楊翼霞，吳育紅，崔月景，胡 蕾，顧宇岑，姚萍萍

杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 311121

目前，我國正面臨著日益嚴(yán)重的超重/肥胖問題。截至2020 年，我國18 歲及以上居民超重率和肥胖率分別達(dá)34.3%和16.4%[1]。改變生活方式是體重管理的基石，且在個(gè)體層面實(shí)施全生活方式管理已被證明是超重/肥胖病人促進(jìn)和維持減肥的有效方式[2-3]。全生活方式管理指針對超重/肥胖病人，同時(shí)實(shí)施包含飲食管理、體力活動(dòng)和行為干預(yù)3 個(gè)要素的多種生活方式干預(yù)策略。飲食管理即減少總卡路里攝入，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)；體力活動(dòng)區(qū)別于體育鍛煉，包括任何增加能量消耗的身體運(yùn)動(dòng)，如步行、爬樓梯、園藝等日常生活活動(dòng)；行為干預(yù)側(cè)重于提高對問題行為誘因的認(rèn)識，確定對體重問題的感覺和信念，并為改變設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，包括壓力管理、自我監(jiān)控、目標(biāo)設(shè)定等多種策略。目前，基于全生活方式管理的體重干預(yù)、自我管理方案已取得較大進(jìn)展，而療效指標(biāo)的選擇、測量和比較是評價(jià)各種干預(yù)措施臨床療效的關(guān)鍵?，F(xiàn)有研究多采用人體測量、記錄生活行為等方法來衡量個(gè)體的體重管理水平[4]，缺乏敏銳且全面體重管理水平的可視化工具。因此，本研究旨在構(gòu)建超重/肥胖病人自我管理行為問卷，為超重肥胖病人體重管理臨床療效評價(jià)和自我監(jiān)測提供有效工具。

1 研究方法

1.1 問卷初稿編制

1.1.1 建立條目池

采用文獻(xiàn)回顧法，在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索“超重、肥胖、體重管理”“overweight、obesity、weight management”等相關(guān)關(guān)鍵詞。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)[5-6]與《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》[7]、《Obesity in adults:a clinical practice guideline》[8]，共提取了68 個(gè)條目。便利抽取杭州市某綜合性高校的20 例正在減肥或有減肥計(jì)劃的超重/肥胖病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，了解超重/肥胖病人的體重管理真實(shí)體驗(yàn)，從訪談內(nèi)容中提取超重/肥胖病人進(jìn)行體重管理可能采取的策略，對問卷?xiàng)l目池進(jìn)行補(bǔ)充，共得到包含79 個(gè)條目的條目池。經(jīng)過頭腦風(fēng)暴和小組討論，對條目池條目進(jìn)行分析整理、刪減、合并與修改，提取問卷?xiàng)l目信息，初步擬定了包括飲食管理、體力活動(dòng)和行為干預(yù)3 個(gè)維度，共36 個(gè)條目的問卷初稿。問卷采用Likert 5 級計(jì)分法，“很少”“偶爾”“一般”“經(jīng)?！薄翱偸恰庇?jì)1、2、3、4、5 分，總分越高，表示使用體重管理行為越頻繁，體重自我管理水平越高。

1.1.2 德爾菲專家函詢法

采用德爾菲專家函詢法修改問卷以確保問卷研制的質(zhì)量，進(jìn)行2 輪專家函詢，請專家對問卷結(jié)構(gòu)、條目表述等各方面進(jìn)行審閱。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有中級及以上職稱；2）本科及以上學(xué)歷；3）相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；4）對本研究具有較高的積極性，能持續(xù)參加本課題的專家咨詢。研究小組綜合考慮專家的權(quán)威性、代表性及可靠性，共邀請15 名來自臨床營養(yǎng)、營養(yǎng)教育、內(nèi)分泌領(lǐng)域、護(hù)理管理、護(hù)理教育的專家，專家年齡37～50 歲，10 名專家具有博士學(xué)位，4 名具有碩士學(xué)位，其中67%的專家具有副高級及以上職稱，87%的專家具有15 年以上工作經(jīng)驗(yàn)。2 輪專家函詢均發(fā)出15 份問卷，回收15 份有效問卷，有效回收率均為100%，說明專家積極性高。綜合專家意見，以同時(shí)滿足條目重要性評分均值≥4 分、變異系數(shù)≤0.3 作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)課題組評議、修改、調(diào)整、刪除相應(yīng)條目，共刪除5 個(gè)條目，新增4 個(gè)條目，修改8 個(gè)條目，合并4 個(gè)條目，得到包括31 個(gè)條目的超重/肥胖病人自我管理行為預(yù)試驗(yàn)問卷。

