鄭海峰 張正林 徐茂奇 葛宇 鄭磊

盡管近年來胃癌的發(fā)病率和致死率有所下降, 但其仍然為全球第六大腫瘤, 且是致死的第四大腫瘤［1］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已逐漸成為胃癌治療的主要手術(shù)方式, 對于早期胃癌, 腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)已被廣泛認可［2］；對于進展期胃癌, 系列研究也凸顯出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢, 具有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點之一, 一直沒有標準術(shù)式, 近年來, 關(guān)于不同吻合方式和手術(shù)技巧的報道較多, 各有優(yōu)劣。本文就腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建方式做一綜述。

1 腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的消化道重建

早期胃癌的腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)已被大家認可,對進展期下1/3 胃癌, 腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)也顯出優(yōu)勢［2］。對這一術(shù)式的重建方式主要為畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及胃空腸Roux-en-Y 吻合, 以及相關(guān)的改良方法。

1.1 畢Ⅰ式吻合 這一吻合方式具有最大程度保留解剖或生理關(guān)系的特點, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低, 是較為理想的吻合方式, 對腫瘤大小、位置等要求較高。2002 年, Kanaya 等［3］實施了第1 例三角吻合(Delta 吻合), 此后, 更多的醫(yī)生愿意選擇行腔內(nèi)吻合, 許多改良的方式及手術(shù)技巧被爭相報道。Huang 等［4］報道了改良的Delta 吻合, 減少了吻合口的薄弱區(qū), 提高了安全性。Hong 等［5］提出自牽引后離斷畢Ⅰ三角吻合(Delta SPLT)的方法, 這一方法可獲得良好暴露, 離斷胃遠端切緣的同時關(guān)閉共同開口, 簡化了手術(shù)步驟, 受到廣泛關(guān)注。另也有學者提出采用食管空腸順蠕動側(cè)側(cè)吻合(Overlap 法)進行畢Ⅰ式吻合。2008 年Tanimura 等［6］報 道 三 角 吻 合 技 術(shù) (triangulating stapling technique,TST), 利用1 個后壁的內(nèi)翻閉合及2 個前壁的外翻閉合完成殘胃與十二指腸的端端吻合, 見圖1［7］。2014 年Omori 等［8］報告了一種新型的“三角吻合”, 使用直線切割器切除含腫瘤在內(nèi)的胃壁組織, 在殘胃和十二指腸殘端后壁大彎側(cè)各剪開一小口, 分別平行于兩者的“staples lines”伸入直線切割器的雙臂后激發(fā)吻合,此時閉合線構(gòu)成“三角形”的“底邊”, 見圖2a, 使用直線切割器與“底邊”呈60°方向關(guān)閉共同開口, 此時的閉合線構(gòu)成“三角形”第二條“邊”, 見圖2b, 最后使用切割閉合器把殘胃遠端、十二指腸殘端及共同開口的“staple line”一起切割閉合, 構(gòu)成三角形的最后一條“邊”, 見圖2c。這種方式具有三角吻合技術(shù)的優(yōu)點, 但又不需要像三角吻合技術(shù)那樣敞開殘端開口, 不容易引起腹腔感染。

圖1 三角吻合技術(shù)的步驟示意圖

圖2 新型三角吻合的步驟示意圖

1.2 畢Ⅱ式吻合 畢Ⅱ式吻合同樣為遠端胃切除的經(jīng)典術(shù)式, 因膽汁、消化酶進入胃腔, 患者常因反流性胃炎接受長期治療, 有報道畢Ⅱ式吻合反流性胃炎的發(fā)生率高達72%［9］。為解決這一問題, 有學者在畢Ⅱ式吻合的基礎上加做Braun 吻合, 即在輸出袢和輸入袢之間進行腸-腸吻合, 減少反流的同時, 降低十二指腸腔壓力, 減少十二指腸殘端漏的風險［10］。吳澤暉等［11］在Braun 吻合的基礎上做一改良, 提出“褲型吻合”,見圖3。這一方式在小切口的情況下操作更加簡便, 可以彌補傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合的不足, 但樣本量有限, 需更進一步的研究。

