歐陽良艷，陳菲，林云勇，陳詩雁，李果靜，陳嘉瑤，毛林，邱少東

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510260）

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是常見的陰囊急癥之一，是指睪丸和精索本身的解剖異?；蚧顒佣燃哟蠖鸬呐まD(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)時精索內(nèi)血管發(fā)生扭轉(zhuǎn)，造成睪丸血液運行不暢，可引起睪丸缺血、壞死，導(dǎo)致患者生殖能力受損或缺失。每年18 歲以下青少年睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為3.8/10 萬［1］。研究表明，扭轉(zhuǎn)6 h 內(nèi)是治療黃金時間，6 h 內(nèi)得到有效治療的睪丸挽救成功率為90%～100%［2］。值得注意的是，盡管患者術(shù)中睪丸恢復(fù)血流灌注，長期隨訪中仍有部分患者出現(xiàn)精子活力或形態(tài)異常、不同程度的睪丸萎縮，甚至生育功能喪失［3?5］。這可能是由于扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后發(fā)生缺血再灌注（ischemia?reperfusion，IR），從而導(dǎo)致睪丸功能受損。因此，術(shù)中準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的功能對手術(shù)方式的選擇以及保護患者生育能力至關(guān)重要。此外有文獻報道，對于復(fù)位后的扭轉(zhuǎn)睪丸，早期給予藥物保護，如自由基清除劑、抗氧化劑、抗炎性細胞因子藥物等，可減輕其IR損傷［6?11］。早期復(fù)位手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用有效的藥物作為睪丸扭轉(zhuǎn)的治療方案，已成為近年來醫(yī)學(xué)研究的熱點。目前，臨床上根據(jù)扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的外觀顏色及Arda 試驗評估睪丸復(fù)位后的活力，其具有一定的片面性。超聲成像技術(shù)作為可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查，不僅具有快速、方便、敏感性及特異性高的特點，還能無創(chuàng)地評估睪丸內(nèi)整體情況［12］。本研究就目前應(yīng)用超聲成像技術(shù)評估睪丸扭轉(zhuǎn)IR 后睪丸活力的現(xiàn)狀和進展進行綜述。

1 評估睪丸扭轉(zhuǎn)再灌注后睪丸活力的常用方法

睪丸扭轉(zhuǎn)后復(fù)位是典型的IR 損傷，扭轉(zhuǎn)程度與持續(xù)時間是決定損傷程度的重要因素［3?4］。評估扭轉(zhuǎn)再灌注后睪丸活力的常用方法主要包括實驗室檢查、肉眼觀察及影像學(xué)檢查。

實驗室檢查一般根據(jù)IR 損傷的病理生理過程，檢測該過程中產(chǎn)生的氧自由基、一氧化氮、生精細胞能量代謝情況、炎性遞質(zhì)或凋亡相關(guān)因子等［13?19］。實驗室檢查及病理檢查一般可作為判定睪丸活性或IR 發(fā)生的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般無法用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)?再灌注后的睪丸活力。目前臨床主要依靠睪丸扭轉(zhuǎn)時間、扭轉(zhuǎn)程度、外觀顏色或Arda 試驗在術(shù)前或術(shù)中判斷扭轉(zhuǎn)睪丸的損傷程度并預(yù)測復(fù)位后的功能。有學(xué)者認為扭轉(zhuǎn)6 h內(nèi)復(fù)位睪丸基本可以存活［2］，但朱再生等［20］指出，6 h內(nèi)復(fù)位的部分睪丸在隨訪中仍出現(xiàn)萎縮，推測可能是由于臨床無法準(zhǔn)確判定扭轉(zhuǎn)時間或扭轉(zhuǎn)程度較嚴(yán)重造成。臨床一般將睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)作為判定睪丸扭轉(zhuǎn)程度的指標(biāo)，然而相同的睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)并不等于同樣的缺血程度，精索長度的個體差異可導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)相同度數(shù)后精索扭轉(zhuǎn)段張力不同，從而引起缺血程度的差異。肉眼判定睪丸活力的另一個方法是根據(jù)扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的外觀顏色及Arda 試驗。然而睪丸外觀顏色無法真實反映睪丸實質(zhì)血供情況，Arad 試驗也因可能造成二次損傷以及過于主觀而存在爭議［21?25］。由此可見，單純依靠扭轉(zhuǎn)時間、扭轉(zhuǎn)程度、睪丸顏色或Arda試驗評估睪丸扭轉(zhuǎn)?再灌注后的睪丸活性都是不客觀的。

