孫 鑫

（臨沭縣人民醫(yī)院骨二科，山東 臨沂，276700）

作為髖部骨折的一種，股骨粗隆間骨折屬于低能量損傷，易發(fā)生在老年群體中，尤以高齡人群發(fā)病率最高，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。保守治療股骨粗隆間骨折高齡患者，由于長期臥床易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)疾病、壓瘡以及肺部感染等，可能導(dǎo)致殘疾或病死。有研究顯示，保守治療的致殘率與致死率約為20%[2]。手術(shù)治療可有效緩解患肢疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能，幫助骨折愈合，從而進(jìn)一步降低病死率。目前，手術(shù)治療主要分為人工關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定兩大類，其中人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定受到高度關(guān)注[3]。PFNA 內(nèi)固定基于髓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行改良，屬于彈性固定，抗旋轉(zhuǎn)與成角穩(wěn)定性良好，可使松質(zhì)骨更加緊密，有效預(yù)防股骨頸塌陷及旋轉(zhuǎn)，保證良好的穩(wěn)定性[4]。AFHR 無需C 臂機(jī)透視，可避免機(jī)體受到射線損害，具有較高的固定強(qiáng)度，術(shù)后可早期下床活動，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[5]。對于身體狀況較好、骨質(zhì)穩(wěn)定的患者，可選擇PFNA 內(nèi)固定，反之可選擇AFHR 治療。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，但臨床對于治療高齡股骨粗隆間骨折的效果仍存有爭議[6]。本研究旨在探討PFNA 和AFHR 在股骨粗隆間骨折高齡患者中的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月臨沭縣人民醫(yī)院收治的60 例股骨粗隆間骨折高齡患者，根據(jù)手術(shù)方式分為PFNA組和AFHR 組，每組30 例。PFNA 組男17 例，女13 例；年齡70～85 歲，平均年齡（76.42±3.34）歲；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型13 例。AFHR 組男16 例，女14 例；年齡71～84 歲，平均年齡（76.28±3.21）歲；Evans-Jensen 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺⑴c研究。本研究獲得臨沭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高齡股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)CT、X 線檢查確診；③單側(cè)骨折；④臨床資料完整，術(shù)后完成隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重老年癡呆；②有精神障礙；③存在骨類疾病，如骨密度異常、骨質(zhì)疏松等；④病理性骨折；⑤多發(fā)骨折；⑥臨床資料不全。

1.3 方法

所有患者入院后行常規(guī)檢查，聯(lián)合麻醉科、ICU 室、相關(guān)內(nèi)科完善術(shù)前評估，制訂手術(shù)方案，耐受者盡快手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用3 d 抗生素，對患者實(shí)施為期1 年的隨訪，統(tǒng)計(jì)分析患者的Harris 評分。PFNA 組患者術(shù)中采用主釘長度為240 mm,而AFHR 組患者采用主釘長度則為170 mm。

PFNA 組患者接受PFNA 內(nèi)固定治療：即擺放仰臥、患側(cè)肢體內(nèi)收10°～15°體位,在C 型臂X 線透視機(jī)輔助下進(jìn)行牽引復(fù)位。大粗隆頂點(diǎn)上方作2 cm 縱行切口，切口向近端延長4.0～4.5 cm。大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視觀察導(dǎo)針位于髓腔，繼而放置合適的PFNA 主釘于近端髓腔內(nèi)，調(diào)整主釘方向，確保骨折復(fù)位良好。將導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，繼續(xù)擴(kuò)髓，打入合適長度的螺旋刀片，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘植入，擰上尾帽。確保關(guān)節(jié)活動度良好，透視觀察復(fù)位滿意后，術(shù)區(qū)反復(fù)沖洗，留置引流管，縫合。

AFHR 組患者接受AFHR 治療：取側(cè)臥位，后外側(cè)入路，作10～15 cm 弧形切口，鈍性分離軟組織，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，取出股骨頭，使大、小粗隆復(fù)位，克氏針、張力帶固定。采用髓腔銼擴(kuò)髓，調(diào)制骨水泥，填入股骨髓腔，選擇合適的生物型假體，保持前傾15 °左右，明確股骨頸長度，對取出的股骨頭直徑進(jìn)行測量，根據(jù)測量直徑安置雙側(cè)股骨頭假體，確定骨及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。術(shù)區(qū)反復(fù)沖洗，留置引流管，縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)比較。

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分[6]，指標(biāo)包括疼痛、畸形功能、運(yùn)動范圍，評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良好，70～79 分為中等，<70 分為差。

比較兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、髖關(guān)節(jié)脫位等。并發(fā)癥發(fā)生率=（深靜脈血栓+壓瘡+肺部感染+髖關(guān)節(jié)脫位）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

PFNA 組手術(shù)時間短于AFHR 組，術(shù)中出血量顯著少于AFHR 組，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著長于AFHR組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

術(shù)后住院時間（d）PFNA 組 30 63.81±4.63 131.42±21.48 18.42±2.24 21.86±3.04 AFHR 組 30 75.22±5.58 294.52±34.67 5.31±1.28 14.20±2.61 t 8.619 21.904 27.833 10.471 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床活動時間（d）

