張祥軍 劉開明 郭虎軍 張鑫 王玕

構(gòu)音障礙是腦卒中后發(fā)生延髓麻痹而出現(xiàn)的主要癥狀之一, 腦卒中患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙的發(fā)生率為30%～40%。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明, 我國缺血性及出血性中風(fēng)病患者中70%～75%會出現(xiàn)言語功能障礙, 而構(gòu)音障礙則是言語功能障礙中較為常見的一種。構(gòu)音障礙主要是因?yàn)榛颊叩难哉Z發(fā)生的構(gòu)音器官由于神經(jīng)、肌肉因功能障礙而發(fā)生器質(zhì)性病變, 從而出現(xiàn)構(gòu)音器官的肌肉無力、功能癱瘓或其運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào), 出現(xiàn)功能障礙, 導(dǎo)致這類患者發(fā)聲、發(fā)音和吐字不清等言語功能障礙的現(xiàn)象, 構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度和構(gòu)音器官的神經(jīng)肌肉受損程度呈正相關(guān)。這類患者發(fā)生功能障礙后主要表現(xiàn)為說話缺乏音量控制, 吐字模糊不清, 音調(diào)緩慢延長等, 極大程度地影響了腦卒中后構(gòu)音障礙患者的日常溝通能力和生活能力［1］, 造成患者卒中后精神心理障礙, 極大增加了康復(fù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。因此, 腦卒中后構(gòu)音障礙患者的及時(shí)干預(yù)和治療具有很重要的意義, 然而腦卒中后構(gòu)音障礙患者一般通過藥物治療的療效很差或無效, 目前的治療手段主要通過針刺治療和言語康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)部分言語功能, 特別是近年來針刺治療報(bào)道效果比較明顯。針刺治療的取穴多數(shù)選取靠近構(gòu)音器官附近的穴位, 如舌、咽喉及口腔周圍,在針刺治療腦卒中后構(gòu)音障礙的經(jīng)驗(yàn)效穴中, 多數(shù)為金津、玉液、廉泉, 舌部穴如舌下穴、舌面部穴及舌根等［2,3］。本研究采用舌咽四步針法治療缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者的效果, 均在構(gòu)音器官附近的咽后壁、舌面、金津、玉液、上廉泉等處選取穴位, 操作簡便,無副作用, 患者接受度高, 治療周期短, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月～2021 年8 月畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科收治的100 例缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者為研究對象, 隨機(jī)分為治療組和對照組, 各50 例。治療組男29 例, 女21 例；年齡47～90 歲, 平均年齡(68±11)歲；構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度：正常0 例,輕度障礙20 例, 中度障礙13 例, 重度障礙17 例, 極重度障礙0 例；言語功能評分8～21 分, 平均言語功能評分(15.5±3.9)分。對照組男25 例, 女25 例；年齡38～89 歲, 平均年齡(64±13)歲；構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度：正常0 例, 輕度障礙20 例, 中度障礙20 例, 重度障礙10 例, 極重度障礙0 例；言語功能評分9～21 分, 平均言語功能評分(16.3±3.1)分。兩組患者性別、年齡等一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床頭顱CT/磁共振成像(MRI)檢查顯示為缺血性腦卒中患者, 首次或二次發(fā)病者均可, 急性期、恢復(fù)期、后遺癥期均可；②缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者；③通過Frenchay 構(gòu)音障礙評定量表評定為輕度以上構(gòu)音障礙患者；④能配合治療患者；⑤無器官功能衰竭, 2 周內(nèi)無生命危險(xiǎn)患者；⑥無慢性乙型肝炎(乙肝)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等傳染病患者；⑦無暈針史患者；⑧簽署知情同意書患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中引起的構(gòu)音障礙患者；②不能配合治療患者；③有多器官功能衰竭, 2 周內(nèi)有生命危險(xiǎn)患者；④有乙肝、HIV 等傳染病患者；⑤既往有暈針情況患者。

