王曉路,謝雅靜,陳麗穎,王亞珍,高婭妮,王秀鋒

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快,癌癥病人的數(shù)量呈逐年上升趨勢,給病人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前,癌癥是我國和發(fā)達(dá)國家人口死亡的主要原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計,2020年我國新發(fā)癌癥約457萬例,死亡約300萬例,由于環(huán)境與生活方式的改變可能使癌癥發(fā)病率、死亡率進(jìn)一步增長[2]。因此,癌癥預(yù)防措施和提供癌癥護(hù)理對于癌癥控制至關(guān)重要。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,新的治療方案和干預(yù)措施延長了病人的生存時間,病人的5年生存率大幅度提高[3]。但在延長病人生存時間的同時,病人面臨著其帶來的多種壓力;病人從癌癥確診到治療,也需要一定的心理和生理適應(yīng)[4]。有研究報道,病人在遭受身體創(chuàng)傷的同時,也極易引發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[5]。然而由傳統(tǒng)的健康教育模式向病人進(jìn)行單向的知識教育,使其被動地改變不良健康行為的效果并不理想。有研究指出,依據(jù)理論支撐的行為改變模型實施干預(yù)對病人不良生活行為的改變具有長效性[6]。

Michie等[7]于2011年在系統(tǒng)整合19個行為理論相關(guān)框架后提出行為改變輪(behaviour change wheel,BCW)理論,其涵蓋9個干預(yù)職能和7個政策類別,旨在從能力(身體、心理能力)、動機(jī)(自發(fā)性、反思性動機(jī))和客觀因素(機(jī)會)方面分析病人行為改變的影響因素,根據(jù)病人對行為改變的理解和可用資源來選擇最佳干預(yù)方案,達(dá)到改變不健康行為的目的。該理論在國外已應(yīng)用于多個領(lǐng)域,并取得良好的效果。而在我國目前尚處于理論引進(jìn)和探索階段,并未引起學(xué)者的廣泛關(guān)注[8-9]。本文就BCW理論的概念、框架內(nèi)容和實施步驟及其在國內(nèi)外癌癥幸存者中的應(yīng)用效果等進(jìn)行綜述,以期為護(hù)理研究者構(gòu)建行為改變干預(yù)方案提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

1 BCW理論概述

BCW作為研究干預(yù)開發(fā)階段的概念框架,從19個行為改變框架發(fā)展而來,提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法,包括分析可用的干預(yù)選項和設(shè)計行為改變的干預(yù)措施。

1.1 理論框架

BCW理論是一個包含3個層面的輪狀模型(見圖1),最內(nèi)層的核心是COM-B模型(見圖2),由能力(Capability)、機(jī)會(Opportunity)、動機(jī)-行為(Motivation-Behaviour)系統(tǒng)組成;中間層是九大干預(yù)功能,最外層是七大政策類別。BCW理論的3層模型相互關(guān)聯(lián),相互作用。能力、動機(jī)和機(jī)會相互作用,影響行為產(chǎn)生,并幫助分析影響因素、制定干預(yù)措施。

圖1 BCW理論模型

圖2 COM-B模型

1.1.1 內(nèi)層結(jié)構(gòu)

COM-B模型用來分析目標(biāo)行為改變的發(fā)生機(jī)制和影響因素。1)能力:是指改變目標(biāo)行為所需的身體能力和心理能力。2)機(jī)會:指執(zhí)行目標(biāo)行為所需的環(huán)境條件,包括物理機(jī)會和社會機(jī)會。3)動機(jī):指驅(qū)使研究對象產(chǎn)生行為的意愿,包括自發(fā)性動機(jī)和反思性動機(jī)。研究者利用該模型識別研究對象潛在行為來源,采取干預(yù)措施激發(fā)行為動機(jī),培養(yǎng)能力及提供適當(dāng)?shù)臋C(jī)會來幫助研究對象改變目標(biāo)行為。能力和機(jī)會共同作用于動機(jī),三者共同產(chǎn)生行為,行為也能反作用于前三者,如此來改變研究對象的目標(biāo)行為。

1.1.2 中層結(jié)構(gòu)