超聲成像技術(shù)可以客觀、整體、無創(chuàng)地評估睪丸形態(tài)、實質(zhì)內(nèi)回聲及血流灌注等情況，是目前應(yīng)用于睪丸的首選影像學(xué)檢查方法，大量文獻也證實了其在評估睪丸功能方面的作用［26］。

2 超聲在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評估中的作用及研究進展

2.1 睪丸扭轉(zhuǎn)的常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)及常規(guī)超聲在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評估中的作用

目前，灰階超聲和多普勒超聲是陰囊急癥患者的首選影像學(xué)檢查。有學(xué)者將睪丸扭轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)超聲聲像表現(xiàn)進行ABCD分型［27?28］，（1）A型：睪丸大小正常或輕度腫大，實質(zhì)回聲均勻，血流信號與對側(cè)相比基本正?；驕p少；（2）B 型：睪丸輕度腫大，實質(zhì)回聲局部呈片狀、放射狀低回聲，大部分實質(zhì)血流信號尚存；（3）C 型：睪丸腫大，實質(zhì)呈大片狀不均勻回聲，附睪及精索不同程度腫大，局部或周邊可見到血流信號；（4）D型：睪丸明顯腫大或萎縮，回聲彌漫性不均勻，甚至可見多個大片狀液化壞死區(qū)，附睪及精索明顯腫大，陰囊內(nèi)較多積液，內(nèi)部及周邊均無血流信號。

有研究發(fā)現(xiàn)睪丸實質(zhì)回聲的異質(zhì)性可預(yù)測術(shù)后睪丸活力，睪丸扭轉(zhuǎn)伴睪丸實質(zhì)的異質(zhì)性改變通?？深A(yù) 測手術(shù) 探查時 睪丸的失活［29?31］。Samson等［32］使用異質(zhì)性指數(shù)（HI）定量分析了睪丸實質(zhì)內(nèi)回聲的異質(zhì)性程度，并確定了預(yù)測睪丸活力的△HI（患側(cè)睪丸HI 和對側(cè)正常睪丸HI 之間的差異）的臨界值，結(jié)果表明HI可以作為判斷扭轉(zhuǎn)睪丸活力的客觀參數(shù)，敏感性和特異性分別為100%和94.5%。研究表明，將睪丸聲像圖表現(xiàn)的分型用于預(yù)測睪丸術(shù)后活力（保留A～C 型睪丸，切除D 型睪丸），對保留的睪丸進行分級（Ⅰ～Ⅱ級，睪丸存活；Ⅲ級，睪丸萎縮），結(jié)果顯示A 型及B 型睪丸存活率高［27?28］。Lim 等［33］使用睪丸“漩渦征”、睪丸容積比、睪丸回聲異質(zhì)性、睪丸血流等指標(biāo)建立決策樹模型，發(fā)現(xiàn)睪丸回聲異質(zhì)性是睪丸失活的重要預(yù)測因素。綜上，睪丸實質(zhì)回聲的均勻性以及血流的有無可以在一定程度上反映睪丸組織的損傷程度，可為手術(shù)方式的選擇提供重要信息。但值得注意的是，彩色多普勒超聲在檢測睪丸低速血流方面存在不足，在小兒睪丸中易誤診［34］。