1.2 預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查

預(yù)調(diào)查選取2022 年1 月于杭州市綠城心血管?？漆t(yī)院營養(yǎng)門診招募的50 例超重/肥胖病人進(jìn)行問卷項(xiàng)目分析。正式調(diào)查于2022 年1 月—6 月進(jìn)行，一部分樣本采用方便抽樣法選擇在杭州市綠城心血管?？漆t(yī)院營養(yǎng)門診就診的超重/肥胖病人，另一部分樣本采用偶遇抽樣和滾雪球抽樣等非概率抽樣的方法，通過微信好友、微信群、微信朋友圈、微博、豆瓣、貼吧等途徑招募。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2的成年人；2）意識清楚、語言溝通無障礙者；3）知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往或目前患有精神障礙、認(rèn)知障礙等影響認(rèn)知的疾病者；2）患有胃腸道疾病、糖尿病、高血壓等需要控制飲食者；3）服用糖皮質(zhì)激素等激素類藥物者。根據(jù)樣本量是問卷?xiàng)l目數(shù)5～10 倍的原則[9]，并且考慮問卷質(zhì)量和回收率（假設(shè)10%的無效問卷率），正式調(diào)查需要樣本量151～319 例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 和AMOS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。對50 例預(yù)調(diào)查對象的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析，使用項(xiàng)目分析后保留的條目對超重肥胖病人進(jìn)行正式調(diào)查，使用調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析，以檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)專家對問卷?xiàng)l目的重要性評分，計(jì)算各條目內(nèi)容效度指數(shù)和問卷內(nèi)容效度指數(shù)。應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)評價(jià)問卷內(nèi)部一致性信度、分半信度；選取50 例超重肥胖病人在2 周后進(jìn)行復(fù)測，對2 次測量結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行重測信度分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共發(fā)放問卷261 份，回收有效問卷239 份，有效回收率為91.57%。調(diào)查對象年齡為18～60（29.07±10.82）歲；男105 例（43.9%），女134 例（56.1%）；BMI為24.16～34.29（26.69±2.27）kg/m2；婚姻狀況：已婚56 例（23.4%），未婚同居32 例（13.4%），未婚獨(dú)居151例(63.2%)；文化程度：高中及以下51 例（21.3%），?？?7 例（7.1%），本科及以上171 例（71.5%）。

2.2 專家函詢修訂結(jié)果

本研究綜合專家函詢意見，刪除5 個(gè)條目，如“進(jìn)食代餐（例如能量棒、奶昔等）和膳食補(bǔ)充劑”“繪制體重變化圖”等；修改8 個(gè)條目，如將“減少食物的分量”修改為“減少每次進(jìn)食量”，將“外出就餐”修改為“盡可能自己準(zhǔn)備食物”，將“用步行替代開車和/或乘車”修改為“短距離出行時(shí)盡可能用步行或騎行替代開車和/或乘車”等；新增4 個(gè)條目，即“將家務(wù)勞動(dòng)、逛街等作為鍛煉形式”“通過打卡等行為記錄、監(jiān)測目標(biāo)達(dá)成度”“用他人成功的體重管理經(jīng)歷激勵(lì)自己”“尋找一起鍛煉的伙伴”；合并4 個(gè)條目，如將“在家里或辦公室放置一些體育器械（例如小啞鈴），以便隨時(shí)鍛煉”與“把運(yùn)動(dòng)裝備放在能看到的地方以提醒我運(yùn)動(dòng)”合并為“把運(yùn)動(dòng)裝備、體育器械放在能看到的地方以提醒我運(yùn)動(dòng)”，將“簡單記錄吃的食物的種類和/或數(shù)量”與“應(yīng)用手機(jī)軟件（例如薄荷）等記錄吃的食物熱量、脂肪含量”合并為“記錄吃的食物種類、數(shù)量、熱量、脂肪含量”等。

2 輪函詢的專家權(quán)威程度（Cr）分別為0.91，0.92。第1 輪函詢條目肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.238，第2 輪函詢條目肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.263,2 輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 項(xiàng)目分析

本研究使用題總相關(guān)、信度變化和決斷值的方式篩選條目。剔除標(biāo)準(zhǔn)為相關(guān)系數(shù)小于0.3、刪除題項(xiàng)后信度上升以及高低組之間的決斷值低于3。條目9（“吃夜宵”）的差異未達(dá)到顯著水平，高低組之間的決斷值為1.639（P＞0.05），刪除該題后Cronbach's α 系數(shù)從0.892 上升至0.910，條目20（“將家務(wù)勞動(dòng)、逛街等作為鍛煉形式”）刪除后Cronbach's α 系數(shù)從0.894 上升至0.898，綜合考慮將條目9，20 剔除，最終保留29 個(gè)條目。飲食管理維度總信度為0.892，體力活動(dòng)維度總信度為0.894，行為干預(yù)維度總信度為0.934。具體項(xiàng)目分析結(jié)果見表1。

表1 超重/肥胖病人自我管理行為預(yù)調(diào)查問卷項(xiàng)目分析結(jié)果

2.4 結(jié)構(gòu)效度

2.4.1 探索性因子分析

采用主成分方差極大正交旋轉(zhuǎn)法對剩余的29 個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果表明，KMO 值為0.955，Bartlett's 球形檢驗(yàn)，χ2=5 585.936，P＜0.001，表明數(shù)據(jù)適合做探索性因子分析。按照項(xiàng)目歸屬恰當(dāng)、因子負(fù)荷＞0.45 和不存在交叉負(fù)荷等原則共刪除7 個(gè)條目（條目8，12，26～29，31），最終抽取3 個(gè)特征值＞1的因子，共22 個(gè)條目，可以解釋方差總變異的67.977%。詳見表2。