中層為九大干預(yù)功能,是促使目標(biāo)行為發(fā)生改變的措施。研究者可根據(jù)其具體含義靈活制定干預(yù)措施(見表1);也可與93種行為改變技術(shù)(behaviour change techniques,BCTs)結(jié)合,實施干預(yù)措施和途徑[10]。干預(yù)功能與COM-B組件存在特定聯(lián)系(見表2)。其中,教育、培訓(xùn)、實現(xiàn)功能可以使研究對象掌握改變目標(biāo)行為所需身體和心理能力;培訓(xùn)、限制、建模、環(huán)境重建及實現(xiàn)功能可以為研究對象提供適當(dāng)?shù)臋C(jī)會;而教育、說服、激勵、建模、環(huán)境重建等功能可使研究對象改變以往對目標(biāo)行為的錯誤認(rèn)知,形成正確動機(jī)[11],彌補(bǔ)能力、動機(jī)及機(jī)會上的不足,改變不健康行為。

表1 BCW九大干預(yù)功能定義和示例

表2 COM-B組件與BCW干預(yù)功能間的關(guān)系

1.1.3 外層結(jié)構(gòu)

外層為七大政策類型,由權(quán)威部門制定,促進(jìn)干預(yù)功能實現(xiàn),例如培訓(xùn)功能的實現(xiàn)需要借助專家指南、國家財政、法規(guī)和政策等。政策類型與干預(yù)功能之間的關(guān)系見表3。

表3 BCW干預(yù)功能與政策類型間的關(guān)系

1.2 實施步驟

Michie等[12]在BCW理論指南中將實施步驟詳細(xì)描述為3個選項,即理解行為、確定干預(yù)選項、確定具體內(nèi)容和執(zhí)行選項。

1.2.1 理解行為

該選項包含4個步驟。1)定義相關(guān)行為問題:使用行為術(shù)語明確行為問題和目標(biāo)人群。2)選擇目標(biāo)行為:列舉潛在行為問題,分析影響目標(biāo)行為的因素、實施難易程度以及預(yù)估效應(yīng)等。3)明確最終的目標(biāo)行為:包括目標(biāo)行為執(zhí)行者和共同執(zhí)行者、時間、地點和頻率等。4)確定需要改變的內(nèi)容:利用COM-B模型分析目標(biāo)行為的缺陷和原因以及可以達(dá)到改變目標(biāo)行為期望的干預(yù)措施。

1.2.2 確定干預(yù)選項

該選項包含2個步驟。1)選擇合適的干預(yù)功能:根據(jù)行為來源與干預(yù)功能之間的關(guān)系,遵循可負(fù)擔(dān)性(A)、實用性(P)、有效性與成本效益(E)、可接受性(A)、安全性(S)、公平性(E)即APEASE原則[13],選擇最佳干預(yù)功能實現(xiàn)目標(biāo)行為的改變。2)明確輔助干預(yù)功能實現(xiàn)的政策類型。

1.2.3 確定具體實施內(nèi)容和執(zhí)行選項

包括以下2個步驟。1)確定最佳行為改變技術(shù):行為改變技術(shù)是已被認(rèn)可的可以改變行為的技巧,包括93種技術(shù);行為技術(shù)和干預(yù)功能之間可相互作用得以實現(xiàn)[10]。2)確定干預(yù)模式:根據(jù)人群特點選擇最佳模式,常見的有個人和小組干預(yù)形式以及通過微信、電話等遠(yuǎn)程干預(yù)形式[12]。

2 BCW理論在癌癥幸存者中的應(yīng)用效果

BCW理論已廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域,在國外處于發(fā)展階段,已經(jīng)有了比較成熟的理論模型、干預(yù)方案和形式。在國內(nèi)癌癥領(lǐng)域,相關(guān)研究尚處于本土化階段,研究較少,主要以臨床應(yīng)用為主。運用BCW理論框架分析目標(biāo)行為影響因素,從病人需求出發(fā),構(gòu)建干預(yù)措施,促進(jìn)健康行為,并鼓勵病人共同參與決策,提高病人治療依從性,從而有利于病人疾病自我管理[14]。目前BCW理論在癌癥篩查預(yù)防、臨床護(hù)理、健康教育、術(shù)后康復(fù)等方面均取得了良好效果。