圖3 褲型吻合示意圖

1.3 Roux-en-Y 吻合 胃空腸Roux-en-Y 吻合也可運用于遠端胃癌切除后消化道的重建, 相比畢Ⅰ式吻合和畢Ⅱ式吻合, 可降低反流性胃炎和吻合口炎的發(fā)生率［12］, 但其較為復雜, 操作繁瑣。此外, 因離斷空腸, 導致神經(jīng)下傳障礙, 從而引起Y 袢的蠕動異常,造成食欲減退、腹痛、腹脹等系列消化道癥狀, 成為Roux 滯留綜合征(roux stasis syndrome, RSS)［13］。非離斷式(Uncut)Roux-en-Y 吻合則很好地解決了這一問題［14］, 該手術(shù)是在畢Ⅱ式吻合加Braun 的基礎上阻斷Braun 吻合口與胃腸吻合口的輸入袢, 卻并不離斷, 見圖4［15］。如此保留了小腸優(yōu)勢電位的下傳, 避免腸道的逆蠕動。據(jù)報道Uncut Roux-en-Y 吻合降低了RSS、反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生率, 并可以改善術(shù)后的營養(yǎng)狀況, 是較為理想的重建方式［16］。但引起RSS的機制復雜, 其影響因素較多, 因此, 不能單純認為Uncut 重建就能改善RSS 的癥狀, 目前高質(zhì)量的Uncut Roux-en-Y 吻合技術(shù)研究不多, 其安全性和可行性還有待于質(zhì)量更高的臨床證據(jù)支持。

圖4 Uncut Roux-en-Y 吻合示意圖

2 腹腔鏡全胃切除術(shù)

食管空腸Roux-en-Y 吻合是全胃切除的經(jīng)典重建方式, 而食管空腸的吻合是技術(shù)難點, 根據(jù)吻合器的選擇可分為管形吻合器和直線形吻合器兩種。采用管形吻合器優(yōu)點在于實現(xiàn)食管空腸端側(cè)吻合, 吻合口呈圓形, 可取得較高的食管切緣。傳統(tǒng)開放手術(shù)中管形吻合器應用歷史較長, 術(shù)者的使用經(jīng)驗相對豐富, 其難點在于吻合器底釘座的置入, 目前主要有反穿刺法［17］和OrVil 法［18］, 也有報道在腔鏡下離斷食管2/3, 留下1/3 用于牽引進行手工荷包縫合后置入底釘座, 見圖5［19］。管形吻合器的吻合需要小切口輔助, 在鏡下很難獲得良好的視野, 在全腔鏡時代這一方法受到限制。KLASS-03 的Ⅱ階段臨床研究顯示, 腔鏡下的管形吻合器吻合具有較高的吻合口狹窄發(fā)生率［20］, 而隨著直線閉合器的使用, 主要有食管空腸功能性端端吻合(FEEA)、Overlap 法。FEEA 又稱為逆蠕動食管空腸吻合法, 離斷食管和空腸后, 在兩個斷端分別插入直線閉合器機械臂, 完成側(cè)側(cè)吻合隨后關(guān)閉共同開口。這一吻合的吻合口直徑較大, 降低了吻合口狹窄的發(fā)生。有學者在此基礎上予以改良提出了π 吻合［21］,簡化操作, 然而在吻合完成前無法確定切緣, 這是這一吻合的主要弊端。2010 年, Inaba 等［22］首次報道了Overlap 吻合, 離斷空腸后距離斷端6 cm 處對系膜緣及食管壁分別開孔, 插入機械臂, 完成側(cè)側(cè)吻合后關(guān)閉共同開口。這一方式解決了FEEA 的空腸成角問題, 并且為順蠕動吻合。Huang 等［23］提出延遲離斷空腸的Overlap 法(Later Cut Overlap 法)；蒿 漢 坤 等［24］提 出SPLT 食管-空腸吻合, 這些均在此基礎上進行技術(shù)改良, 降低了手術(shù)難度。無論FEEA吻合還是Overlap吻合,或是改良方法, 保證吻合口無張力都非常重要。楊力等［25］報道“斷系膜π 吻合”, 在行食管空腸吻合之前預先離斷空腸系膜, 從而解決吻合口張力大的問題。

圖5 手工荷包縫合置入吻合器底釘座的過程示意圖

3 腹腔鏡近端胃切除術(shù)

