陳瑩瑩,陳國連,趙翠松,張小芳,葉將霞,王昕云,趙志瑩,姚 靜

在人口老齡化時代背景下,隨著健康中國戰(zhàn)略的實施,人們對全生命周期的醫(yī)療服務(wù)、居家養(yǎng)老和護理服務(wù)需求日益增長,醫(yī)療護理服務(wù)逐漸從醫(yī)院延伸到家庭和社會。為探索新的護理服務(wù)模式,緩解護理供需矛盾,2019年國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳提出《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》[1],我國“網(wǎng)約護士”相繼在各地出現(xiàn)。網(wǎng)約護士是指本醫(yī)療機構(gòu)注冊的具有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱的護士,以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主,為出院病人、高齡、失能或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務(wù)。任何新興事物在其發(fā)展過程中總會遇到各種問題,而對于“網(wǎng)約護士”這一新興提供護理服務(wù)的群體,目前的發(fā)展也面臨著諸多問題。目前我國網(wǎng)約護士的發(fā)展正處于探索階段,為規(guī)范并促進其發(fā)展,提高“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量,本文就網(wǎng)約護士崗位勝任力的現(xiàn)狀和研究進展綜述如下。

1 網(wǎng)約護士的實施背景

1.1 我國人口老齡化、慢性病人數(shù)逐年增加

2019年年底統(tǒng)計結(jié)果顯示,我國60歲以上人口總數(shù)為2.54億,占人口總數(shù)的18.1%,65歲及以上人口為1.76億,占12.6%,人口老齡化程度不斷加深。與此同時,需要護理照顧的失能、失智老年人不斷增多,統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國失能、部分失能老年人口總數(shù)約4 063萬[2],隨著人口老齡化的加劇,慢性病病人不斷增多,我國《老年社會追蹤調(diào)查》顯示,慢性病老年人中有75%患有心臟病、高血壓、高血脂等疾病[3-4]。這些人群對于專業(yè)的醫(yī)療、護理、康復(fù)、服務(wù)有著龐大而剛性的需求。

1.2 我國護理資源缺乏且配置不均衡問題較為突出

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2015年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》,全球平均每萬人口護士數(shù)(包括助產(chǎn)士)為28.6人,而中國每萬人口護士數(shù)(包括助產(chǎn)士)僅為16.6人,與歐洲、美洲等發(fā)達地區(qū)差距較大[5]。此外,我國護理人員配置存在明顯的區(qū)域差異,人員配置不均衡,東部地區(qū)的指標(biāo)高于中部和西部地區(qū)[6]。護理人員總量和人員結(jié)構(gòu)的不合理配置會增加現(xiàn)有人員的工作量和工作壓力,從而在一定程度上影響護理服務(wù)的質(zhì)量和效率。

1.3 網(wǎng)約護士是創(chuàng)新護理服務(wù)模式的探索

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在各行各業(yè)的興起,以云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為支撐,傳統(tǒng)醫(yī)療模式不斷創(chuàng)新[7],很多帶病生存的老年人對上門護理服務(wù)需求激增。然而,此類服務(wù)的供給側(cè)顯然不那么充裕。為緩解供需矛盾,2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃》方案,倡導(dǎo)通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段把科技成果運用到養(yǎng)老事業(yè)中,促進養(yǎng)老服務(wù)更加智能、便捷[8]。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》及2020年頒布的《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[9],正式從國家層面將“互聯(lián)網(wǎng)”和“護理服務(wù)”相結(jié)合,將醫(yī)療資源最大化利用,為老百姓帶來便捷式就醫(yī)體驗,網(wǎng)約護士由此誕生,提供上門護理服務(wù)的護士人數(shù)不斷增加?！熬W(wǎng)約護士”服務(wù)模式便是在“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略和共享經(jīng)濟的大背景下創(chuàng)新護理服務(wù)模式、解決護理供需矛盾的有益探索。