1.4 治療方法 兩組患者均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療, 如營養(yǎng)腦神經(jīng), 改善微循環(huán), 調(diào)控血壓、血糖, 中風(fēng)二級預(yù)防措施等。對照組采用常規(guī)針刺(體針)治療, 根據(jù)患者病情辨證取穴治療, 隔1 d治療1次, 3次為1個(gè)療程。治療組采用舌咽四步針法治療, 操作方法：①咽后壁點(diǎn)刺：采用棉簽(3 支)稍用力按壓舌后1/3 處, 暴露咽后壁, 囑患者發(fā)“啊”音, 運(yùn)用3 寸無菌針灸針(用輸液貼纏繞成雙針)快速點(diǎn)刺咽后壁, 一般5～7 次, 以咽后壁微出血或患者有惡心(嘔吐反射)為佳；②舌面點(diǎn)刺：囑患者放松, 盡量將舌伸出口腔, 用棉簽(2 支)固定舌面, 在舌前2/3 由舌部內(nèi)向外以快速橫向點(diǎn)刺, 一般4～5 排, 每排3～4 針, 以舌面微出血為度；③舌底金津、玉液及舌系帶快速深刺：囑患者翹舌, 用棉簽(2 支)將舌尖抬起, 暴露舌底的金津穴、玉液穴和舌系帶, 快速深刺金津穴、玉液穴部位2 次, 在雙側(cè)舌系旁快速深刺, 每側(cè)1～2 次, 進(jìn)針深度1.5～2 寸, 以微出血為宜；④舌三針：第一針為上廉泉穴, 第二、三針為雙側(cè)上旁廉泉穴, 其中上廉泉穴位于頸前正中, 下頜骨下1 寸處, 上旁廉泉穴為上廉泉穴左右水平旁開1 寸處, 共3 個(gè)穴位。用2 寸無菌針灸針針刺上廉泉穴、上旁廉泉穴, 舌根方向進(jìn)針1.5 寸, 針柄呈扇形, 不作行針手法；咽后壁點(diǎn)刺, 舌面點(diǎn)刺, 舌底金津、玉液及舌系帶深刺不留針, 舌三針留針30 min, 隔日1 次, 3 次為1 個(gè)療程。操作完畢, 囑患者坐起咳嗽, 將口腔內(nèi)血液及分泌物吐出, 防止誤吸。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度、治療1 個(gè)療程后言語功能評分。Frenchay 構(gòu)音障礙評定表為臨床上言語功能評定的常用工具, 分為8 個(gè)大項(xiàng)和28 個(gè)細(xì)項(xiàng), 按損傷程度分為a、b、c、d、e 共5 級, 其中a 級為正常, e 級為最嚴(yán)重, 分別對應(yīng)0～4 分。根據(jù)28 項(xiàng)中a 項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)評價(jià)患者構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度, 其中(27～28)/28 為正常, (18～26)/28 為輕度障礙, (14～17)/28 為中度障礙, (7～13)/28 為重度障礙,(0～6)/28 為極重度障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后言語功能評分比較 治療后, 治療組言語功能評分為16～28 分, 平均言語功能評分為(26.2±2.4)分；對照組言語功能評分為9～28 分, 平均言語功能評分為(19.7±5.0)分。治療后, 兩組患者言語功能評分均明顯高于本組治療前, 且治療組言語功能評分高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療后言語功能評分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者治療后言語功能評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.01；與對照組治療后比較, bP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 15.5±3.9 26.2±2.4ab對照組 50 16.3±3.1 19.7±5.0a t 1.135 8.287 P 0.259 0.000

2.2 兩組患者治療后構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度比較 治療后, 治療組構(gòu)音正常31 例, 輕度障礙17 例, 中度障礙2 例, 重度障礙0 例, 極重度障礙0 例；對照組構(gòu)音正常5 例, 輕度障礙31 例, 中度障礙6 例, 重度障礙8 例,極重度障礙0 例。治療組構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度輕于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療后構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度比較(n)