2.1 對癌癥篩查和預(yù)防的影響

癌癥篩查可以有效預(yù)防宮頸癌,國外學(xué)者O′Donovan等[15]將BCW理論框架和COM-B模型應(yīng)用于愛爾蘭的全國宮頸癌篩查計劃中,對行常規(guī)篩查的48名婦女進(jìn)行了定性研究和半結(jié)構(gòu)化電話采訪,研究行為對宮頸癌篩查參與度的影響,發(fā)現(xiàn)影響篩查行為的障礙和促進(jìn)因素。身體和心理能力不足(應(yīng)對技能不足)是篩查的障礙因素,而身體和社會機(jī)會是篩查的促進(jìn)因素。通過此研究得出結(jié)論,COM-B模型為篩查參與提供了洞察力,有助于開發(fā)基于理論的干預(yù)措施以增加參與度。Warsi等[16]對烏茲別克斯坦人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗接受度情況進(jìn)行研究,以COM-B模型中的能力、機(jī)會、動機(jī)和行為指導(dǎo)數(shù)據(jù)收集和分析,進(jìn)行焦點小組討論和半結(jié)構(gòu)化深度訪談,發(fā)現(xiàn)影響疫苗接受能力的因素包括衛(wèi)生工作者及公眾在HPV、宮頸癌和HPV疫苗方面存在知識和技能差距。機(jī)會因素是社會規(guī)范,會阻礙與父母討論接種HPV疫苗;動機(jī)因素則是HPV疫苗對女孩未來生育的潛在影響。作者建議利用HPV疫苗安全性的證據(jù),促進(jìn)公眾宣傳,緩解對疫苗接種的恐懼,加強(qiáng)衛(wèi)生工作者和教師在學(xué)校干預(yù)的能力等,以此解決疫苗接種障礙,制訂HPV疫苗引進(jìn)溝通計劃。以上研究均表明通過BCW理論可明確分析人們癌癥篩查和預(yù)防的影響因素并以此模型制訂干預(yù)措施,有望提高人們癌癥篩查的主動性和防控意識。目前國內(nèi)尚未將BCW理論應(yīng)用在癌癥的篩查和預(yù)防中,基于國家正推行“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合人工智能戰(zhàn)略,建議使用BCW理論聯(lián)合人工智能和大數(shù)據(jù)構(gòu)建癌癥篩查防治體系。

2.2 對癌癥病人疼痛及治療依從性的影響

據(jù)統(tǒng)計,50%以上的癌癥病人會伴有不同程度的癌痛,癌痛是由病人腫瘤本身或治療引起的情緒上的負(fù)性體驗,是癌癥病人最常見的癥狀,對病人睡眠和生活質(zhì)量有較為嚴(yán)重的影響[17]。有研究表明,如果病人服藥依從性差,堅持不良生活方式,會導(dǎo)致疾病癥狀加重和生活質(zhì)量下降[18]?？苫贐CW理論模式為病人實施個性化的健康教育,通過促進(jìn)病人能力、動機(jī)形成,提供機(jī)會,輔助病人行為轉(zhuǎn)變,進(jìn)而提高病人依從性。國內(nèi)學(xué)者李福霞[19]將該理論應(yīng)用于癌痛病人中,將化療科收治的66例癌痛病人分為兩組,對照組實施常規(guī)健康教育模式,觀察組實施以BCW理論為框架構(gòu)建的健康教育模式,包括疼痛管理所需的能力、信念、動機(jī)等,結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后疼痛程度較對照組明顯減輕,服藥依從性提高,由此得出基于BCW理論的健康教育模式在減輕癌痛病人的疼痛強(qiáng)度、提高服藥依從性方面效果良好。此研究重點說明了病人主觀動機(jī)和醫(yī)護(hù)人員、家庭以及朋友組成的社會支持系統(tǒng)對提高病人依從性有明顯作用,但研究不足之處在于干預(yù)措施的制定不夠詳細(xì),未具體說明干預(yù)時間、頻率及周期等問題,需要進(jìn)一步研究。程艷娜等[20]探討了BCW理論在肝癌病人中的應(yīng)用,干預(yù)1個月后觀察組病人疼痛強(qiáng)度低于對照組,服藥依從性和生活質(zhì)量均高于對照組。同類型的研究還有曾妮等[21]對胃癌晚期病人的研究,以上研究均表明,基于BCW理論的健康教育可減輕病人疼痛,提高服藥依從性。但是研究內(nèi)容均比較單一,且干預(yù)效果可能會隨著時間的推移而減弱,目前無充分的研究說明如何維持干預(yù)后的目標(biāo)行為,尚需后續(xù)研究探討。

