涂 娟 涂店紅 歐陽(yáng)騫

（江西省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科二病區(qū)，江西 南昌，330029）

呃逆，即膈肌痙攣。該病表現(xiàn)為喉嚨處出現(xiàn)呃呃連聲，不能自制。當(dāng)連續(xù)發(fā)作時(shí)間48 h，則為頑固性呃逆[1]。盡管導(dǎo)致呃逆的原因有很多，但是手術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)呃逆還是較為常見[2]。手術(shù)后出現(xiàn)呃逆影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，延緩傷口的愈合，嚴(yán)重者會(huì)影響患者情緒，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮或者抑郁[3]。目前臨床上多采用藥物治療，但藥物治療效果有限，且個(gè)體差異較大，獲得療效不同，不良反應(yīng)也不容忽視。因此需要進(jìn)一步探尋更加安全、有效的治療方法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)后呃逆形成原因較為復(fù)雜，例如腹部手術(shù)，呃逆的形成可能與術(shù)中刺激膈神經(jīng)，誘發(fā)膈肌發(fā)生痙攣，水電解質(zhì)失衡，術(shù)后因切口疼痛及置管等多種原因有關(guān)。也有中樞原因?qū)е逻滥?，腦血管病、腦腫瘤，腦外傷、脊髓高位損傷和炎性反應(yīng)等刺激呃逆中樞，釋放異常信號(hào)產(chǎn)生膈肌痙攣或不自主運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后呃逆為氣血不足、氣血瘀滯、脾胃受損或情志不暢等因素引起，其病位在膈，病機(jī)在于胃失和降、胃氣上逆。盡管目前國(guó)內(nèi)外已有不少用非藥物治療技術(shù)，如針刺、電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激及穴位刺激等替代止吐藥物的研究。但是為了進(jìn)一步提高患者依從性，研制干預(yù)方便、效果持久、安全有效的護(hù)理干預(yù)措施勢(shì)在必行。因此，本研究選擇耳穴撳針作為治療手術(shù)后呃逆的主要護(hù)理干預(yù)措施，臨床療效顯著，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年9 月—2022 年9 月在江西省腫瘤醫(yī)院施行全身麻醉手術(shù)患者20 d 內(nèi)出現(xiàn)呃逆癥狀的患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分成兩組，分別為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組30 例，其中男性16 例，女性14 例；年齡39～71 歲，平均年齡（48.70±16.25）歲；手術(shù)部位：頭頸部手術(shù)12 例、胃部手術(shù)11 例、結(jié)直腸手術(shù)7 例；呃逆持續(xù)時(shí)間2～8 d，平均（3.22±0.90）d。對(duì)照組30 例，其中男性17 例，女性13 例；年齡40～75 歲，平均年齡（49.36±17.60）歲；手術(shù)部位：頭頸部手術(shù)13 例、胃部手術(shù)9 例、結(jié)直腸手術(shù)8 例；呃逆持續(xù)時(shí)間 3～7 d，平均（3.01±0.86）d。兩組受試者性別、年齡分布、手術(shù)部位、呃逆持續(xù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《慢性呃逆的診斷與治療》[4]中呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)呃逆，且呃逆癥狀持續(xù)48 h 以上；②患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)；③年齡18～75 歲，性別不限，無(wú)對(duì)照組藥物過(guò)敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者，存在溝通障礙、認(rèn)識(shí)功能障礙者；②暈針或不接受針刺治療者，治療部位皮膚有破損、血腫、感染、皮疹者；③嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥需緊急治療者。⑤中途退出者。退出（脫落）標(biāo)準(zhǔn)：受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提出退出臨床試驗(yàn)；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；病情惡化必須采取緊急處理措施者；受試者在臨床試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥者，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；臨床醫(yī)生認(rèn)為有其他情況而應(yīng)該中止者。

1.3 方法

兩組均采用常規(guī)護(hù)理措施，健康宣教，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)去除誘因，做好日常護(hù)理和飲食護(hù)理等。