2.2 兩組患者Harris 評分比較

術(shù)前PFNA 組Harris 評分與AFHR 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PFNA 組與AFHR 組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Harris 評分顯著高于術(shù)前（P<0.05），且PFNA組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的Harris 評分顯著低于AFHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1 年P(guān)FNA 組的Harris評分與PFNA 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris 評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后Harris 評分比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月 術(shù)后1 年P(guān)FNA 組 30 38.64±4.81 45.52±5.23* 62.44±5.04* 76.33±3.37* 85.31±3.24*AFHR 組 30 38.22±4.67 71.48±3.54* 76.83±3.26* 83.51±2.89* 86.44±3.43*t 0.396 25.998 25.699 10.229 1.515 P 0.693 0.001 0.001 0.001 0.134

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA 組與AFHR 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

外科手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，有人工關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定兩大類[7-8]。PFNA 內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)如下：①手術(shù)操作簡單，無需鉆孔，手術(shù)時間短，出血少，可有效控制術(shù)中風(fēng)險。②PFNA 內(nèi)固定屬微創(chuàng)手術(shù)，可保護(hù)周圍軟組織，避免受損，減少術(shù)中出血，加快骨折愈合，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9-10]。③生物力學(xué)優(yōu)勢，螺旋刀片可自動鎖定，操作簡單，穩(wěn)定性良好，在治療骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定骨折中具有優(yōu)勢。AFHR 的優(yōu)點(diǎn)如下：①可以行早期下床負(fù)重活動，從而降低臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。②可以防止高齡患者因長期臥床而導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。③可以避免內(nèi)固定失敗、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，同時有效預(yù)防長期固定導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥[11-12]。④可有效降低骨折不愈合、內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生風(fēng)險。

李旻等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 內(nèi)固定手術(shù)時間短、出血量少，AFHR 術(shù)后下地負(fù)重與術(shù)后住院時間短，但在并發(fā)癥發(fā)生情況與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面兩者無差異。牛海平等[5]研究證實(shí)，短期內(nèi)行AFHR 治療的患者Harris 評分與日常生活能力評分恢復(fù)更快，但術(shù)后1 年與PFNA 內(nèi)固定無差異。由上可知，PFNA 內(nèi)固定與AFHR 各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均有良好的療效。本研究結(jié)果顯示，PFNA 組手術(shù)時間短于AFHR 組，術(shù)中出血量顯著少于AFHR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PFNA 內(nèi)固定手術(shù)時間短，術(shù)中出血少?？赡苁荘FNA 內(nèi)固定符合微創(chuàng)理念，操作方便，切口小，可降低對骨膜與血供的破壞，進(jìn)而減少出血。與PFNA 內(nèi)固定相比，AFHR 確實(shí)具有創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)。對股骨粗隆間骨折高齡患者采取AFHR 治療，擴(kuò)髓時可能引起股骨上段、股骨粗隆下的骨折，導(dǎo)致手術(shù)難度提高，出血量增加，使手術(shù)時間延長，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后假體松動、下沉等[14-15]。故AFHR 術(shù)中擴(kuò)髓前，需在粗隆間骨折線下方環(huán)繞股骨捆扎鋼絲，強(qiáng)化股骨上段強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示，PFNA 組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著長于AFHR 組，兩組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年的Harris 評分顯著高于術(shù)前，但PFNA 組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的Harris 評分顯著低于AFHR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1 年Harris 評分與PFNA 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示相較于PFNA 內(nèi)固定，AFHR可更早地進(jìn)行下床負(fù)重活動，術(shù)后臥床時間短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可盡早出院。可能是在AFHR 治療中，骨水泥機(jī)械穩(wěn)定性良好，無需等待骨折愈合即可下床活動，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但兩組患者術(shù)后1 年的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況一致，可能是短時間內(nèi)AFHR 組即可下床活動，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，但隨著PFNA 組患者的下床活動，其髖關(guān)節(jié)功能也逐漸恢復(fù)，進(jìn)而在術(shù)后1 年兩者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況相差無幾。有研究顯示，AFHR 能提供早期穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動，可盡早下床負(fù)重，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生，同時有效預(yù)防因長期臥床而引發(fā)的全身性并發(fā)癥[3，16]。但在本研究中，PFNA 組與AFHR 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種手術(shù)均有較高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率均較低?？赡苁窃趪g(shù)期制訂了具有針對性、個體化的護(hù)理，同時重視對合并相關(guān)內(nèi)科疾病的治療，進(jìn)而保證手術(shù)安全，改善患者預(yù)后。PFNA 內(nèi)固定與AFHR 均有較好的療效，PFNA 內(nèi)固定手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，對患者的創(chuàng)傷更?。籄FHR 則可以更早地下床活動，短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，但長期效果與PFNA 內(nèi)固定相近[17-18]。本研究尚有一定不足，樣本量較小，隨訪時間較短，在往后的研究中，需擴(kuò)大取樣的范圍與數(shù)量，優(yōu)化檢查手段，延長隨訪時間，從而為臨床治療高齡股骨粗隆間骨折提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。

綜上所述，在對股骨粗隆間骨折高齡患者的治療中，PFNA 與AFHR 兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，均具有良好的療效，并發(fā)癥較少，安全性高，臨床手術(shù)選擇可視情況而定，以減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。