李 剛

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn),以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)[1-2]。KOA嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致患者不同程度的殘疾[2]。絕經(jīng)期女性KOA患病率顯著高于相同年齡段男性,且此階段的女性由于雌激素水平下降常伴隨微量元素缺失、骨膠原含量下降、骨質(zhì)疏松等問題[3-4]。因此,針對絕經(jīng)期KOA患者,綜合性治療至關(guān)重要。中藥湯劑具有多系統(tǒng)、多器官、多靶點(diǎn)治療的特點(diǎn),在改善絕經(jīng)期KOA患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面作用顯著[5-7]。郭艷幸教授是平樂郭氏正骨流派第七代傳承人,從事中醫(yī)骨傷臨床、教學(xué)及科研工作40余載,在治療絕經(jīng)期KOA方面經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究基于頻繁項集進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,分析郭艷幸教授治療絕經(jīng)期KOA的用藥規(guī)律,以期為臨床采用中藥治療絕經(jīng)期KOA提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2022年6月在郭艷幸教授診室就診的KOA患者的病例資料進(jìn)行研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②患者處于絕經(jīng)期;③治療前Kellgren-Lawrence影像分級為 Ⅰ～Ⅲ 級[9-10];④由郭艷幸教授診治,且僅采用口服中藥治療;⑤療效評價結(jié)果為顯效;⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有骨腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等病史者;②合并膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者;③合并先天性中重度膝關(guān)節(jié)畸形者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)提取及規(guī)范化處理提取患者年齡、Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級、病程、癥狀、證型、治法、處方藥物組成等信息。根據(jù)張永會等[11]提出的準(zhǔn)確、單義、系統(tǒng)、簡明性、穩(wěn)定、派生六大原則對病例資料中的癥狀用語進(jìn)行規(guī)范化處理,根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 治法部分:GB/T 16751.3—1997》[12]對治法進(jìn)行規(guī)范化處理,根據(jù)《中華人民共和國藥典 2020年版 一部》[13]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

2.2 驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)制定參照《方劑學(xué)》[14]中的相關(guān)方劑及院內(nèi)制劑,結(jié)合對納入處方的初步觀察及郭艷幸教授傳授的遣方經(jīng)驗(yàn),制定常用驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 常用驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計將驗(yàn)方、治法、中藥名稱、癥狀、Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級、病程等信息錄入Excel表,并導(dǎo)入Weka3.6軟件,對驗(yàn)方、治法、中藥進(jìn)行頻次分析,采用Apriori算法對中藥組合、癥狀-中藥組合、Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級/病程-中藥組合進(jìn)行頻繁項集分析。

3 結(jié) 果

3.1 一般結(jié)果共納入250例絕經(jīng)期KOA患者的320張?zhí)幏?初診處方250張、復(fù)診處方60張、三診處方10張)?；颊吣挲g46～51歲,中位數(shù)49歲;病程1～4年,中位數(shù)2年。45例合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,病情均較輕;21例合并更年期綜合征。

3.2 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期KOA驗(yàn)方、治法、中藥頻次分析結(jié)果

3.2.1驗(yàn)方頻次分析結(jié)果 使用頻次≥35的驗(yàn)方有5首,按使用頻次由高到低排序依次是養(yǎng)血止痛方、加味益氣方、桃仁膝康方、二仙湯、四物湯合一貫煎(表2)。

表2 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎使用頻次≥35的驗(yàn)方

3.2.2治法頻次分析結(jié)果 納入的320張?zhí)幏街芯鞔_了治法,規(guī)范后的治法共計23種,使用頻次≥40的治法有5種,按使用頻次由高到低排序依次為養(yǎng)血通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血除痹、補(bǔ)肝益腎、滋陰補(bǔ)血(表3)。

表3 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎使用頻次≥40的治法

3.2.3中藥頻次分析結(jié)果 納入的320張?zhí)幏缴婕?16味中藥,使用頻次≥85的中藥有12味,按使用頻次由高到低排序依次是當(dāng)歸、牛膝、白芍、知母、延胡索、黃芪、桃仁、威靈仙、柴胡、仙茅、淫羊藿、黃柏(表4)。

表4 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎使用頻次≥85的中藥

3.3 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期KOA用藥頻繁項集分析結(jié)果

3.3.1中藥組合頻繁項集分析結(jié)果 置信度≥90%的中藥組合頻繁項集有7項,按支持度由高到低排序依次是“當(dāng)歸+牛膝+白芍”“白術(shù)+海風(fēng)藤+雞血藤”“仙茅+威靈仙+淫羊藿”“延胡索+威靈仙+川芎”“黃芪+白術(shù)+炙甘草”“柴胡+白芍+紅花+桃仁”“黃柏+知母+熟地黃”(表5)。