以往研究多數(shù)根據(jù)術(shù)前睪丸實質(zhì)內(nèi)回聲及血流灌注情況對復(fù)位后的睪丸活力進行預(yù)測，目前根據(jù)術(shù)中復(fù)位后睪丸內(nèi)血流灌注情況預(yù)測術(shù)后睪丸活力的研究不多。任彥［35］通過建立不同扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間（0.5、1.5、3、6、12 h）的兔睪丸完全扭轉(zhuǎn)?復(fù)位模型，發(fā)現(xiàn)實驗組0.5 h組及1.5 h組各8例均為完全均勻灌注，與正常對照組及假手術(shù)組灌注模式相同，3 h 組8 例均為完全不均勻灌注，6 h 組7 例為灌注缺損、1例無灌注，12 h組8例全部為無灌注，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且實驗結(jié)果表明睪丸再灌注后彩色多普勒超聲的表現(xiàn)與病理及超微結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)一致，但該研究沒有進一步探討術(shù)中睪丸血流灌注情況與術(shù)后睪丸活力之間的關(guān)系。張新明等［36］對4例睪丸復(fù)位后仍呈暗紫色的患者行彩色多普勒檢查，對其中3 例睪丸可觀測到血流信號的患者行睪丸復(fù)位及固定術(shù)，術(shù)后隨訪1 個月3 例患者患側(cè)睪丸的大小及血流與對側(cè)沒有明顯差異。孫方浩等［37］對睪丸扭轉(zhuǎn)患者50例行術(shù)中超聲檢查，其中20例患者睪丸血流完全恢復(fù)，5 例睪丸恢復(fù)零星血流，對這25例行睪丸固定術(shù)，術(shù)后隨訪半年睪丸未見明顯萎縮；余25 例患者行睪丸切切除術(shù)，術(shù)后病理證實為睪丸缺血性壞死，這表明術(shù)中超聲顯示的睪丸血流灌注情況預(yù)測術(shù)后睪丸的活力有較高的應(yīng)用價值，可以輔助臨床醫(yī)師更好地選擇手術(shù)方式。

2.2 睪丸扭轉(zhuǎn)的彈性成像聲像圖表現(xiàn)及彈性成像技術(shù)在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評估中的作用

Ophir 等［38］于1991 年根據(jù)不同組織間的彈性模量比聲特性阻抗差大幾個數(shù)量級的原理，首次提出了超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）的概念。UE 反映組織的絕對或相對硬度［39］。根據(jù)成像原理，UE 可分為應(yīng)變式彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）兩大類。

邱少東等［40］對50 例健康受檢者行陰囊SE 檢查，結(jié)果示睪丸實質(zhì)中心區(qū)域以綠色為主，實質(zhì)外周區(qū)域以藍色為主，實質(zhì)周邊見紅色周邊帶。Zeng等［41］研究表明，扭轉(zhuǎn)患者超聲彈性圖顯示患側(cè)睪丸以藍色為主，比健側(cè)硬。同樣Zhang 等［42］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)實驗中發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)睪丸的Emean 值高于對側(cè)睪丸（P＜0.01），且與Johnsen 評分呈負相關(guān)（r=?0.76，P=0.012）。Sun 等［43］報道，完全型扭轉(zhuǎn)睪丸SWE 中心、外周區(qū)域的楊氏模量高于健側(cè)睪丸。林璐琳等［44］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)實驗中發(fā)現(xiàn)，完全扭轉(zhuǎn)及不全扭轉(zhuǎn)睪丸SWE 中心、外周區(qū)域Emean 值于扭轉(zhuǎn)后隨時間變化呈上升趨勢，SWE 圖像上睪丸不全扭轉(zhuǎn)組邊緣區(qū)域出現(xiàn)黃色或紅色“硬環(huán)征”，完全扭轉(zhuǎn)組呈弧形黃綠色或紅黃色信號，兩組中心區(qū)域始終呈藍色。林云勇［45］提出扭轉(zhuǎn)睪丸硬度與病程不同步，扭轉(zhuǎn)睪丸硬度的變化可以反映扭轉(zhuǎn)后睪丸淤血、缺血壞死及生精功能損害程度。目前尚無研究將超聲彈性成像技術(shù)用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的活力，但其能客觀、精準(zhǔn)地評估扭轉(zhuǎn)睪丸組織硬度，有望為臨床診療提供更多有價值的信息。