對早期胃上部癌, 近段胃切除聯(lián)合D1+淋巴結(jié)清掃被推薦［26］, 近段胃切除更好地保留了胃的功能, 然而, 因抗反流結(jié)構(gòu)的切除, 術(shù)后反流性食管炎和吻合口炎癥限制了這一術(shù)式的推廣。目前有3 種近段胃重建方法, 分別為食管-殘胃吻合(EG)、雙通道吻合(DTR)和空腸代胃吻合(JI)。EG 是最為簡單的吻合方式, 即將食管與殘胃進行吻合, 僅存在1 個吻合口, 然而反流性食管炎和吻合口炎的發(fā)生率較高［27］。1999 年,Adachi 等［28］報道了第1 例管狀胃的重建方式, 管狀胃延長了膽汁反流的距離, 減少反流癥狀, 且降低了吻合口張力, 使得吻合更加安全, 但吻合口炎的發(fā)生率卻仍舊較高［29］。另一改良的EG 被稱為“雙肌瓣吻合”［30］,這一方式將食管端包埋進殘胃漿肌層當中, 形成一個單向閥門從而達到抗反流的目的, 多中心研究證實其對降低反流和吻合口炎癥的作用［31,32］, 但這一手術(shù)操作較為復雜, 且常需術(shù)中胃鏡檢查吻合口大小, 防止狹窄, 并未能廣泛推廣。Yamashita 等［33］報道了腹腔鏡食管殘胃Side-Overlap 吻合, 該術(shù)式使用直線切割閉合器行食管胃側(cè)側(cè)吻合, 吻合后的食管呈活瓣狀覆蓋于吻合口, 當胃內(nèi)容物壓力增大時吻合口自行閉合從而發(fā)揮抗反流作用。DTR 被大多數(shù)人認為是一種較為理想的吻合方式, 見圖6［15］。間置的空腸延長了反流距離, 從而降低反流性食管炎的發(fā)生率, 而保留下的胃-十二指腸通道更有利于食物的儲存和吸收。與全胃切除相比, DTR 有著相似的食管炎和吻合口炎發(fā)生率,而對比EG 更加具有優(yōu)勢［34,35］。然而這一吻合具有較多的吻合口, 吻合口漏的風險可能增加。韓國胃腸外科組織正在進行的多中心研究(KLASS-05)將DTR 與腹腔鏡全胃切除術(shù)進行比較, 期待這一研究結(jié)果。

4 討論

自1994 年, 日本Kitano 等［36］報道了首例針對早期胃癌的腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)以來, 腹腔鏡胃癌根治術(shù)已廣泛運用于臨床。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù), 腹腔鏡胃癌手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后胃腸功能恢復快、術(shù)后疼痛較輕、平均住院時間短等優(yōu)點。我國全腹腔鏡胃癌根治術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查［37］, 在消化道重建的吻合工具選擇上, 由于直線切割閉合器在腹腔鏡下良好的適用性, 得到了69.4%受訪者的認可, 手工縫合的比例僅為0.5%。而在包括技術(shù)要求相對較高的食管相關(guān)吻合的全胃及近端胃切除中, 圓形吻合器的應用比例則分別為30.2%、37.9%, 顯著高于其在遠端胃切除中所占比例。腹腔鏡胃癌根治手術(shù)應在腫瘤根治的前提下, 選擇安全、符合生理、無遠期并發(fā)癥的消化道重建方式,無論對患者或醫(yī)生都極為重要, 目前多種吻合方式的并存現(xiàn)狀說明沒有一種重建方式具有絕對優(yōu)勢。如何選擇讓患者真正獲益的重建方式？作者認為：①組織多中心臨床研究, 比較不同重建方式的優(yōu)缺點, 歸納總結(jié)出不同的適應證, 更好指導臨床；②吻合口安全與否與術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn), 有高流量醫(yī)學中心學習經(jīng)歷的醫(yī)生完成手術(shù)的安全性更高［38］,術(shù)者應根據(jù)腫瘤的部位、分期及生物學行為選擇最為熟悉的重建方式, 重建方式宜簡不宜繁；③積極創(chuàng)新,主動求變, 利用醫(yī)療科技的進步, 尋找更加合理的重建方式和更加簡便、安全的手術(shù)技巧, 積累更充分的循證醫(yī)學證據(jù), 這同樣是胃外科醫(yī)生的使命。