2.3 對癌癥病人體力活動及生活質(zhì)量的影響

癌因性疲乏是癌癥病人常見的不良反應(yīng)之一,其高發(fā)生率、長期存在性會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[22]。有指南指出,適當(dāng)?shù)捏w力活動可以有效緩解癌癥相關(guān)性疲乏,提高生活質(zhì)量[23]。Grimshaw等[24]以BCW理論為框架構(gòu)建了CanMove干預(yù)措施,探討其對急性癌癥青少年兒童體力活動和生活質(zhì)量的影響。干預(yù)過程包括3個階段:1)了解兒童癌癥背景下的體力活動行為;2)確定潛在的干預(yù)功能;3)確定適當(dāng)?shù)男袨楦淖兒蛯嵤┎呗??？紤]每個階段與兒科癌癥治療環(huán)境的相關(guān)因素,確定實施戰(zhàn)略。干預(yù)10周后,發(fā)現(xiàn)BCW理論指導(dǎo)下設(shè)計的干預(yù)措施可明顯改善青少年、兒童癌癥病人的體力活動和生活質(zhì)量。Webb等[25]基于BCW理論構(gòu)建干預(yù)方案,應(yīng)用到癌癥病人和護(hù)士中,以COM-B模型為框架靈活運用九大干預(yù)功能向病人解釋簡短身體活動的優(yōu)勢,鼓勵其進(jìn)行簡短身體活動,激發(fā)其興趣,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后,病人身體活動的頻率及生活質(zhì)量得到明顯提高。那夕明等[26]基于BCW理論構(gòu)建健康教育方案,探討其應(yīng)用于肺癌病人中的效果,結(jié)果顯示出院時、出院3個月后病人的體力活動和生活質(zhì)量較對照組明顯提升,但是該研究理論概念框架的應(yīng)用不夠清晰,需要進(jìn)一步明確干預(yù)措施的保真度,提高臨床應(yīng)用效果。以上研究均證明應(yīng)用BCW理論可以改善癌癥病人生活質(zhì)量。然而,癌癥治療是一個漫長的過程,需要進(jìn)行長期連續(xù)的干預(yù),目前國內(nèi)研究普遍存在干預(yù)時間較短的情況,未來需進(jìn)行長期全面的研究,進(jìn)一步驗證BCW的長期效果。

2.4 對癌癥病人心理健康的影響

有規(guī)律的體力活動可以緩解癌癥治療后個人所經(jīng)歷的許多副作用,并可改善病人的身體、心理、社會功能。然而,許多癌癥幸存者并不夠活躍,無法實現(xiàn)這些健康益處。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,BCW理論在心理方面的應(yīng)用也日益增多[27],其在改善負(fù)性情緒、促進(jìn)健康行為方面有良好的效果。Cantwell等[28]利用BCW理論健康教育模式激勵患有癌癥和脫離癌癥的病人,研究對象參加為期12周的鍛煉課程,并在結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行身體活動,結(jié)果顯示可明顯提高病人的體力活動水平,減少心理問題的發(fā)生次數(shù)。該研究對象主要為乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌幸存者,因此研究結(jié)果不能推廣到更廣泛的癌癥人群中,未來有必要在其他癌癥幸存者以及不同的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境中開展相關(guān)研究。曾德燕等[29]探討B(tài)CW理論對新發(fā)腫瘤病人情緒的影響,干預(yù)后發(fā)現(xiàn)該理論對負(fù)性情緒起到正性干預(yù)作用。顧義娟等[30]研究BCW理論對肝移植照顧者遷移應(yīng)激水平和照顧能力的影響,采用動機(jī)訪談的形式了解照顧者的心理需求,促進(jìn)其角色轉(zhuǎn)變,形成積極照顧病人的動機(jī)。利用教育、培訓(xùn)功能實現(xiàn)照顧能力的形成,利用環(huán)境、建模的形式創(chuàng)造機(jī)會。結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用此模式可減輕照顧者應(yīng)激水平,提高照顧能力。此研究創(chuàng)造性地將動機(jī)性訪談和BCW理論相結(jié)合,未來可繼續(xù)深入研究兩者結(jié)合的方案,但是此研究存在樣本量較小、地域局限等不足,尚需大規(guī)模、多中心地進(jìn)一步研究。