2.3 超聲造影在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評估中的作用

超聲造影（contrast?enhanced ultrasound，CEUS）是指將特定的超聲造影微泡通過外周靜脈或體腔注入機體后，利用其在聲場中的非線性效應(yīng)和背向散射來獲得對比增強圖像的影像技術(shù)。與常規(guī)多普勒超聲相比，CEUS 在識別微小血管、低速血流方面具有更高的敏感性［46］。呂琛等［47］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實驗中將實驗兔分為3 h 復(fù)位組（S1 組）、6 h 復(fù)位組（S2 組）、24 h 不復(fù)位組（S3 組）及復(fù)位組（S4組），發(fā)現(xiàn)20 只實驗兔中S1 組1 只、S2 組2 只及S3、S4 組10 只為無灌注，余在復(fù)位后即刻及延遲期（復(fù)位后6～12 h）為完全灌注或灌注缺損；S1 組復(fù)位后即刻及延遲期3 只完全灌注者及1 只灌注缺損者達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）、峰值強度（PI）、曲線下面積（AUC）先增高后下降；S2 組復(fù)位后即刻及延遲期2 只完全灌注者TTP、MTT、PI 和AUC 先增高后下降；1 只灌注缺損者TTP、MTT、PI 和AUC 持續(xù)升高，但升高幅度逐漸減緩。然而，該研究未探討復(fù)位后有無灌注與睪丸術(shù)后活力的關(guān)系以及TTP、MTT、PI和AUC 各指標(biāo)升高后是否下降與睪丸術(shù)后活力的關(guān)系。林盈［48］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實驗中發(fā)現(xiàn)不同程度急性單側(cè)睪丸缺血再灌注3 d 后，缺血組和給藥組術(shù)側(cè)睪丸均較對側(cè)呈“快進慢退”現(xiàn)象。林文金等［49］通過兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實驗探討不同復(fù)灌注時間的睪丸微血管損傷及其CEUS 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CEUS 有望成為評價睪丸缺血復(fù)灌注微血管損傷的可靠手段。劉振華等［50］對兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位模型進行超聲造影時發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)組及復(fù)位組均顯示環(huán)狀灌注增強，而對照組無環(huán)狀增強；睪丸復(fù)位后仍有環(huán)狀增強但復(fù)位成功組暈環(huán)峰值強度低于扭轉(zhuǎn)組及復(fù)位失敗組（均P＜0.05）；復(fù)位前復(fù)位失敗組暈環(huán)峰值強度較復(fù)位成功組高（P＜0.05），提示睪丸損傷越嚴(yán)重，峰值強度可能越高。Celebi 等［51］研究表明，與假手術(shù)組及非靶向造影組相比，靶向E?受體造影組的強度水平更高（P＜0.05），可用于判斷睪丸扭轉(zhuǎn)IR 對睪丸組織的損傷，從而評估睪丸的活力。陳聰?shù)龋?2］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位模型中，進行非靶向和P?選擇素單抗靶向造影，發(fā)現(xiàn)靶向造影組術(shù)側(cè)睪丸的各項參數(shù)（PI、Slope、AUC、MTT 及DT/2）較非靶向組變化明顯（P＜0.05），能夠客觀反映微血管P?選擇素表達量，進而評估IR 對睪丸組織的損傷。綜上，超聲造影或可為臨床醫(yī)師判斷睪丸活力提供更精確的血流灌注信息，并且靶向造影或可定量評估IR 過程中炎性因子的表達水平，輔助臨床更好地選擇診療方案。

3 展望

綜上所述，在評估復(fù)位后睪丸活力中，睪丸的外觀顏色及Arda 試驗有其局限性，超聲成像技術(shù)作為可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)檢查，可提供睪丸回聲改變、硬度變化以及血流灌注情況，有助于臨床醫(yī)生判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的損傷程度，預(yù)測復(fù)位后睪丸存活的可能性，輔助臨床醫(yī)生選擇更好的診療方案。