鐘弋云 黃敏珍 陳翠瑜 方美娟 李共梅 鐘金取 侯嘉敏

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約在50%～80%［1］, 吞咽障礙可致誤吸、誤吸相關(guān)性肺炎、營養(yǎng)不良、再次腦卒中及死亡的發(fā)生率增加, 影響患者的生活質(zhì)量, 增加家庭及社會負(fù)擔(dān)［2］。因此, 對腦卒中患者盡早進行吞咽功能障礙篩查及分類對癥處理顯得尤為重要。洼田飲水試驗是常用的篩查工具, 但其只能反映患者有無咽期吞咽障礙的情況, 未能為臨床不同吞咽功能障礙患者提供相應(yīng)的安全吞咽指引。本研究在篩查的基礎(chǔ)上, 對可疑陽性及陽性患者再進行容積-粘度吞咽測試(V-VST), 并結(jié)合老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中的不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案［3］運用于腦卒中吞咽功能障礙住院患者早期吞咽功能評估及管理中,取得較好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月～2021 年11 月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象, 經(jīng)患者簽署知情同意書后, 課題組人員用統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字編號, 將研究對象按隨機數(shù)字編號分為觀察組和對照組, 每組40 例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、住院時間等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②精神狀態(tài)良好, 能夠有效進行文字或語言溝通的患者；③洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級的患者；④年齡＞17 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前即存在肺部感染的患者；②既往有精神病病史、癡呆病史或未能夠配合進行吞咽功能測試的患者；③非腦卒中吞咽障礙患者。兩組患者均由從事神經(jīng)科護理工作滿5 年并有吞咽障礙護理經(jīng)驗, 通過吞咽障礙相關(guān)評估、護理、康復(fù)知識、營養(yǎng)知識的學(xué)習(xí)及考核合格的護士進行吞咽功能評估及護理。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 腦卒中類型 住院時間(d)男女出血性腦卒中 缺血性腦卒中對照組 40 24 16 61.80±7.61 30 10 25.56±6.65觀察組 40 22 18 63.30±8.52 29 11 24.55±6.32 χ2/t 0.20 0.83 0.06 0.70 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護理措施?；颊呷朐旱? 天進行洼田飲水試驗, 指導(dǎo)患者在自然狀態(tài)下喝下30 ml溫水, 觀察并記錄患者飲水時長及嗆咳情況, 將吞咽功能障礙分成5 級及3 種結(jié)果：Ⅰa 級：在5 s 內(nèi)1 次喝完,無嗆咳；Ⅰb 級：能1 次喝完, 但飲水時長＞5 s；Ⅱ級：分2 次以上喝完, 均無嗆咳；Ⅲ級：能1 次喝完, 但有嗆咳；Ⅳ級：分2 次以上喝完, 且有嗆咳；Ⅴ級：明顯嗆咳, 難以全部喝完。其中Ⅰa 級為陰性, Ⅰb、Ⅱ級為可疑陽性, Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為陽性。吞咽功能陰性或可疑陽性患者經(jīng)口進食；陽性患者留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng), 并給予常規(guī)的吞咽障礙護理：早晚進行口腔護理, 保持口腔清潔, 根據(jù)營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案制作營養(yǎng)流質(zhì), 鼻飼250～350 ml/次, 4 次/d, 餐后2 h 鼻飼溫開水、奶或湯水250 ml, 鼻飼后維持體位30 min 后再更換體位, 避免誤吸。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案。具體方法如下。