表5 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎中藥組合頻繁項集

3.3.2癥狀-中藥組合頻繁項集分析結(jié)果 置信度為100%的癥狀-中藥組合頻繁項集有6項,按支持度由高到低排序依次是“關(guān)節(jié)腫痛-當(dāng)歸+白芍+川芎”“關(guān)節(jié)僵硬-牛膝+威靈仙”“關(guān)節(jié)刺痛-桃仁+紅花+延胡索”“煩躁不寐-百合+浮小麥+法半夏”“血瘀-海風(fēng)藤+雞血藤”“氣血虛-黃芪+熟地黃”(表6)。

表6 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀-中藥組合頻繁項集

3.3.3Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級/病程-中藥組合頻繁項集分析結(jié)果 置信度為100%的Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級/病程-中藥組合頻繁項集有4項,按支持度由高到低排序依次是“Ⅰ級/病程<1年 -烏藥+川芎”“Ⅱ級/病程<1年-香附+紅花”“Ⅰ級/病程>2年-雞血藤+威靈仙”“Ⅱ級/病程>2年-熟地黃+秦艽”(表7)。

表7 郭艷幸教授治療絕經(jīng)期膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級/病程-中藥組合頻繁項集

4 討 論

我國女性圍絕經(jīng)期一般指40～60歲[5],絕經(jīng)期多為45～55歲[2]。這一時期女性卵巢功能日漸衰退,出現(xiàn)雌激素水平下降及內(nèi)分泌紊亂。有研究表明,隨著雌激素水平下降,骨密度隨之降低,導(dǎo)致骨骼磨損加重及代償性骨質(zhì)增生的發(fā)生,進(jìn)而增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險[15]。目前,采用雌激素替代療法改善絕經(jīng)期KOA癥狀在臨床上取得良好的療效,但該療法可能增加患者心腦血管疾病及癌癥發(fā)生的風(fēng)險,臨床推廣尚存在爭議[6]。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,絕經(jīng)期女性的核心生理變化即為肝腎漸虛。天癸為女性稟天而來之陰精,貯藏于先天之本。女性以血為本,血?dú)獬溆歉黜椛砘顒诱５奈镔|(zhì)基礎(chǔ),而血?dú)獾靡哉；Y即為天癸;女性一旦經(jīng)虧血衰,筋骨必然失濡,加之長期勞損或外感風(fēng)寒濕邪,則導(dǎo)致關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢,發(fā)而為痹[16]。因此,針對絕經(jīng)期KOA的臨床遣方用藥,需強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治、肝腎陰陽并補(bǔ)[17]。我們針對郭艷幸教授治療絕經(jīng)期KOA驗(yàn)方頻次進(jìn)行分析,結(jié)果顯示郭艷幸教授常用驗(yàn)方為養(yǎng)血止痛方、加味益氣方、桃仁膝康方及二仙湯等。徐晗[18]研究發(fā)現(xiàn),二仙湯加味方能夠顯著改善絕經(jīng)期女性雌激素的分泌。郭艷幸教授認(rèn)為,二仙湯兼具溫腎助陽、柔肝養(yǎng)血、瀉火滋陰、活血舒筋的功效,諸藥配合,陰中求陽,溫而不燥。中藥組合頻繁項集分析結(jié)果顯示,當(dāng)歸+牛膝+白芍組合置信度為100%,支持度最高。絕經(jīng)期女性多伴有情志抑郁致肝氣不舒、肝血化生不足,因肝腎同源,進(jìn)一步發(fā)展會導(dǎo)致肝腎陰虛、筋脈不榮,加劇KOA癥狀。牛膝具有活血祛瘀、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效,又兼有引藥下行、直入病灶之力,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,白芍養(yǎng)血柔肝、疏風(fēng)解肌[19-20];三藥合用能補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血和血,祛風(fēng)化瘀。癥狀-中藥組合頻繁項集分析結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)疼痛對應(yīng)當(dāng)歸+白芍+川芎中藥組合,關(guān)節(jié)刺痛則對應(yīng)桃仁+紅花+延胡索中藥組合,這些中藥組合均為平樂郭氏正骨歷代醫(yī)家常用中藥,具有快速止痛之效。絕經(jīng)期女性多伴有煩躁不寐的癥狀,采用百合+浮小麥+法半夏的中藥組合,具養(yǎng)陰斂汗、安神除煩之功,對于女性更年期綜合征諸如躁煩易怒、失眠療效顯著。此外,郭艷幸教授臨證時常將海風(fēng)藤、雞血藤連用,以強(qiáng)化養(yǎng)血疏經(jīng)之功。

本研究結(jié)果顯示,郭艷幸教授治療絕經(jīng)期KOA,多采用養(yǎng)血通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血等治法,多采用養(yǎng)血止痛方、加味益氣方等驗(yàn)方和當(dāng)歸、牛膝、白芍、知母、延胡索等中藥,且針對KOA的不同癥狀、影像分級及病程采用不同的中藥組合;其用藥經(jīng)驗(yàn)可為臨床遣方用藥提供參考。