試驗(yàn)組采用撳針耳穴治療，選擇的主穴有耳中(膈)、胃、神門。配穴采用交感、皮質(zhì)下、相應(yīng)點(diǎn)(手術(shù)點(diǎn)或患病器官的反應(yīng)穴位)。每次選3～4 穴，先用碘反復(fù)消毒兩側(cè)耳穴，用0.5 寸毫針刺入一側(cè)耳穴，留針并間斷行中強(qiáng)度捻針治療，呃逆明顯減輕或停止后用鑷子夾住撳針刺入另一側(cè)主穴，再用6 mm×6 mm 方塊橡皮膏固定,囑患者自行按壓每日數(shù)次，以有痛感為佳，先側(cè)耳穴可出針。撳針1 次/3 d，3 次1 個(gè)療程，6 次2 個(gè)療程。

對(duì)照組對(duì)癥采用化學(xué)合成藥物肌肉注射治療，如利他林10 mg 等。上述治療均1 次/d，連續(xù)治療20 次評(píng)估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①呃逆頻率定義為以平均每天每小時(shí)呃逆最多次數(shù)；②起效時(shí)間定義為受試者開始接受治療，到呃逆發(fā)作次數(shù)明顯減少或間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)的時(shí)間段作為起效時(shí)間，以h為單位；③呃逆癥狀評(píng)分，依據(jù)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中的呃逆癥狀積分表。0 次/d 計(jì)0 分；呃逆≤5 次/h，且患者能耐受，不影響患者進(jìn)食者計(jì)3 分；（6～10）次/h 或≤5 次/h，但患者難以耐受，影響進(jìn)食者計(jì)6分；>10 次/h 或≤10 次/h，但不能進(jìn)食或呃逆時(shí)伴胃食管反流者計(jì)9 分。以每小時(shí)最高呃逆頻率計(jì)算。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀評(píng)分減少6 分以上或呃逆消失，治療后2周無(wú)復(fù)發(fā)；有效：癥狀評(píng)分減少3 分以上或呃逆持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)明顯減少，或治療后2 周內(nèi)偶有復(fù)發(fā)；無(wú)效：呃逆持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)均無(wú)明顯改善。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組呃逆頻率比較

試驗(yàn)組治療前呃逆頻率為（11.20±0.58）次，對(duì)照組治療前呃逆頻率為（11.35±0.46）次，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗(yàn)組呃逆頻率為（2.60±0.47）次，對(duì)照組為（5.21±0.50）次，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明撳針耳穴治療手術(shù)后呃逆在減少發(fā)生頻率方面優(yōu)于對(duì)照藥物組，見表1。

表1 兩組呃逆頻率比較 （±s，次）

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 11.20±0.58 2.60±0.47對(duì)照組 30 11.35±0.46 5.21±0.50 t 1.249 22.320 P 0.270 0.0001

2.2 兩組止呃起效時(shí)間、治愈時(shí)間比較

試驗(yàn)組止呃起效時(shí)間為（3.36±0.22）h，對(duì)照組止呃起效時(shí)間為（4.65±0.31）h，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗(yàn)組止呃治愈時(shí)間為（34.85±0.47）h，對(duì)照組為（45.21±0.50）h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明撳針耳穴治療手術(shù)后呃逆起效和治愈時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照藥物組，見表2。

表2 兩組止呃起效時(shí)間、治愈時(shí)間比較 （±s，h）

組別 例數(shù) 起效時(shí)間 治愈時(shí)間試驗(yàn)組 30 3.36±0.22 34.85±0.47對(duì)照組 30 4.65±0.31 45.21±0.50 t 18.580 82.690 P 0.001 0.001

2.3 兩組呃逆癥狀積分比較

試驗(yàn)組治療前呃逆積分為（8.20±0.24）分，對(duì)照組治療前呃逆積分為（8.31±0.32）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗(yàn)組呃逆積分為（3.72±0.33）分，對(duì)照組為（4.50±0.28）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明撳針耳穴治療手術(shù)后呃逆在減少發(fā)生頻率方面優(yōu)于對(duì)照藥物組，見表3。