1.2.2.1 篩查與評估 患者入院第1 天吞咽功能障礙篩查同對照組。對洼田飲水試驗結(jié)果為可疑陽性及陽性患者則進一步進行容積-粘度吞咽測試, 采用凝固寶加溫開水調(diào)制成低稠、中稠、高稠度3 種不同的測試物, 按照中低高稠度并按少量(3 ml)、中量(5 ml)、多量(10 ml)順序進行吞咽功能測試, 必要時根據(jù)患者病情采取不同的吞咽代償方法, 包括進食姿勢、進食工具及環(huán)境等的調(diào)整, 觀察患者呼吸、吞咽及血氧飽和度情況, 判斷患者進食的安全性和有效性并進行不同吞咽功能分級, 進一步細化患者的吞咽障礙程度。具體分級方法為：1 級：唾液誤咽, 不能有效吞咽唾液, 呼吸時有喉鳴音, 睡眠時嗆咳明顯；2 級：食物誤咽, 可有效吞咽唾液, 但不能進食各種稠度的測試物；3 級：水的誤咽, 喝水明顯嗆咳, 只能進食高稠度測試物；4 級：機會誤咽, 未采用吞咽代償方法時對中低稠度測試物有誤吸, 經(jīng)過一口量、液體稠度、姿勢等代償調(diào)整后, 可以安全吞咽；5 級：口腔問題, 喝水無誤吸, 表現(xiàn)為口腔食物殘留、流涎等口腔問題；6 級：輕度問題, 無誤吸, 口腔殘留少, 表現(xiàn)為咀嚼不充分,需要進食軟食或牙齒治療；7 級：正常吞咽, 患者病情發(fā)生變化時及時評估其吞咽功能, 以及時調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.2.2.2 不同吞咽功能患者的營養(yǎng)及護理策略 ①吞咽功能1 級的患者：需要管飼, 不能經(jīng)口喂食及直接攝食訓(xùn)練。由營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進行膳食配制。嚴(yán)格執(zhí)行口腔護理, 及時清理口鼻及呼吸道分泌物, 采用100°角側(cè)臥, 避免胃液反流及唾液誤吸, 維持患者正常呼吸。②吞咽功能2 級的患者：需要管飼, 由營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進行膳食配制。落實口腔護理及執(zhí)行防反流護理流程, 進行吞咽功能訓(xùn)練。床旁備吸痰設(shè)備, 按需吸痰。③吞咽功能3 級的患者：在管飼保證水分及營養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上, 以容積-粘度吞咽測試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 以安全的一口量、高稠度食物及調(diào)整進食體位為代償, 進行攝食訓(xùn)練, 落實口腔護理及執(zhí)行防反流護理流程, 進行吞咽功能訓(xùn)練。床旁備吸痰設(shè)備, 按需吸痰。床頭掛標(biāo)識牌標(biāo)識患者的吞咽功能級別及吞咽代償要求, 并對喂食者進行相關(guān)的健康教育, 教育形式包括床邊反復(fù)指導(dǎo)、發(fā)放教育處方等, 每餐均由護士監(jiān)督及保證患者的進食安全, 觀察患者吞咽是否有嗆咳、聲音改變、血氧飽和度下降等誤吸表現(xiàn)以及患者的進食量、食物種類等, 對異常情況及時處理。餐后落實口腔護理。④吞咽功能4 級的患者：主要經(jīng)口進食, 以容積-粘度吞咽測試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 以安全的一口量、中稠度食物及調(diào)整進食體位為代償,進行攝食訓(xùn)練, 其余護理措施同3 級一致。⑤吞咽功能5 級的患者：需要進食軟質(zhì)易消化食物, 進食時間延長, 需要他人監(jiān)護進食, 注意觀察患者的進食量及進水量, 餐后清潔口腔。重點進行口腔的感覺運動訓(xùn)練。⑥吞咽功能6 級的患者：主要對硬質(zhì)食物進食困難,指導(dǎo)進食非硬質(zhì)食物、進行牙齒治療等。⑦吞咽功能7 級的患者：無吞咽障礙, 責(zé)任護士根據(jù)患者的飲食醫(yī)囑及喜好, 對患者進行營養(yǎng)教育。

1.2.2.3 吞咽功能3～5 級患者的攝食訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練每天早、中、晚飯時進行, 20～30 min/次。吞咽功能3～4 級的患者攝食訓(xùn)練具體方法如下：①根據(jù)容積-粘度吞咽測試結(jié)果采取安全進食體位。進食前應(yīng)囑患者集中精神。對臥床患者一般取軀干仰臥位30～45°,頭部墊枕前屈, 頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)以拉大健側(cè)梨狀隱窩, 偏癱側(cè)肩部以枕墊起；護士把食物喂進患者健側(cè)口中。坐位平衡者, 最好能坐在椅子上進食, 桌子平胸部, 頭稍前屈。5 級口腔問題的患者, 進食時頭可側(cè)向健側(cè)或身體傾向健側(cè)30°, 可使食物由健側(cè)口腔進入咽部, 便于吞咽。難以咽下的患者, 頭部可轉(zhuǎn)向患側(cè)80°, 此時健側(cè)梨狀隱窩擴大, 患側(cè)喉縮小, 便于食物進入食道,便于吞咽, 減少誤咽。②一口量以評估結(jié)果為準(zhǔn), 進食時, 可將食物放在患者口腔健側(cè), 為刺激患者吞咽, 放入食團后可用匙背輕壓舌一下部?；颊咄萄屎? 再囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次, 以減少咽部殘留, 減少誤吸風(fēng)險。③進食增稠后的食物, 3 級進食高稠度食物, 4 級進食中稠度食物。5 級的患者需改善咀嚼的形態(tài), 進食時照鏡子, 讓患者看見自己進食時的口腔問題, 指導(dǎo)患者用舌清理殘留的食物, 延長吃飯時間, 護士監(jiān)督進食等。

1.2.2.4 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練 吞咽功能2～3 級的患者進行聲門上吞咽、喉內(nèi)收運動, 球麻痹患者做轉(zhuǎn)頭吞咽及重復(fù)吞咽運動, 2～3 次/d, 20 min/次。吞咽功能4 級的患者口咽部做冷刺激及空吞咽運動, 2～3 次/d,20 min/次, 吞咽時頭向前傾。吞咽功能5 級的患者重點做舌、面頰、唇的運動, 2～3 次/d, 20 min/次。