2 國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”發(fā)展現(xiàn)狀

上門護理服務(wù)在國外發(fā)展較早,體制較成熟。在美國,最早的護士上門服務(wù)機構(gòu)建于1983年——紐約探訪護士服務(wù)(Visiting Nurse Service in New York,VNSNY)[10],1999年美國護士協(xié)會(American Nurse Association,ANA)正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護理納入護理實踐標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段,美國已有超過17萬上門護理服務(wù)機構(gòu)[11],大約有760萬用戶使用過上門醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)平臺,病人通過互聯(lián)網(wǎng)平臺就能得到優(yōu)質(zhì)、便捷的護理服務(wù)[12]。在美國,上門服務(wù)護士主要分為注冊護士和健康護工,因此對兩者的要求不同。前者必須通過常規(guī)途徑獲得護理文憑,有相關(guān)的工作經(jīng)驗,接受定期培訓(xùn);后者必須經(jīng)過州衛(wèi)生局培訓(xùn)并獲得執(zhí)照,才能成為家庭醫(yī)護機構(gòu)的上門護工。家庭醫(yī)護機構(gòu)會對上門護士的準(zhǔn)入條件進行嚴(yán)格把關(guān),在提供服務(wù)過程中會采取監(jiān)督措施,監(jiān)督其考勤、工作記錄、病的反饋等,且國家層面通過各種規(guī)定持續(xù)規(guī)范家庭醫(yī)護機構(gòu)和上門護士的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[11]。日本在2000年為應(yīng)對人口老齡化開始實施長期護理保險制度[13],上門護理服務(wù)得到大力發(fā)展。日本醫(yī)院主要通過護理訪問網(wǎng)站預(yù)約上門護理服務(wù)[14]。澳大利亞1992年開始發(fā)展社區(qū)居家護理服務(wù)[15],上門服務(wù)護士以社區(qū)護士為主,社區(qū)護理專業(yè)細(xì)化,其崗位勝任力要求各專業(yè)護士均接受了高中畢業(yè)后3年本科教育,部分護士甚至接受碩士教育[16]。

3 國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理”發(fā)展現(xiàn)狀

2019年國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳提出《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[1],之后我國“網(wǎng)約護士”相繼出現(xiàn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”雖起步晚,但廣泛應(yīng)用于病人出院后的延續(xù)護理服務(wù)。有研究表明,全國共有網(wǎng)約護士類平臺20余個,約一半的平臺可在全國不同地區(qū)使用且平臺提供的服務(wù)內(nèi)容較廣,包括基本的上門護理和就醫(yī)陪護,其中上門護理涉及基礎(chǔ)護理、母嬰護理、養(yǎng)老護理、中醫(yī)護理等;就醫(yī)陪護包括護士陪診和住院護理[17]。此外,網(wǎng)約護理多涉及?？谱o理,如針對乳腺癌化療病人的延續(xù)護理服務(wù)。黃艷芳等[18]利用自主研發(fā)的“延續(xù)護理APP”完成了對乳腺癌病人術(shù)后化療間歇期的隨訪;楊高潔等[19]基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+居家照護”信息平臺,應(yīng)用于老年居家照護實踐;李紅葉等[20]構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺,對產(chǎn)褥期初產(chǎn)婦出院后進行延續(xù)性居家護理服務(wù),收到良好的效果。趙紅等[21]借助醫(yī)療手機應(yīng)用程序和傷口造口護理門診,構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體傷口造口智慧護理服務(wù)模式,為傷口造口病人提供便捷優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。因此,在我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)雖然起步晚,但發(fā)展勢頭足,應(yīng)用在各個?？频难永m(xù)護理服務(wù)中的研究較多,但關(guān)于提供此項護理服務(wù)的護士主體的相關(guān)研究較少。

4 我國網(wǎng)約護士發(fā)展面臨諸多問題

隨著健康中國戰(zhàn)略的實施,“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展以及人們對高質(zhì)量護理服務(wù)需求的增多,“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)應(yīng)運而生,“網(wǎng)約護士”便成為打通專業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、臨床護理服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)護理延伸“最后一公里”的有力擔(dān)當(dāng)者,網(wǎng)約護士服務(wù)因此得到了廣大民眾和專家學(xué)者的廣泛關(guān)注,同時也受到了質(zhì)疑,如網(wǎng)約護士服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險、便捷性、規(guī)范性、護理人員技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度、上門護士的人身安全、信息安全等問題都制約著網(wǎng)約護理的開展[22]。

4.1 網(wǎng)約護士人力不足

我國臨床護理人力資源短缺,護士護理工作強度大[5]。研究表明,網(wǎng)約護理的開展多依賴于三級甲等醫(yī)院的護士[23],且臨床一線護士多為女性,她們多是利用自身下班后的休息時間兼職完成網(wǎng)約護理服務(wù),然而不可忽視的是她們在家庭中的角色至關(guān)重要,下班之后的家庭事務(wù)也占據(jù)了多數(shù)的休息時間,導(dǎo)致她們從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)有心無力[24]。王麗婷等[25]的研究中提到,部分受訪者認(rèn)為網(wǎng)約接單出診增加工作負(fù)荷,使護士上班疲憊。因此,網(wǎng)約護士人力不足的情況在增加護士疲乏感的同時,削弱其工作積極性,不利于良性循環(huán)的形成,也不利于護士為病人提供安全、有益的護理,對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)的發(fā)展極為不利。