表2 超重/肥胖病人自我管理行為問卷探索性因子分析結(jié)果（因子載荷，n=239）

2.4.2 驗(yàn)證性因子分析

首先，采用驗(yàn)證性因子分析驗(yàn)證問卷結(jié)構(gòu)的擬合程度，結(jié)果顯示三因素模型擬合良好，各項(xiàng)指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，χ2/ν為2.149，擬合度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）為0.857，調(diào)整后擬合度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）為0.824，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）)為0.941，Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）為0.934，近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.069，各條目在所屬因子上的載荷為0.63～0.91。詳見圖1。

圖1 超重/肥胖病人自我管理行為問卷驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)模型圖

其次，對問卷的各條目與其所屬維度及其他維度之間進(jìn)行相關(guān)分析，以檢驗(yàn)各因素是否具有區(qū)分價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正式問卷各條目與其所屬維度間的相關(guān)系數(shù)均高于與其他維度間的相關(guān)系數(shù)。問卷各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.877～0.906，且P＜0.05，表明各維度與問卷的整體概念方向一致。問卷各維度之間的相關(guān)系數(shù)為中低程度相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)小于各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)，同樣說明該問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。詳見表3。

表3 超重肥胖病人自我管理行為問卷各維度的相關(guān)性（r 值）

2.4.3 內(nèi)容效度

在內(nèi)容效度方面，從參與專家函詢的15 位專家中邀請了5 位對超重/肥胖病人自我管理行為問卷正式版的條目與其所屬維度進(jìn)行相關(guān)性判定。各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均為0.8～1.0，飲食管理、體力活動(dòng)、行為干預(yù)的內(nèi)容效度分別為0.95，0.97，0.97，總體問卷內(nèi)容效度為0.82。

通過內(nèi)部一致性信度和重測信度兩個(gè)指標(biāo)來考察正式問卷的信度。問卷總量表及各維度的內(nèi)部一致性信度為0.914～0.958，分半信度為0.889～0.929，重測信度為0.926～0.987。表明該問卷信度良好。詳見表4。

表4 超重/肥胖病人自我管理行為問卷信度指標(biāo)

3 討論

3.1 超重/肥胖病人自我管理行為問卷具有較好的信效度

本研究以國內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識[10-11]提出的全生活方式管理為理論框架，通過文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)式訪談了解全生活方式管理3 個(gè)方面的內(nèi)涵，編制超重肥胖病人自我管理行為問卷。在問卷?xiàng)l目的修訂、篩選過程中，本研究邀請15 名具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論水平的專家進(jìn)行2 輪函詢，保證問卷的科學(xué)性。經(jīng)過項(xiàng)目分析和探索性因子分析篩選出22 個(gè)條目，分屬于飲食管理、體力活動(dòng)和行為干預(yù)3 個(gè)維度。通過多種方法考察超重/肥胖病人自我管理行為問卷的信效度，結(jié)果顯示，總問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)達(dá)0.958，各維度內(nèi)部一致性系數(shù)在0.914 以上，總問卷的重測信度達(dá)0.982。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，該模型的各項(xiàng)指標(biāo)均符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，超重/肥胖病人自我管理行為問卷具有穩(wěn)定的因子結(jié)構(gòu)、可靠的內(nèi)部一致性和較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 編制超重/肥胖病人自我管理行為問卷的意義

評估、監(jiān)測體重管理水平不僅有助于醫(yī)務(wù)人員基于問卷具體條目的評估結(jié)果為病人提供針對性干預(yù)，還有助于提高超重/肥胖病人的體重管理參與度[12]。目前，大多研究使用人體測量指標(biāo)來評價(jià)超重/肥胖病人體重管理水平，但人體測量指標(biāo)在短期內(nèi)難以敏銳地反映體重管理成效，容易損害超重/肥胖病人的體重管理積極性。因此，學(xué)者們嘗試組合使用問卷、量表來反映超重/肥胖病人的體重管理水平，如用食物頻率問卷[13]、24 h 膳食回顧法[14]、飲食行為評價(jià)量表[15]等來評價(jià)飲食管理行為；通過國際體力活動(dòng)問卷[16]來評估1周內(nèi)日常工作、日常交通、日常生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉與休閑娛樂等部分的體力活動(dòng)情況。但是體重管理包含多個(gè)方面，且隨著近年來全生活方式管理的興起，亟須可以進(jìn)行全方位系統(tǒng)化評估的測評工具。本研究問卷?xiàng)l目的結(jié)構(gòu)劃分符合國內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識提出的全生活方式管理，設(shè)立飲食管理、體力活動(dòng)和行為干預(yù)3個(gè)維度。醫(yī)護(hù)人員可以借助該問卷來確定超重/肥胖病人哪些方面存在困難，根據(jù)個(gè)人需求定制干預(yù)方案，提供有效指導(dǎo)。采用該問卷對超重/肥胖病人進(jìn)行自我監(jiān)測，明確現(xiàn)存行為的問題，增加對體重管理的信念。