1.2.2.5 心理護理 腦卒中吞咽障礙患者常對吞咽問題感到煩躁、悲觀、沮喪、失望甚至絕食, 導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性下降, 影響康復(fù)的進程。因此要做好患者的心理護理, 向患者及家屬講解吞咽障礙發(fā)生的原因、發(fā)展過程, 康復(fù)治療方法、護士對患者的指導(dǎo)應(yīng)專業(yè)有效, 提高患者對治療的信心及康復(fù)的積極性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級及臨床療效 入院第1、15 天行洼田飲水試驗, 并對洼田飲水試驗分級進行比較。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①洼田飲水試驗評定為Ⅰ級, 表示為痊愈；②洼田飲水試驗分級提高2 級, 表示顯效；③洼田飲水試驗分級提高1 級,表示好轉(zhuǎn)；④洼田飲水試驗分級無變化, 表示無效?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者胃管留置時間 記錄兩組患者胃管留置至拔除時間。

1.3.3 比較兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者第1～15 天吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù), 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史, X 線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶,并伴有以下表現(xiàn)之一：①體溫≥37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實變體征；④外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。

1.3.4 比較兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率 分別于入院第1、15 天采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)判定患者是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良, BMI=體重/身高的平方, 單位為kg/m2,BMI＜18.4 kg/m2判定為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級及臨床療效比較 入院第1 天, 兩組患者的洼田飲水試驗分級比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。觀察組患者的總有效率高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較［n(%)］

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%), %］

2.2 兩組患者胃管留置時間比較 觀察組患者的胃管留置時間(13.57±1.56)d 短于對照組的(19.75±1.66)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者胃管留置時間比較( ±s, d)

表4 兩組患者胃管留置時間比較( ±s, d)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胃管留置時間對照組 40 19.75±1.66觀察組 40 13.57±1.56a t 17.16 P＜0.05

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率5.0%低于對照組的30.0%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比較 觀察組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率0 低于對照組的5.0%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

本研究在吞唾液試驗、洼田飲水試驗、容積-粘度吞咽測試的基礎(chǔ)上結(jié)合不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案中不同吞咽功能的臨床表現(xiàn)進行吞咽功能分級,并根據(jù)不同的吞咽功能提供不同營養(yǎng)方式、康復(fù)要點及營養(yǎng)管理策略, 相對緩解了基層醫(yī)院言語治療師缺乏對臨床腦卒中不同吞咽障礙級別個性化護理管理需求的矛盾, 提高了醫(yī)護人員對不同吞咽障礙患者的識別程度、治療護理水平。患者經(jīng)口進食適合吞咽的食物性狀和安全的一口量, 在保證患者進食安全的情況下, 進食的過程也是一種吞咽功能鍛煉, 對吞咽功能的促進及避免吞咽器官的廢用萎縮大有作用, 減少了吞咽功能異?；颊咭蜷L期置管導(dǎo)致的吞咽器官廢用萎縮和隨意進食引起的誤吸危險, 改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況, 提高患者的康復(fù)效果, 進而提高患者的生存質(zhì)量, 降低家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。腦卒中是引起吞咽障礙的常見病因, 卒中部位的不同, 吞咽障礙的臨床表現(xiàn)也不同［4-7］。簡單易行的洼田飲水試驗對腦卒中患者吞咽功能篩查的靈敏度較高［8］, 該試驗把患者飲水的速度及嗆咳的程度分為5 級, 并最終分為吞咽功能障礙陰性、可疑陽性及陽性3 種結(jié)果, 吞咽功能陽性患者只能進行管飼營養(yǎng), 不能夠為患者提供個體化護理, 吞咽器官因長時間未得到使用而發(fā)生廢用, 臨床表現(xiàn)為舌肌萎縮、軟腭上抬不足、咽縮肌無力等。有研究顯示［9-12］, 在缺乏專業(yè)治療師治療和指導(dǎo)的情況下, 患者常因長期盲目置管或進食方法不正確導(dǎo)致吞咽相關(guān)并發(fā)癥及吞咽功能退化, 嚴(yán)重影響吞咽障礙患者生理、心理及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示, 入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的總有效率92.5%高于對照組的75.0%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的胃管留置時間(13.57±1.56)d 短于對照組的(19.75±1.66)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率5.0%低于對照組的30.0%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率0 低于對照組的5.0%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案應(yīng)用在腦卒中吞咽障礙住院患者早期評估及管理中, 能提高吞咽障患者的吞咽功能, 縮短留置胃管時間, 降低吸入性肺炎的發(fā)生率。兩組患者中均有未經(jīng)允許私自經(jīng)口喂食而導(dǎo)致吸入性肺炎的情況, 患者及家屬的吞咽知識教育及營養(yǎng)管理還有待進一步提高。

綜上所述, 腦卒中患者入院后、進食前, 護士通過對患者進行吞咽功能篩查及床旁評估, 結(jié)合不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案, 為吞咽障礙患者的營養(yǎng)方式、治療康復(fù)及營養(yǎng)管理策略提供量化及客觀的指標(biāo), 幫助醫(yī)護人員選擇恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)方式和康復(fù)護理方案, 有效規(guī)避盲目置管及喂食的發(fā)生, 滿足部分吞咽障礙患者安全經(jīng)口進食的需要, 對患者吞咽功能、心理、生存質(zhì)量、就醫(yī)體驗均有一定改善。