3 討論

腦卒中是由于各種原因引起氣血逆亂, 如正氣虧虛, 飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等因素, 從而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀, 其基本病機(jī)為清竅腦脈痹阻, 主要表現(xiàn)為突然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、言語謇澀或言語不能。其中言語謇澀為臨床常見表現(xiàn), 主要就是構(gòu)音障礙, 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 由于風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣阻滯心腎之經(jīng)絡(luò), 清竅受阻, 進(jìn)而阻閉舌竅, 致舌竅失靈, 咽喉失用而出現(xiàn)構(gòu)音障礙, 腦卒中后構(gòu)音障礙的病位主要在咽喉與舌, 涉及心、腦、肝、脾、腎等臟器?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 舌和咽是發(fā)音的重要器官, 其在生理病理機(jī)制方面均起著較為重要的作用。構(gòu)音障礙就是由于構(gòu)音器官的神經(jīng)肌肉發(fā)生器質(zhì)性病變, 其嚴(yán)重程度與神經(jīng)肌肉受損的程度呈正相關(guān)。當(dāng)發(fā)生腦卒中時(shí),尤其是腦干卒中時(shí), 由于中樞神經(jīng)受損, 支配構(gòu)音的神經(jīng)肌肉發(fā)生器質(zhì)性病變, 而發(fā)生構(gòu)音障礙, 由于構(gòu)音器官在神經(jīng)反射中屬于感受器, 用針刺刺激舌咽部, 刺激感受器時(shí)中樞神經(jīng)會受到反饋調(diào)節(jié), 從而能恢復(fù)功能,改善構(gòu)音功能。中醫(yī)認(rèn)為舌與五臟六腑及經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系, 刺激舌咽部, 可以調(diào)理經(jīng)絡(luò)臟腑氣血, 又可以通過經(jīng)絡(luò)穴位的近治作用達(dá)到治療的目的。舌咽四步針法直接針刺咽部、舌體與舌底部穴位, 間接針刺舌跟,采用刺激舌咽部為主的針刺方法改善構(gòu)音器官的功能,達(dá)到調(diào)節(jié)氣血, 舒經(jīng)通絡(luò)的作用, 從而治療構(gòu)音障礙。本研究采用舌咽四步針法治療構(gòu)音障礙, 通過直接刺激構(gòu)音器官、臟腑經(jīng)絡(luò), 出現(xiàn)神經(jīng)反射的反饋, 達(dá)到常規(guī)針刺治療和藥物治療所達(dá)不到的效果。通過咽后壁的點(diǎn)刺, 可以直接刺激舌咽部肌肉, 產(chǎn)生舒縮運(yùn)動(dòng), 改善血液循環(huán), 產(chǎn)生反饋機(jī)制, 使構(gòu)音障礙患者的言語功能改善, 功能恢復(fù)［4-6］。全身臟腑經(jīng)脈與舌都有著直接和間接的聯(lián)系, 不少經(jīng)脈循行都經(jīng)過或聯(lián)絡(luò)舌, 直接針刺舌體可以刺激與相關(guān)的經(jīng)絡(luò)臟腑, 起到醒腦開竅、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效；舌底金津穴和玉液穴屬于經(jīng)外奇穴, 臟腑氣血交聚, 刺激具有活血經(jīng)絡(luò)之功。舌針治療可以刺激末梢神經(jīng), 促進(jìn)神經(jīng)反射, 從而重建語言活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路, 改善微循環(huán), 增加大腦供血, 有助于腦組織功能的修復(fù), 改善語言功能［7-9］。舌針治療后神經(jīng)感覺沖動(dòng)快速傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu), 對腦源性疾病具有快速良好的調(diào)節(jié)作用［10］。

綜上所述, 舌咽四步針法能有效改善缺血性腦卒中后構(gòu)音障礙患者言語功能, 增強(qiáng)患者腦卒中后康復(fù)信心, 使構(gòu)音器官重新恢復(fù)正常, 對患者預(yù)后及生活質(zhì)量的提高具有重要意義。此方法操作簡便、療效顯著,無明顯毒副作用, 患者接受度高, 值得進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和推廣。