍不失為一種具有潛力的內膜評估方法，期待更多研究進一步證實。

5 結語

從最初的二維超聲對子宮內膜厚度、形態(tài)的簡單評估到多普勒超聲、三維超聲及超聲造影對子宮血管甚至內膜下微血管的評估，準確評估子宮內膜容受性從而實現對妊娠結局的精準預測，是生殖超聲一直以來的目標。然而使用單一超聲指標的預測效能有限，應建立一個規(guī)范化、模式化的多模態(tài)超聲評估體系，對子宮內膜進行多方面、多階段動態(tài)觀察評估，以更加精確地評估子宮內膜容受性，預測妊娠結局，從而更加有效地服務于臨床實踐。