表3 兩組呃逆癥狀積分比較 （±s，分）

表3 兩組呃逆癥狀積分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 8.20±0.24 3.72±0.33對(duì)照組 30 8.31±0.32 4.50±0.28 t 1.510 10.120 P 0.130 0.001

2.4 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組顯效20 例，占66.67%；有效6 例，占20.00%；無(wú)效4 例，占13.34%；對(duì)照組顯效15 例，占50.00%；有效4 例，13.34%；無(wú)效11 例，占36.67%，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明撳針耳穴治療手術(shù)后呃逆臨床療效優(yōu)于對(duì)照藥物組，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

呃逆是由于膈肌和相關(guān)肌肉群突發(fā)不自主的痙攣性收縮所引起。本病為神經(jīng)反射活動(dòng)，受到延髓呼吸中樞的控制，其反射弧向心路徑為膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及第6～12 胸交感神經(jīng)向心纖維，中樞為第3～5 頸髓膈神經(jīng)、呼吸中樞、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與下視丘間互相作用。手術(shù)后引發(fā)呃逆的原因較為復(fù)雜，既有中樞因素，也有周圍神經(jīng)因素[7]。但是不論哪種因素，盡快采取有效的護(hù)理干預(yù)措施消除呃逆是臨床護(hù)理最為關(guān)鍵的步驟。否則頑固性呃逆長(zhǎng)期存在會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[8]。呃逆往往會(huì)加重患者的傷口疼痛，影響患者休息，使其情緒不穩(wěn)定，不利于患者的康復(fù)。護(hù)理人員要密切觀察病情變化，積極查找呃逆發(fā)生原因，進(jìn)行對(duì)癥處理[9]。

臨床針對(duì)手術(shù)后頑固性呃逆治療的方法較多，包括行為干預(yù)、神經(jīng)阻滯療法、體外膈肌起搏器治療、西藥治療等[10]。最常用的還是藥物治療，目前主流的有利他林、加巴噴丁、利多卡因等，但是長(zhǎng)期服用會(huì)有副作用。加巴噴丁耐受性雖然好，但是易發(fā)生不良反應(yīng)，包括嗜睡、眩暈、行走不穩(wěn)、疲勞感等。因此要尋找更為安全有效的干預(yù)措施積極治療手術(shù)后呃逆。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后呃逆的關(guān)鍵病機(jī)在于胃失和降，胃氣上逆，治療應(yīng)以調(diào)理氣血、和胃降逆為主[11]。本研究納入的受試者，往往全身屬虛，局部屬實(shí)，病機(jī)虛實(shí)夾雜。實(shí)者大多由于手術(shù)損傷胃絡(luò)，致胃氣上逆，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血瘀滯所導(dǎo)致；虛者則由于術(shù)后或腫瘤所致正氣虧虛，耗傷胃陰，損傷中氣，致胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈所引發(fā)。針刺是中醫(yī)治療術(shù)后呃逆的重要手段。撳針也稱為埋針?lè)?，是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用，通過(guò)神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，可產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血有序運(yùn)行，激發(fā)人體正氣，起到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用[12]。通過(guò)耳穴貼壓可以起到調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，且作用持久緩和，操作簡(jiǎn)單，是治療術(shù)后呃逆的有效方法。本研究所選耳穴耳中，又稱膈，迷走神經(jīng)點(diǎn)，可以解痙降逆，止呃止嘔，是治療呃逆的主要耳穴；胃能和胃降逆；神門能安定心神；交感可以抑制膈肌興奮；皮質(zhì)下能抑制大腦皮層興奮，均可起到抑制呃逆的作用[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），呃逆程度輕于對(duì)照組（P<0.05），止呃起效時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明撳針耳穴用于手術(shù)后呃逆，可以有效減輕患者的呃逆程度，且起效快。當(dāng)然本研究的樣本量有限，且投入人力資源有限，在今后的研究中，將納入更多樣本，針對(duì)中醫(yī)自身特點(diǎn)，在證候分型、整體觀念，給予更加個(gè)體化的治療方案，以促進(jìn)更為高質(zhì)量研究的產(chǎn)生。