4.2 網(wǎng)約護士崗位評價指標(biāo)未統(tǒng)一,護士水平參差不齊

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》指出,建立“以需求為導(dǎo)向,以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度,發(fā)展專科護士隊伍,提高?？谱o理水平[26]?！皪徫粍偃瘟Α敝笓?dān)任該工作任務(wù)所必需的知識、技能、特質(zhì)等各個方面能力的總和[27],護理崗位勝任力不僅是護士最根本、最核心的能力體現(xiàn),更是臨床護理工作質(zhì)量的重要保障[28]。查閱文獻發(fā)現(xiàn),國內(nèi)關(guān)于網(wǎng)約護士崗位勝任力的研究少見,究其原因可能是網(wǎng)約護士的發(fā)展處于起步階段,其崗位勝任力需要在實踐研究中逐步總結(jié)形成。但國內(nèi)仍有少數(shù)學(xué)者對網(wǎng)約護士服務(wù)評價指標(biāo)和核心能力進行了研究,如姜茂敏等[29]用德爾菲專家咨詢法實施了2輪函詢,構(gòu)建了包含“服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)水平、服務(wù)內(nèi)容”4個方面內(nèi)容的網(wǎng)約護士服務(wù)滿意度評價指標(biāo)體系,以指導(dǎo)和規(guī)范網(wǎng)約護士上門提供服務(wù)的全流程。魏曉凡等[30]利用現(xiàn)象學(xué)研究法,歸納分析出網(wǎng)約護士的核心能力主要體現(xiàn)在居家護理實踐能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、法律倫理實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力6個維度。周玉玲[31]雖然利用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了網(wǎng)約護士勝任力評價指標(biāo),但受研究時間限制,尚未進行實證且未推廣應(yīng)用,其適用性有待進一步研究。因此,目前國內(nèi)尚缺乏對網(wǎng)約護士崗位勝任力系統(tǒng)、科學(xué)的評價指標(biāo)和評估工具,每個醫(yī)院對網(wǎng)約護士的準(zhǔn)入有自己的評價及考核標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致網(wǎng)約護士護理服務(wù)水平參差不齊。后續(xù)應(yīng)結(jié)合我國國情,開展對網(wǎng)約護士崗位評價指標(biāo)的構(gòu)建及應(yīng)用研究,以促進網(wǎng)約護士護理服務(wù)的同質(zhì)化。

4.3 網(wǎng)約護士安全問題值得關(guān)注

研究表明,醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有重要影響[32]。何杏芳等[33]對625名護士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)意愿調(diào)查,其中90.3%的護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)的職業(yè)安全及人身安全表示擔(dān)憂。王麗婷等[25]對9名從事網(wǎng)約護理服務(wù)的護士進行了深度的訪談,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護士認(rèn)為在非醫(yī)療場所進行護理操作的重要挑戰(zhàn)主要來自自身安全保障和護理風(fēng)險控制兩方面。由于網(wǎng)約護士的護理地點在非醫(yī)院場所,缺乏了主場優(yōu)勢[34],陌生的家庭環(huán)境會給初次上門的護士造成心理負(fù)擔(dān)。因此,建議醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格審批下單的病人端信息,優(yōu)先考慮為在院有就診記錄的病人開展網(wǎng)約護理服務(wù),同時為上門服務(wù)的護士配備一鍵報警系統(tǒng)或要求2名護士一起上門,以消除護士對自身安全問題的顧慮。此外,網(wǎng)約護士還面臨著護理人群復(fù)雜、護理方式的特殊性,護士在居家護理期間面對一些復(fù)雜的問題時往往力不從心,缺乏組織、團隊支持,并且當(dāng)遇到突發(fā)狀況時,由于護士沒有處方權(quán),一定程度上對護理服務(wù)內(nèi)容的決策有所限制,存在執(zhí)業(yè)安全問題[35]。研究表明,護士在網(wǎng)約護理期間遇到緊急情況,迅速獲得來自團隊的支持,開通綠色通道,申請遠(yuǎn)程多學(xué)科團隊合作,可以避免不良結(jié)果,有利于給網(wǎng)約護士創(chuàng)造良好安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境[36-37]。網(wǎng)約護士的安全問題非一方之力能解決,需要社會、政府完善網(wǎng)約護理管理和監(jiān)督體系,發(fā)展和健全網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)法規(guī),方能為網(wǎng)約護士的安全、網(wǎng)約護理服務(wù)的發(fā)展保駕護航。

5 小結(jié)

在人口老齡化和“互聯(lián)網(wǎng)+”快速發(fā)展的時代背景下,“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)是解決護理供需矛盾的有益探索。相對國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”成熟的運營體制,我國的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”仍處于探索階段,雖起步晚,但勢頭足,應(yīng)用廣泛;同時不可忽略的是網(wǎng)約護士人力不足、崗位評價指標(biāo)未統(tǒng)一、服務(wù)水平參差不齊、安全問題等都是制約其發(fā)展的重要問題,需要個人、社會、政府共同努力,形成良好的合作機制,完善相關(guān)配套政策,切實保障各方權(quán)益,方能促進“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)向好發(fā)展。