2.5 對癌癥病人自我管理的影響

良好的自我管理能力可以有效促進(jìn)病人康復(fù),改善病人生活質(zhì)量。王艷等[31]利用COM-B模式構(gòu)建干預(yù)方案,培養(yǎng)腸造口術(shù)后病人自我管理能力的動機(jī)、能力和機(jī)會,干預(yù)3個月后,發(fā)現(xiàn)病人自我管理能力得到明顯提高。閻杰等[32]基于COM-B模型構(gòu)建了結(jié)直腸癌腸造口病人自我護(hù)理健康平臺,包括5個模塊,其中健康教育模塊、心理護(hù)理模塊促進(jìn)能力形成,自我管理反饋模塊、專家咨詢模塊促使動機(jī)產(chǎn)生,同伴教育模塊提供機(jī)會,實現(xiàn)病人自我護(hù)理行為改變。干預(yù)周期為3個月,結(jié)果顯示病人自我護(hù)理能力和自我效能得到明顯提升。同類型的研究還有郭靜怡[33]對結(jié)直腸癌永久性腸造口病人的研究。以上研究均存在樣本量較小,且未進(jìn)行追蹤性評價等不足,今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究,增加追蹤性評價和臨床效果可信性。

3 BCW理論在癌癥病人中應(yīng)用的優(yōu)勢和不足

BCW理論是一個基于系統(tǒng),指導(dǎo)設(shè)計干預(yù)方案較為完善的動機(jī)理論。其優(yōu)勢在于提供了一個清晰詳細(xì)的框架指導(dǎo)系統(tǒng)化干預(yù)設(shè)計,為幫助研究者分析癌癥病人行為的發(fā)生機(jī)制提供了系統(tǒng)全面的理論指導(dǎo)和方向指導(dǎo)[34]。該理論重視個體、群體、環(huán)境對行為的影響,指出決定因素間的相互作用和共同效應(yīng)也會影響行為的產(chǎn)生[7],為行為干預(yù)設(shè)計提供詳細(xì)完整的步驟。為癌癥病人提供支持性的環(huán)境可明顯提高干預(yù)措施的效果[35],目前涵蓋環(huán)境對行為影響的相關(guān)理論不多[36],BCW理論詳細(xì)描述了目標(biāo)行為改變個體所需要的內(nèi)部和外在條件,并指導(dǎo)研究者逐步分析癌癥病人行為調(diào)節(jié)所需的心理和物質(zhì)資源,較其他理論更清晰詳細(xì)[37],可重復(fù)性也更強(qiáng)。但其不足之處在于應(yīng)用BCW理論的過程非常耗時,可供選擇的干預(yù)功能和BCTs數(shù)量是巨大的,制定干預(yù)措施是一項復(fù)雜的任務(wù),加重了研究人員的工作量。其次,位于模型外層的政策類別僅在高層設(shè)計的范圍內(nèi)發(fā)揮作用,個體在實施干預(yù)措施時很少能觸及政治層面。

4 小結(jié)與展望

癌癥病人作為特殊疾病群體,具有醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性。BCW理論從病人的動機(jī)出發(fā),分析影響因素,設(shè)計針對性干預(yù)方案,對癌癥病人減輕癌痛和負(fù)性情緒、改善生活質(zhì)量等方面具有重要意義。現(xiàn)已被國外學(xué)者廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域中。國內(nèi)目前在癌癥領(lǐng)域已有初步應(yīng)用,但多側(cè)重于干預(yù)性研究,缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗,且干預(yù)時間短,忽略了院外的長期隨訪,研究也多以醫(yī)院為主體。今后可擴(kuò)大研究范圍和人群,開展非干預(yù)類研究、質(zhì)性研究,進(jìn)行過程評價以及量表編制等,也可與其他理論框架結(jié)合,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,取長補(bǔ)短,充分發(fā)揮優(yōu)勢,提供更全面詳細(xì)的干預(yù)措施,更好地提升癌癥病人的護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,BCW理論具有廣闊的應(yīng)用前景,其應(yīng)用性較強(qiáng),在分析目標(biāo)行為影響因素、促進(jìn)行為改變方面有巨大的潛力,不僅可用于病人干預(yù)方案的構(gòu)建,也可對醫(yī)護(hù)人員在實施干預(yù)過程的需求進(jìn)行評估,完善自身不足,優(yōu)化護(hù)理流程,為護(hù)理人員提供系統(tǒng)完善的理論框架。未來的研究可基于上述觀點,借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗,確定有效的策略,進(jìn)行研究設(shè)計,充分利用理論優(yōu)勢開展更多高質(zhì)量的實證研究。